La fragilidad es un estado de salud distintivo relacionado con el proceso de envejecimiento en el que múltiples sistemas corporales pierden gradualmente sus reservas incorporadas. Alrededor del 10 por ciento de las personas mayores de 65 años tienen fragilidad, llegando a ser entre un cuarto y la mitad de los mayores de 85 años.
Distinguir entre fragilidad y discapacidad
Es importante entender la diferencia entre fragilidad, condiciones de larga duración y discapacidad. Muchas personas con múltiples enfermedades de larga duración (la llamada multimorbilidad) también tienen fragilidad, que puede quedar enmascarada cuando se centra en otras enfermedades de larga duración. Del mismo modo, algunas personas cuya única condición de larga duración es la fragilidad, pueden ser poco consumidores de recursos sanitarios y no son conocidos por su médico de cabecera (hasta que están en cama, inmóviles o deliran como resultado de una enfermedad aparentemente menor). Puede haber un solapamiento entre los enfoques de gestión de las personas con multimorbilidad y aquellas con fragilidad, pero estas condiciones no son idénticas y esta guía se centra principalmente en la fragilidad. Del mismo modo, hay un solapamiento entre la fragilidad y la discapacidad física – muchas personas con fragilidad también tienen discapacidad, pero muchas personas con una discapacidad de larga duración no tienen fragilidad. La fragilidad puede ser la causa de la discapacidad en algunos pacientes y la consecuencia en otros.
Barreras del lenguaje
El lenguaje y la gestión de la fragilidad pueden actuar como barreras para comprometerse con las personas mayores que pueden no percibirse a sí mismas, o desear ser definidas, por un término que a menudo se asocia con una mayor vulnerabilidad y dependencia. Las personas mayores pueden no reconocerse a sí mismas como personas frágiles y hay evidencias de que las personas mayores no quieren ser consideradas como «frágiles», aunque estén contentas de aceptar que son personas mayores. Para una persona mayor, vivir con fragilidad puede significar vivir con varias «pérdidas» y es fácil, como profesional, coludir inadvertidamente con la pérdida de control sobre la vida diaria que resulta de un extenso paquete de cuidados, el aislamiento social o la rápida fluctuación del estado mental que a veces acompaña a la fragilidad. La investigación ha demostrado que muchas personas mayores que viven con fragilidad desarrollan formas de afrontamiento y toman otras decisiones compensatorias. Como grupo, las «personas mayores frágiles» abarcan una diversidad de personas individuales, cada una con diferentes expectativas, esperanzas, temores, fortalezas y habilidades, así como diferentes tipos y niveles de necesidad y apoyo. Es nuestro trabajo asegurar que estos son, en la medida de lo posible, acomodados, restaurando así el control, preservando la dignidad y facilitando el cuidado centrado en la persona a la persona mayor que vive con fragilidad y a sus allegados.
La fragilidad debe ser identificada con vistas a mejorar los resultados y evitar daños innecesarios.
El problema central de la fragilidad es el potencial de resultados adversos graves después de un evento o cambio aparentemente menor. Esto podría significar cualquier cosa, desde un simple episodio de gripe hasta una intervención mayor como un reemplazo de articulación. Incluso intervenciones aparentemente sencillas como un traslado a una residencia de corta duración para descansar, una visita al servicio de urgencias local después de una caída o la prueba de un nuevo analgésico pueden tener resultados imprevistos y adversos. Así, para un individuo, el conocimiento de que tiene fragilidad puede ayudar a los profesionales de la salud y de la asistencia social a tomar medidas para prevenir el mal resultado de una intervención particular (o incluso para evitar la intervención) y para iniciar una vía de atención para abordar las cuestiones que contribuyen a la fragilidad.
Es importante recordar, sin embargo, que:
- La fragilidad varía en gravedad (los individuos no deben ser etiquetados como frágiles o no frágiles, sino simplemente que tienen fragilidad).
