En la imagen del derrame pericárdico (ver las imágenes de abajo), la ecocardiografía y las modalidades tomográficas (RM, TC, EBT) son bastante sensibles y pueden identificar la presencia de líquido pericárdico incluso en la cantidad normal de 15-35 mL. El líquido pericárdico se considera normal en ausencia de enfermedad pericárdica si aparece como un espacio homogéneo o sin eco entre el pericardio visceral y el pericardio parietal que sólo se ve durante la sístole cuando el corazón se contrae hacia dentro, con menos de 1 mm de separación de las capas pericárdicas durante la diástole. La grasa entre las capas visceral y parietal puede producir un eco falso positivo, pero es distintiva por RM y TC.
El derrame pericárdico puede ocurrir después de una serie de condiciones diferentes, principalmente relacionadas con la inflamación y la cirugía cardíaca.
La ecocardiografía sigue siendo la modalidad de imagen de elección por su disponibilidad y porque puede utilizarse a pie de cama. Las vistas estándar junto con el análisis bidimensional, el modo M y el Doppler son importantes en el análisis rutinario del derrame pericárdico.
Derrame, pericárdico. Derrame pericárdico como se ve en la ecocardiografía bidimensional (2D). 
Derrame, pericárdico. Derrame pericárdico como se ve en la ecocardiografía en modo M. 
Derrame, pericárdico. ECG que muestra complejos QRS de bajo voltaje, taquicardia, elevación del PR y cambios en el ST en un paciente con derrame pericárdico. 
. La TC de tórax con contraste demuestra un derrame pericárdico. El derrame está localizado en el lado derecho. Una ventaja de la TC sobre la ecocardiografía es la demostración de la localización. (Cortesía de Eugene Lin, MD Seattle, WA) Los derrames sintomáticos suelen detectarse por primera vez mediante una radiografía realizada por otros motivos. Se requiere un mínimo de unos 250 mL de acumulación de líquido para su detección mediante una radiografía que aumente la silueta cardíaca. El aumento de líquido pericárdico puede ser hidropericardio (transudado), derrame pericárdico verdadero (exudado), pipericardio (si es purulento), hemopericardio (en presencia de sangre), o mezclas de los anteriores.
El pericardio normal se identifica frecuentemente en una radiografía lateral de tórax como una opacidad delgada y lineal entre la grasa mediastínica subxifoidea anterior y la grasa subepicárdica. En la vista posteroanterior (PA), el pericardio puede verse a lo largo del borde izquierdo del corazón.
El derrame pericárdico se caracteriza por la acumulación de un exceso de líquido en el espacio pericárdico que rodea al corazón. En la mayoría de los casos, el líquido es exudativo y resulta de una lesión o inflamación pericárdica. Los derrames serosos se observan principalmente en pacientes con cánceres tuberculosos, pero también pueden encontrarse en enfermedades urémicas y víricas o tras una irradiación mediastínica.
El hemopericardio se observa con mayor frecuencia en los traumatismos, la rotura del miocardio tras un infarto de miocardio, la rotura de la arteria coronaria miocárdica o epicárdica, la manipulación de catéteres, la disección aórtica con rotura en el espacio pericárdico o la hemorragia espontánea en presencia de un tratamiento anticoagulante. El quilopericardio es una afección rara que resulta de una fuga o lesión del conducto torácico.
La presencia de un derrame pericárdico generalmente indica una enfermedad pericárdica subyacente; sin embargo, la importancia clínica del derrame pericárdico se asocia principalmente con su impacto hemodinámico. Esta última depende de la velocidad de acumulación de líquido en el espacio pericárdico, la velocidad de aumento de la presión intrapericárdica y el desarrollo resultante del taponamiento pericárdico. Un derrame que se acumula rápidamente, como el asociado al hemopericardio debido a un traumatismo, puede dar lugar a un taponamiento con la acumulación de tan sólo 100-200 mL de líquido, mientras que una acumulación más gradual de líquido puede permitir el estiramiento compensatorio del pericardio y no mostrar un taponamiento, a pesar de la acumulación de líquido incluso superior a 1500 mL.
