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El Dr. Goldberg hace un punto importante de que no toda la labilidad del estado de ánimo indica trastorno bipolar (BD) en «Ultra-rapid cycling bipolar disorder: A critical look» (Current Psychiatry, diciembre de 2011, p. 42-52).
Sin embargo, hubo 1 omisión diagnóstica significativa. Los pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en adultos pueden presentarse con un examen del estado mental sin complicaciones, pero pueden dar una historia de episodios abruptos de descontrol, a menudo en situaciones interpersonales. A diferencia de los niños que manifiestan TDAH, donde la comorbilidad con el TB es sustancial, los adultos pueden mostrar principalmente impulsividad en lugar de hiperactividad o falta de atención. Al ignorar esta consideración diagnóstica, se han descartado importantes opciones farmacoterapéuticas, aunque la terapia cognitivo-conductual y la terapia dialéctica conductual para los pacientes «límite» son siempre relevantes. Independientemente de los términos diagnósticos y del destino del DSM-5, nuestro enfoque terapéutico sirve para reforzar la actividad inhibidora de la corteza prefrontal y bloquear la reactividad del sistema límbico.
Robert Barris, MD
Psiquiatra Adjunto
Centro Médico de la Universidad de Nassau
East Meadow, NY
Dr. Goldberg responde
Los doctores Bunt y Barris plantean la interesante observación clínica y teórica de que en los pacientes cuyo trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en la infancia persiste en la edad adulta, la inestabilidad afectiva puede ser una característica destacada. En consecuencia, aconsejan que las quejas de frecuentes cambios de humor en un día deberían alertar a los clínicos para que consideren el TDAH en su diagnóstico diferencial.
Importantemente, la desregulación emocional no es un criterio establecido para el TDAH, aunque los investigadores han comenzado a estudiar el procesamiento emocional alterado en adultos con TDAH.1 Debido a que la investigación observacional que examina la desregulación emocional en el TDAH en adultos es preliminar, no puedo estar de acuerdo con la afirmación del Dr. Bunt de que «una omisión de este tipo hace un mal servicio al campo».
Por el contrario, parecería prematuro aconsejar a los profesionales que busquen la inestabilidad del estado de ánimo como una bandera roja para el TDAH en adultos. De hecho, dadas las tasas no triviales de trastornos del estado de ánimo comórbidos con el TDAH citadas por el Dr. Bunt, es plausible que la inestabilidad del estado de ánimo que coexiste con el TDAH simplemente sea el epifenómeno de una comorbilidad psiquiátrica, como el trastorno límite de la personalidad2 , un trastorno de la conducta perturbadora3 o el abuso de sustancias3
Además, los estudios de endofenotipo sugieren que la labilidad emocional y el TDAH no se correlacionan en las familias3. Se necesita más investigación para determinar si las fluctuaciones del estado de ánimo de un momento a otro son una característica intrínseca del TDAH que no se explica mejor por otra condición acompañante.
El Dr. Bunt parece haber malinterpretado mi uso del término «validación» con respecto al ciclismo ultrarrápido (CR) como si me hubiera referido a la validación del CR como un diagnóstico -lo que nunca sugerí- en lugar de como un modificador o especificador del curso putativo en un paciente con trastorno bipolar diagnosticado de otra manera -como fue el caso cuando los investigadores validaron empíricamente el ciclismo rápido (CR) como un especificador del curso bipolar, lo que llevó a su inclusión en el DSM-IV.4 Que yo sepa, no hay ningún movimiento para considerar el CRU como especificador del curso bipolar en el DSM-5, lo que sería una empresa difícil en ausencia de ensayos de campo como los realizados para el CR bipolar.
Los doctores Barris, Bunt y yo parecemos estar de acuerdo en que los cambios de humor que se producen a diario o con mayor frecuencia constituyen un fenómeno no patognomónico para el que es necesaria una «evaluación cuidadosa» para discernir la condición psicopatológica más amplia y el contexto en el que surge.
Joseph F. Goldberg, MD
Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría
Escuela de Medicina de Mt. Sinai
Nueva York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, et al. Correlatos neurobiológicos y psicofisiológicos de la desregulación emocional en pacientes con TDAH. Atten Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Borderline typical symptoms in adult patients with attention deficit/hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry. 1994;151(4):506-515.