Discusión
La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una hormona glicoproteica con una subunidad ? y β unidas de forma no covalente. La subunidad beta libre de la hCG difiere de otras gonadotrofinas hipofisarias en que tiene una pieza de cola de 30 aminoácidos en el extremo COOH. Las subunidades beta libres son degradadas por las enzimas de los macrófagos en el riñón para producir un fragmento del núcleo de la subunidad beta, que se detecta principalmente en las muestras de orina. Esta hormona es producida por la placenta en desarrollo, y está significativamente elevada por encima de lo normal en el embarazo de gemelos dentro de una amplia variación en comparación con la gestación normal.
A toda mujer en edad reproductiva que acude al servicio de urgencias o a la unidad de valoración ginecológica, se le realiza una prueba cualitativa de hCG en orina para saber si está embarazada o no y es el estándar de atención que seguimos y que las decisiones clínicas se basan en esta prueba de cribado. Nuestro departamento de Ginecología utiliza uno de los varios test de embarazo en orina comerciales disponibles en el mercado, para detectar un embarazo normal a partir de una muestra de orina. Se trata de un inmunoensayo cualitativo de dos sitios para la determinación de hCG en orina. La prueba utiliza reactivos de anticuerpos monoclonales para detectar selectivamente niveles elevados de hCG en la orina. Se siguieron las instrucciones del fabricante con respecto a la prueba y la interpretación de los resultados. El error de procedimiento o el deterioro del reactivo de la prueba se negó por la presencia de una línea de color rosa en la región de control.
Desde nuestro punto de vista, una o todas las razones expuestas a continuación podrían haber causado resultados falsos negativos en nuestro caso.
1. Existen múltiples formas de hCG en el plasma u orina materna. Algunas de ellas surgen como resultado de la degradación enzimática; y otras se explican por modificaciones durante la secuencia celular normal de síntesis/procesamiento de la molécula de hCG. Las múltiples formas de hCG varían enormemente en cuanto a bioactividad e inmunorreactividad. 1 Los niveles séricos de β-hCG son excesivamente elevados para la edad gestacional en los embarazos gemelares. Al tratarse de un embarazo gemelar dicoriónico-diamniótico, existe la posibilidad de que se hayan producido moléculas heterogéneas de hCG 2,3,4 a partir de dos placentas, y que no hayan producido inmunoreactividad con el kit de embarazo. 2,5
2. En las pruebas de interferencia de este ensayo, el resultado no se vio afectado por una concentración de bilirrubina de 1mg/dl. Dado que la paciente tiene ictericia, la concentración de bilirrubina en la orina era mucho mayor, lo que podría haber afectado al resultado.
3. La deshidratación conduce a una producción de orina concentrada y menor, que a su vez podría contener una alta concentración de hCG. 6,7 Por lo tanto, si se sospecha de niveles muy altos de hCG, la prueba debe repetirse con la muestra diluida, 1 en 10 o 100.
4. Dado que la deshidratación conduce a una orina concentrada y ácida, es decir, si el pH de la orina es inferior a 5, entonces la prueba podría teóricamente afectar al resultado. En este kit se ha probado el efecto del pH de la orina de 5-9 con concentraciones de hCG a 20 mIU/mL y eso no afectó al resultado. También la solubilidad de las diferentes variantes de hCG en la orina ácida es un factor que hay que tener en cuenta a la hora de considerar los resultados falsos negativos. Por ejemplo, la hCG hiperglucosilada, que predomina en las primeras etapas del embarazo, es más ácida y su solubilidad aumenta en la orina ácida. 8 Además, las cetonas, que son ácidas, podrían hacer que la hCG fuera más soluble en la orina.
5. El aclaramiento renal de la hCG representa el 30% del aclaramiento metabólico y el resto se elimina por el metabolismo en el hígado y el riñón. 1 Si el metabolismo de la hCG se ve afectado en la hepatitis como en este caso, toda la hCG sérica podría metabolizarse en el riñón y excretarse en la orina, dando lugar a un efecto gancho de dosis elevada. 4
6. La biosíntesis defectuosa de β-hCG y la rápida eliminación de la hormona de la circulación también podría ser una posibilidad en casos muy raros. 9
Según el profesor Larry Cole, el Friedman and Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, que es una autoridad en β-hCG y dirige un Servicio de Referencia de HCG en la Universidad de México, EE.UU.; la precisión del 99% citada por el fabricante significa que detectó al menos el 99% de los estándares de hCG altos (>100mIU/mL). No tiene ninguna relación con el porcentaje de embarazos que detecta. El profesor Larry Cole tiene una experiencia no publicada de que la mayoría de las pruebas con kits de prueba de múltiples fabricantes presentarán un problema de efecto gancho a niveles de hCG >200000 mIU/mL en la orina. Esto lo ha visto muchas veces en su práctica de investigación y tiene dos respuestas simples. Una, la mayoría de los dispositivos tienen un anticuerpo al sitio β1 y otro al β-CTP o a la subunidad ?-. El principal ingrediente relacionado con la hCG en la orina es el «fragmento del núcleo de la subunidad β», un pequeño producto de descomposición de la hCG. Esto puede representar hasta el 99% de la inmunoreactividad. El fragmento del núcleo β puede saturar el sitio β, pero no el segundo sitio. Esto bloqueará cualquier hCG que forme un sándwich entre el sitio β1 y el otro sitio, y conducirá a un resultado negativo conocido como «efecto gancho» o «fenómeno prozona». Dos, el kit de prueba de embarazo en orina de los fabricantes tiene un límite superior de 600000 que se basa en un estándar que es predominantemente el fragmento β-core. 10
El efecto gancho en sí mismo es un evento infrecuente que conduce a resultados falsos negativos y puede superarse mediante la dilución de la muestra de orina. 11 Se han notificado pruebas de embarazo falsas negativas en embarazos ectópicos, trillizos, cáncer y enfermedades trofoblásticas, pero nunca en un embarazo gemelar, y estos incidentes no son inusualmente raros en comparación con el amplio uso de las pruebas de embarazo en el hogar, los servicios de urgencias y los laboratorios. Como ocurre con todas las pruebas diagnósticas, un diagnóstico clínico definitivo no debe basarse en los resultados de una sola prueba, sino que sólo debe hacerse tras reunir todos los resultados clínicos y de laboratorio pertinentes. Los resultados falsos negativos, aunque sean extremadamente raros, pueden inducir a error o dar lugar a un retraso en el diagnóstico y a un seguimiento inadecuado, o podrían tener posibles implicaciones médicas tras una mala gestión. Los resultados negativos o no concluyentes en pacientes con sospecha de embarazo deben evaluarse más a fondo mediante la cuantificación sérica de la hCG 2 y la ecografía, como se ha demostrado en este caso. Por último, los médicos deben comprender la posibilidad de obtener resultados inexactos 11 y las mujeres deben ser notificadas de la posibilidad de obtener resultados falsos negativos o falsos positivos cuando sea posible.