- El estado de fragilidad de un individuo no es estático; puede mejorar o empeorar.
- La fragilidad no es una parte inevitable del envejecimiento; es una condición a largo plazo en el mismo sentido que la diabetes o la enfermedad de Alzheimer.
Cualquier interacción entre una persona mayor y un profesional de la salud o de la atención social debe incluir una evaluación que ayude a identificar si el individuo tiene fragilidad. Esto incluye (pero no se limita a) lo siguiente:
- Citas ambulatorias de rutina en todos los departamentos, incluyendo los quirúrgicos (departamentos ortopédicos, gastrointestinales, vasculares y oftalmológicos), médicos y de salud mental (clínicas de memoria).
- Evaluación de los servicios sociales para la atención y el apoyo.
- Revisión por los equipos de atención comunitaria después de la derivación para la intervención comunitaria.
- Revisión de atención primaria de las personas mayores (ya sea intervención médica o revisión de medicamentos o cualquier otra interacción como una de las clínicas de condiciones a largo plazo).
- Cuidadores a domicilio en la comunidad.
- Equipos de ambulancia cuando se les llama después de una caída u otro asunto urgente.
Es evidente que el tipo de evaluación será diferente cuando se trate de un individuo que se encuentre mal (y por lo tanto, una evaluación breve de detección puede ser de beneficio limitado) en lugar de estar en una situación estable. La naturaleza de la evaluación deberá regirse por el criterio profesional. Sin embargo, planificar cualquier intervención (por ejemplo, comenzar un nuevo fármaco, trasladar al servicio de urgencias o un reemplazo articular electivo) en un individuo que tiene fragilidad, sin reconocer la presencia de la condición y equilibrar los riesgos y beneficios, puede resultar en un daño significativo para el paciente.
Hay dos amplios modelos de fragilidad. El primero, conocido como el modelo del fenotipo, describe un grupo de características del paciente (pérdida de peso involuntaria, reducción de la fuerza muscular, reducción de la velocidad de la marcha, agotamiento autodeclarado y bajo gasto energético) que, si están presentes, pueden predecir peores resultados. Generalmente se dice que los individuos con tres o más características tienen fragilidad (aunque este modelo también permite la posibilidad de que estén presentes menos características y por tanto es posible la prefragilidad). El segundo modelo de fragilidad se conoce como modelo de déficit acumulativo. Descrito por Rockwood en Canadá, asume una acumulación de déficits (que van desde síntomas como la pérdida de audición o el bajo estado de ánimo, pasando por signos como el temblor, hasta diversas enfermedades como la demencia) que pueden ocurrir con el envejecimiento y que se combinan para aumentar el «índice de fragilidad» que a su vez aumentará el riesgo de un resultado adverso. Rockwood también propuso una escala de fragilidad clínica para su uso después de una evaluación completa de una persona mayor; esto implica un nivel creciente de fragilidad que está más en consonancia con la experiencia de la práctica clínica.
Una característica central de la fragilidad física, tal y como se define en el modelo del fenotipo, es la pérdida de la función del músculo esquelético (sarcopenia) y hay un creciente cuerpo de evidencia que documenta las principales causas de este proceso. El factor de riesgo más fuerte es la edad y la prevalencia aumenta claramente con la edad. También hay un efecto del género, ya que la prevalencia en las personas mayores que viven en la comunidad suele ser mayor en las mujeres. Por ejemplo, un estudio realizado en el Reino Unido en 2010, utilizando el enfoque del fenotipo para definir la fragilidad, encontró una prevalencia del 8,5% en las mujeres y del 4,1% en los hombres de 65 a 74 años.
