La irritación, el picor y el dolor crónicos sólo se deben en raras ocasiones a una infección. Es más probable que estos síntomas sean causados por dermatosis, anormalidades vaginales y síndromes de dolor que pueden ser difíciles de diagnosticar. Una evaluación cuidadosa debe incluir un montaje húmedo y un cultivo para eliminar la infección como causa, de modo que se pueda determinar y tratar el diagnóstico correcto.
En la segunda parte de esta serie de dos partes, nos centramos en cinco casos de alteraciones dermatológicas vulvares:
- Vagina atrófica
- Dermatitis de contacto irritante y alérgica
- Aftosis vulvar compleja
- Vaginitis inflamatoria descamativa
- Psoriasis inversa.
CASO 1. QUEMADURA INTROITAL Y TEMOR AL CÁNCER DE MAMA
Una mujer de 56 años acude a su consulta para tratar un ardor introital de reciente aparición durante la actividad sexual. Informa que su lubricante comercial le causa irritación. Las terapias antifúngicas tópicas y orales no han sido beneficiosas. Tiene un fuerte historial familiar de cáncer de mama.
En la exploración, muestra unos labios menores pequeños y lisos y experimenta dolor cuando se presiona un bastoncillo de algodón contra el vestíbulo. La vagina también es lisa, con escasas secreciones. Microscópicamente, estas secreciones son casi acelulares, sin aumento de glóbulos blancos y sin células clave, formas de levadura o lactobacilos. El pH es superior a 6,5 y la mayoría de las células epiteliales son parabasales ( FIGURA 1 ).
Usted prescribe crema tópica de estradiol para uso vaginal tres noches a la semana, pero cuando la paciente vuelve 1 mes después, su estado no ha cambiado. Ella explica que nunca utilizó la crema después de leer el prospecto, que informa de un riesgo de cáncer de mama.
Diagnóstico: Vagina atrófica (no vaginitis atrófica, ya que no hay aumento de glóbulos blancos).
Tratamiento: La reestrogenización debería aliviar sus síntomas.
Existen varias opciones para el reemplazo local de estrógenos. Entre las cremas se encuentran el estradiol (Estrace) y el estrógeno equino conjugado (Premarin), el último de los cuales podría decirse que es ligeramente más irritante. Se prescriben en una dosis inicial de 1 g en la vagina tres noches por semana. Después de varias semanas, se pueden ajustar a la frecuencia más baja que controle los síntomas.
El riesgo de candidiasis vaginal es bastante alto durante las primeras 2 ó 3 semanas de reestrogenización, por lo que debe advertirse a las pacientes de esta posibilidad. Considere también la posibilidad de utilizar un fluconazol profiláctico semanal o un supositorio de azoles dos o tres veces por semana durante las primeras semanas. Los comprimidos de estradiol (Vagifem) insertados en la vagina son eficaces, menos sucios y más caros, al igual que el anillo de estradiol (Estring), que se inserta y cambia trimestralmente.
No es raro que una mujer evite el uso de estrógenos tópicos por miedo, o que utilice cantidades insuficientes sólo en la vulva, o que lo utilice sólo durante 1 ó 2 semanas. 1
Se debe citar a las mujeres para que vuelvan a visitarlas para asegurarse de que han estado usando el estrógeno, de que su montura húmeda se ha normalizado y de que las molestias han desaparecido.
Artículo relacionado: La biopsia de mama de su paciente menopáusica revela una hiperplasia atípica. JoAnn V. Pinkerton, MD (Casos en Menopausia; mayo de 2013)
Cuando una mujer es reacia a usar estrógenos locales
Aconsejamos a las mujeres que es poco probable que pequeñas dosis de estrógenos vaginales utilizados durante períodos limitados de tiempo influyan en su riesgo de cáncer de mama y que son el tratamiento más eficaz para los síntomas de atrofia. Por lo general, esta explicación es suficiente para asegurar a la mujer que el estrógeno tópico es seguro. Por lo demás, el uso de lubricantes personales comerciales (los lubricantes a base de silicona son bien tolerados) y de cremas hidratantes como Replens y RePhresh puede ser reconfortante.