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Palabras clave

Livedo Reticularis; Pancreatitis

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis es una condición médica comúnmente vista y tratada. Aunque ahora son menos comunes, las manifestaciones cutáneas como el signo de Grey Turner, el signo de Cullen y el signo de Fox están ampliamente descritas en la literatura en el contexto de una pancreatitis grave. Esto es en comparación con las manifestaciones cutáneas como la Livedo reticularis, que rara vez se menciona. La patogénesis exacta de la Livedo Reticularis no se entiende bien en este contexto. Presentamos una paciente con episodios recurrentes de livedo reticularis en un contexto de pancreatitis aguda y crónica.

INFORME DE UN CASO

Una mujer de 40 años con antecedentes de pancreatitis crónica, colescistectomía, ligadura de trompas e histerectomía acudió al servicio de urgencias con quejas de dolor abdominal, náuseas y vómitos durante una semana. La paciente declaró que estos síntomas eran similares a sus anteriores episodios de pancreatitis. La historia médica anterior reveló que la paciente había tenido episodios recurrentes de pancreatitis durante unos 7 años. En el pasado, se había sometido a un amplio estudio que incluía una esfinterectomía transduodenal, una colecistectomía y la colocación de múltiples stents bilaterales. El panel metabólico básico, los niveles de lipasa (105 U/L) y amilasa (41 U/L) estaban dentro de los límites normales. Se consultó a Gastroenterología y el paciente fue sometido a una endoscopia superior con ecografía endoscópica, que demostró cambios consistentes con una pancreatitis aguda o crónica (Figura 1). El segundo día de hospitalización, se observó que la paciente tenía una erupción cutánea en la zona abdominal derecha (figura 2), que parecía ser de naturaleza de encaje mudado. Se consultó a Dermatología y se diagnosticó a la paciente livedo reticularis dado el aspecto físico de la erupción y la relevancia clínica. Se realizó una biopsia de la piel que mostró un edema perivascular con infiltrados linfomononucleares perivasculares junto con depósitos de anticuerpos (IgM) y complemento (C3) observados en la inmunofluorescencia directa. Estos hallazgos eran consistentes con la Livedo Recticularis. Al indagar, se observó que la paciente había tenido múltiples episodios de una erupción similar en concordancia con sus episodios previos de pancreatitis que también se resolvieron con la resolución de su brote de pancreatitis.

DISCUSIÓN

Las manifestaciones cutáneas son una complicación rara de la pancreatitis. Las manifestaciones comúnmente conocidas de la pancreatitis aguda incluyen el signo de Grey Turner y el signo de Cullen. Esto es especialmente cierto en el caso de los episodios recurrentes de Livedo Reticularis en el contexto de la pancreatitis crónica, donde sólo se ha descrito un caso en la literatura. La patogénesis exacta de esta erupción en este contexto sigue siendo desconocida. Sin embargo, el hallazgo de la biopsia de piel en nuestro paciente es consistente con los hallazgos observados en el caso anterior también. El infiltrado perivascular, junto con la deposición de anticuerpos y complemento, puede dar lugar a la obstrucción arteriolar de la arteriola en el centro del cono, que puede presentarse como una decoloración gris pardusca irregular, como se ve en la figura 2. El desencadenante inicial de este patrón infiltrativo y obstructivo en las arteriolas puede estar relacionado con un proceso inflamatorio agudo derivado de la pancreatitis, que suele ser el resultado de la obstrucción del conducto pancreático o de la inflamación directa del páncreas, y que provoca el derrame de enzimas pancreáticas. Una de estas enzimas es el tripsinógeno, que ataca las paredes de los vasos sanguíneos y el ombligo mediante su acción proteolítica. El tripsinógeno activado (tripsina) puede provocar la activación del sistema de complementos y la deposición de linfocitos perivasculares alrededor de las arteriolas afectadas. Sin embargo, no está claro por qué esta obstrucción arteriolar sólo se observa en los vasos selectivos. Esta deposición de linfocitos, anticuerpos y complemento mediada por la tripsina está respaldada por el hecho de que la Livedo Reticularis se resuelve con la resolución de cada episodio de pancreatitis aguda o crónica. Este tipo de daño vascular que conduce a la Livedo Reticularis se ha visto asociado a otras enfermedades como la leucemia linfocítica aguda o la poliarteritis nodosa, además de la pancreatitis. Al igual que en esas incidencias de Livedo Reticularis, la erupción de nuestra paciente se resolvió con la resolución de la patología subyacente.

CONCLUSIÓN

El papel de las manifestaciones cutáneas del pancreatitismo puede ser discutible en términos de valor diagnóstico, sin embargo, su presencia no puede ser ignorada por los clínicos ya que pueden tener valores pronósticos. La incidencia y el pronóstico a largo plazo de la Livedo reticularis en la pancreatitis de ajuste están por ver dada la rareza de tal patología.Nuestro informe de caso y los hallazgos de informes de casos anteriores son consistentes con la obstrucción selectiva de las arteriolas mediada por tripsina, sin embargo, más informes de casos serán útiles para descartar definitivamente tal hipótesis.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses.

1. Gould JW, Helms SE, Schulz SM, Stevens SR. Relapsing livedo reticularis in the setting of chronic pancreatitis. J Am Acad Dermatol 1998; 39:1035-1036.
2. Sigmund WJ, Shelley WB. Cutaneous Manifestations of Acute Pancreatitis, with Special Reference to Livedo Reticularis. N Engl J Med 1954; 251:851-853.
3. Horn JK, Ranson JH, Goldstein IM, Weissler J, Curatola D, Taylor R, et al. Evidence of complement catabolism in experimental acute pancreatitis. Am J Pathol 1980; 101:205-216.
4. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Signos cutáneos en la pancreatitis aguda: frecuencia e implicaciones del pronóstico. J Intern Med 2009; 256:299-301.
5. Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM. Livedo reticularis: Una revisión de la literatura. Indian Dermatol Online J 2015; 6:315-321.
6. Dickson AP, Imrie CW. La incidencia y el pronóstico de la equimosis de la pared del cuerpo en la pancreatitis aguda. Surg Gynecol Obstet 1984; 159:343-347.