En términos de influencias modificables, la más estudiada es la actividad física, en particular el ejercicio de resistencia, que es beneficioso tanto en términos de prevención como de tratamiento del componente de rendimiento físico de la fragilidad. La evidencia para la dieta es menos extensa pero una ingesta subóptima de proteínas/calorías totales y la insuficiencia de vitamina D han sido implicadas. Hay evidencia emergente de que la fragilidad aumenta en presencia de la obesidad particularmente en el contexto de otros comportamientos poco saludables como la inactividad, una dieta pobre y el tabaquismo.
Otras áreas de interés incluyen el papel del eje inmune-endocrino en la fragilidad. Por ejemplo, un recuento más alto de glóbulos blancos y un aumento de cortisol: ratio de andrógenos predijo la fragilidad y la mortalidad a los 10 años en un estudio reciente.
Sin embargo, la interrelación entre la medicación prescrita y la fragilidad independientemente de la comorbilidad es un área relativamente poco explotada. Hay algunas evidencias de que aparte de la miopatía, algunos fármacos pueden tener efectos adversos más sutiles sobre la función muscular.
El enfoque del déficit acumulativo para definir la fragilidad es más amplio que el enfoque del fenotipo, abarcando la comorbilidad y la discapacidad así como los factores cognitivos, psicológicos y sociales. Las causas potenciales son por lo tanto más amplias e incluyen los múltiples factores de riesgo que están implicados en las diversas enfermedades y condiciones.
El cribado sistemático de la fragilidad sería una aventura costosa y actualmente no hay evidencia de que mejore los resultados a pesar de ser una recomendación en la guía internacional anterior. Al igual que el cribado sistemático de la demencia, habría un grado de «inaceptabilidad pública» (por ejemplo, las personas pueden tener miedo de ser diagnosticadas con demencia y por lo tanto ser reacios a someterse a una prueba de demencia a menos que se indique específicamente por sus circunstancias de vida). La investigación de Age UK ha demostrado que en una serie de estudios de casos filmados de «fragilidad» ninguno de los participantes se clasificó a sí mismo como «frágil». Algunos de ellos mencionaron periodos finitos en los que «habían sido frágiles» pero no lo veían como una condición de por vida o que les definiera.
Un enfoque actual trata de desglosar la población de una consulta según el riesgo de utilizar futuros recursos sanitarios, incluido el ingreso hospitalario. Utiliza herramientas informáticas, por ejemplo Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) o Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Estas herramientas interrogan al ordenador de una consulta de atención primaria para identificar a los individuos de alto riesgo basándose en el uso anterior de los recursos, las prescripciones de medicamentos o los diagnósticos particulares. Por desgracia, no hay pruebas de que centrar los recursos en estas personas mejore los resultados. Además, estas herramientas, que no fueron diseñadas para buscar la fragilidad, a menudo destacan a individuos que tienen condiciones de alto coste no susceptibles de modificación (como la inmunosupresión después de un trasplante de órganos).
Algunas áreas y prácticas han adoptado un enfoque localizado para identificar la fragilidad, por ejemplo, en Warwickshire, Age UK ha entrenado a voluntarios para administrar la herramienta Easy care que inicia el proceso de identificación de necesidades y el desarrollo de un plan de cuidados individualizado. Esto es similar a un enfoque en Gnosall, Staffordshire (ganador de un premio a la innovación del NHS) donde todo el mundo recibe un cuestionario en su 75 cumpleaños, tratando de identificar a aquellos que podrían tener, o estar desarrollando, la fragilidad. Han conseguido una tasa de respuesta de más del 85% y los que responden son visitados en casa por un facilitador de cuidado de ancianos antes de someterse a una evaluación geriátrica completa en la consulta por un médico de cabecera.
Conclusión
El BGS no apoya actualmente el cribado rutinario de la población para la fragilidad debido al probable coste considerable de completar las evaluaciones y la baja especificidad de las herramientas disponibles. Un índice electrónico de fragilidad adecuadamente validado, construido a partir de los datos existentes en los registros de salud de atención primaria, puede permitir la futura identificación rutinaria y la clasificación de la gravedad de la fragilidad, pero requiere una investigación adicional.