La pericardiocentesis es necesaria en pacientes con compromiso hemodinámico, taponamiento, hemopericardio o pipericardio. Sin embargo, en ausencia de estos factores, el drenaje rara vez está indicado. A veces se pueden drenar derrames grandes para aliviar los síntomas debidos a la compresión del pulmón circundante y otras estructuras. El drenaje pericárdico puede ser necesario ocasionalmente para realizar un diagnóstico basado en el examen del líquido pericárdico o en muestras de biopsia pericárdica.
Ecocardiografía
La ecocardiografía es la técnica de imagen más utilizada para la detección del derrame y/o engrosamiento pericárdico. Una de las principales ventajas de la ecocardiografía es su portabilidad a la cabecera del enfermo para examinar a los pacientes en estado crítico. La técnica no es invasiva y es bastante sensible en la obtención de imágenes de estructuras llenas de líquido.
El análisis ecocardiográfico mediante evaluación bidimensional, modo M y Doppler puede evaluar lo siguiente :
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Cantidad y calidad del líquido pericárdico
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Colapso de las cámaras cardíacas
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Variación respiratoria de los diámetros
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Colapso de la vena cava inferior
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Patrones de flujo en las válvulas auriculoventriculares
Cuando el volumen de líquido pericárdico es pequeño, puede aparecer como un espacio anterior hipoecoico o sin eco detrás del ventrículo izquierdo (VI), que también podría representar una almohadilla de grasa o un espacio posterior o circunferencial hipoecoico o sin eco (este último es más probable que sea un derrame).
Cuando el derrame pericárdico es grande, la zona hipoecoica pericárdica puede expandirse hasta rodear el ápice del ventrículo derecho (VD). En raras ocasiones, la ecocardiografía puede ser incapaz de identificar el líquido pericárdico, especialmente en presencia de constricción, tumor o hemorragia.
La ecocardiografía también es útil para evaluar el impacto hemodinámico del derrame: la inversión de la aurícula derecha, la inversión del ventrículo derecho, el movimiento septal y la variación respiratoria del flujo transvalvular Doppler (>50% derecha, >25% izquierda) indican compromiso.
Si los hallazgos ecocardiográficos no son concluyentes, la TC o la RM pueden ser útiles para detectar engrosamiento pericárdico, derrame difuso o localizado, calcificación, enfermedad mediastínica y pulmonar adyacente y neoplasia.
Electrocardiografía
La electrocardiografía (ECG) tiene poco o ningún valor diagnóstico. A veces, los derrames pericárdicos grandes pueden mostrar una alternancia eléctrica del voltaje del QRRS o «alternancia de pulsos» que refleja un balanceo libre del corazón dentro del líquido pericárdico con un eje eléctrico cambiante. La reducción del voltaje del ECG es inespecífica. Sin embargo, los derrames masivos, como los que se observan en el mixedema grave, producen un verdadero voltaje «bajo» que puede ser paralelo al que se observa con una anomalía miocárdica o hemodinámica grave. El ECG puede mostrar depresiones difusas del PR (a menudo vistas como elevaciones del ST-T), que indican inflamación pericárdica o miocárdica, inversiones difusas de la onda T y bajo voltaje y sugieren derrame; estos últimos hallazgos no son fiables.
RM y TC
La extensión del pericardio normal y anormal se aprecia mejor con la TC y la RM en la mayoría de los pacientes debido a su mejor resolución. Tanto con la TC como con la RM, las porciones anterior, lateral y posterior del pericardio están claramente separadas de la grasa mediastínica. Además, también pueden identificarse áreas discontinuas de engrosamiento pericárdico y derrames loculados. Aunque los recesos pericárdicos están claramente definidos por la RM y la TC, en ocasiones pueden simular una disección aórtica o una linfadenopatía mediastínica.
Las franjas de RM pueden identificar la adhesión pericárdica al miocardio subyacente, y las vistas dinámicas del llenado del VI pueden identificar la constricción o la enfermedad restrictiva. Los mapas de deformación por RM pueden ayudar a confirmar la enfermedad restrictiva. La sensibilidad química de la RM, por excitación espacio-espectral y/o por cruce de inversión, puede distinguir la grasa de otros materiales en el espacio pericárdico.
A medida que se acumula líquido pericárdico, la silueta cardíaca comienza a agrandarse y aparece con forma de frasco, triangular o globular. Las hendiduras y prominencias habituales que se observan normalmente a lo largo de los bordes izquierdo y derecho del corazón comienzan a disminuir, de modo que la forma de la silueta cardíaca se vuelve globular y sin rasgos.