Abstract
Informamos de un varón de 44 años, al que se le diagnosticó hipogonadismo hipogonadotrópico tras quejarse de disfunción eréctil, depresión y fatiga. Se le inició una terapia de reemplazo de testosterona. Se quejaba persistentemente de fatiga a pesar de haber aumentado la dosis de testosterona durante dos años y de tener niveles terapéuticos de testosterona. Se descubrió que tenía una mutación homocigota del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) C677T. Tras el tratamiento con folato y B12, sus síntomas se resolvieron por completo. La MTHFR es una enzima clave en la vía del folato, y desempeña un papel esencial en el metabolismo de la homocisteína. Los individuos homocigotos C677T tienen una actividad disminuida de la enzima MTHFR con un aumento de los niveles de homocisteína, lo que se asocia a un mayor riesgo de trombosis. Se ha informado de una asociación entre la variante C677T y la infertilidad masculina. Los pacientes identificados con hiperhomocisteinemia deben ser tratados con suplementos de vitaminas del complejo B. Nuestro caso pone de relieve otras posibles etiologías de la fatiga y la disfunción eréctil en un varón con hipogonadismo en tratamiento con testosterona. Además, muestra la posible asociación entre la mutación del gen MTHFR y el hipogonadismo masculino.
1. Introducción
La MTHFR es una enzima clave en la vía del folato, y desempeña un papel esencial en el metabolismo de la homocisteína. Los individuos homocigotos C677T tienen una actividad disminuida de la enzima MTHFR con niveles potencialmente aumentados de homocisteína que se asocian con un mayor riesgo de trombosis venosa, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria y pérdida recurrente del embarazo en las mujeres. También se ha informado de la asociación entre la variante C677T y la infertilidad masculina.
2. Informe de un caso
Informamos de un caso de un varón de 44 años de edad, que era un jugador de fútbol semiprofesional en los últimos años de la adolescencia, con un historial de múltiples conmociones cerebrales entre los 15 y los 25 años.
Se le diagnosticó hipogonadismo hipogonadotrópico en 2013, cuando se quejó de disfunción eréctil, depresión, fatiga generalizada. Se inició una terapia de reemplazo de testosterona. Se quejó persistentemente de fatiga a pesar de aumentar la dosis de testosterona durante dos años y tener niveles terapéuticos de testosterona en los laboratorios mientras estaba en terapia.
En ese momento, se sometió a pruebas genéticas, según la petición personal del paciente, que mostró una mutación homocigótica del gen MTHFR C677T.
Otros laboratorios relevantes incluyeron folato: 3,1 ng/mL (rango normal: 4,2-19,9) y B12: 333 pg/mL (rango normal: 210-934).
Su hemoglobina estaba en niveles normales, pero curiosamente no aumentó como se esperaba con el uso de testosterona.
El paciente fue tratado con suplementos de folato y B12, lo que hizo que sus síntomas se resolvieran completamente (Tabla 1).
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3. Discusión
La MTHFR es una enzima clave en la vía del folato, y desempeña un papel esencial en el metabolismo de la homocisteína, como se muestra en la Figura 1.
Los individuos homocigotos C677T tienen una actividad disminuida de la enzima MTHFR, por lo que tienen un mayor riesgo de hiperhomocisteinemia cuando son deficientes en folato, vitamina B12 o piridoxina . Los niveles elevados de homocisteína se asocian a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, derrames cerebrales, enfermedades coronarias y pérdidas recurrentes de embarazo. La causa exacta de la aceleración de la enfermedad vascular no está clara, pero se han sugerido varios mecanismos, como el daño a las células endoteliales, la peroxidación de lípidos, la proliferación de células musculares lisas, la regulación a la baja de los factores antitrombóticos y la regulación al alza de los factores protrombóticos.
El hipogonadismo masculino, definido como la disminución de la producción de testosterona y/o el deterioro de la capacidad para producir espermatozoides funcionales, se solapa con la infertilidad masculina. La asociación entre la variante C677T y la infertilidad masculina ha sido reportada en la literatura.
Aunque algunos estudios no encontraron una asociación entre el polimorfismo C677T y la infertilidad masculina , Bezold et al. reportaron que la prevalencia de la mutación homocigota C677T fue del 18,8% en los hombres infértiles en comparación con el 9,5% en los hombres fértiles normales. Por lo tanto, se concluyó que los productos de la MTHFR pueden desempeñar un papel en la patogénesis de la infertilidad masculina
Mfady et al. mostraron que en los jordanos, el polimorfismo MTHFR C677T se asoció con la infertilidad masculina, mientras que el MTHFR A1298C no. Park et al. informaron de resultados similares en la población surcoreana.
Gong et al. realizaron un metaanálisis sobre 26 estudios en los que participaron 5.575 casos y 5.447 controles. El polimorfismo MTHFR C677T se asoció significativamente con la infertilidad masculina en los asiáticos, así como en los caucásicos.
Otros estudios, por su parte, concluyeron que existe una asociación entre la variante C677T y la infertilidad masculina en poblaciones indias, africanas y del sudeste asiático. Los datos procedentes de Europa sobre esta asociación son contradictorios. La falta de una asociación similar en las poblaciones occidentales podría deberse al enriquecimiento dietético general con folatos.
Lombardo et al. estudiaron el papel de la mutación MTHFR C677T con la consiguiente hiperhomocisteinemia en la disfunción eréctil. Llegó a la conclusión de que la hiperhomocisteinemia en pacientes homocigotos C677T puede interferir con los mecanismos de erección y, por lo tanto, causar disfunción eréctil.
Los pacientes identificados con hiperhomocisteinemia deben ser tratados con suplementos de vitaminas del complejo B. El inicio de la terapia con ácido fólico, vitaminas B12 y B6 tiende a normalizar la homocisteína en 1-2 meses. No está claro si la normalización de la homocisteína mejoraría la infertilidad masculina o no.
4. Conclusión
Nuestro caso enfatiza otras etiologías importantes para la fatiga y la disfunción eréctil en un varón con hipogonadismo en terapia con testosterona, así como muestra la posible asociación entre la mutación del gen MTHFR y el hipogonadismo masculino.
Divulgación
Este resumen fue presentado como póster en la Reunión AACE 2019 en Los Ángeles.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.