WASHINGTON — Mientras la nación lucha contra el COVID-19, el mundo de la política sanitaria observa en silencio un hito: el décimo aniversario de la Ley de Atención Asequible (ACA).
Mientras firmaba el proyecto de ley el 23 de marzo de 2010, el entonces presidente Obama dijo: «El proyecto de ley que estoy firmando pondrá en marcha reformas por las que generaciones de estadounidenses han luchado y marchado y anhelado ver». Enumeró algunas de las disposiciones del proyecto de ley, como la prohibición de la discriminación por parte de las aseguradoras contra los afiliados con enfermedades preexistentes, el mandato de cubrir a los hijos hasta los 26 años en las pólizas de sus padres y el requisito de que todas las pólizas de seguro médico cubran 10 categorías de «prestaciones sanitarias esenciales».»
La ley también alentaba encarecidamente a los estados a ampliar sus programas de Medicaid para incluir a los adultos sanos que ganaran hasta el 138% del nivel de pobreza federal -si no lo hacían, el estado perdería la contrapartida federal de Medicaid- y creaba mercados de seguros de salud en los que los individuos y las pequeñas empresas podían buscar planes de seguros de salud. (La disposición sobre la expansión de Medicaid se modificó posteriormente a raíz de un caso del Tribunal Supremo y ahora es completamente opcional para los estados).
Una cosa es segura…
Todos los analistas que analizan la ley están de acuerdo en una cosa: aumentó las listas de seguros, «principalmente a través de Medicaid», dijo Bob Moffit, PhD, investigador principal de estudios de política sanitaria en la Heritage Foundation, un grupo de expertos de derechas. «Aproximadamente el 90% de las nuevas coberturas proceden de Medicaid. Y no cabe duda de que aumentó el acceso a la atención sanitaria, en particular a las prestaciones y servicios de salud mental para las personas con bajos ingresos», además de reducir los costes de la atención no compensada.
Actualmente, el porcentaje de estadounidenses sin seguro se sitúa en el 9,1%, frente al 16% que había cuando la ley entró en vigor, según Rosemarie Day, directora general de Day Health Strategies en Somerville (Massachusetts) y autora de Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care (Marchando hacia la cobertura: cómo las mujeres pueden liderar la lucha por la atención sanitaria universal), señaló el lunes en un blog. Sin embargo, aunque la ACA hizo posible estos avances, todavía hay muchos pacientes sin seguro y con seguro insuficiente que probablemente tendrían miedo de buscar atención si pensaban que tenían COVID-19, porque podrían no ser capaces de pagar por ello, dijo Day en una entrevista telefónica.
«No tenemos una cultura de la atención sanitaria universal; tenemos una cultura de ‘Gotcha'», dijo. «¿Apareces en urgencias? Aquí tienes una factura. La gente tiene miedo de eso si no tiene recursos… También en este momento, los inmigrantes van a tener mucho miedo porque se les dice que van a ser deportados si utilizan cualquier cosa que esté financiada con fondos públicos», como Medicaid.
Por otro lado, la ACA ha hecho mucho para ayudar a la gente a obtener atención más temprano para otros tipos de enfermedades, incluyendo la atención preventiva, que es una de las categorías de beneficios de salud esenciales de la ACA. «Muchos servicios preventivos son gratuitos, por lo que la gente se acoge a ellos y, por tanto, se somete a las pruebas antes de lo que lo haría, lo que significa que si por casualidad tienes cáncer, te estás sometiendo a las pruebas antes», dijo Day. «Todo ese flujo evita muertes innecesarias y se trata de ese acceso a la asistencia sanitaria».
…Pero los problemas persisten
Pero la ley sigue teniendo muchos problemas, dijo Joe Antos, PhD, estudioso de la política sanitaria y de jubilación en el American Enterprise Institute, un centro de estudios de tendencia derechista aquí. «El más obvio es la extralimitación de los demócratas con respecto a Medicaid», dijo en una entrevista telefónica. «Querían que pareciera que los estados podían elegir si ampliaban o no el Medicaid. Pero la penalización… va más allá de una simple penalización. No tenían que hacer eso».
En cambio, la administración de Obama «podría haber encontrado alguna manera de introducir gradualmente la elegibilidad obligatoria hasta donde se terminó», dijo Antos. «En retrospectiva, eso fue un error realmente terrible. Lo que tenemos ahora son 13 estados -en su mayoría estados del sur- que no ampliaron su elegibilidad de Medicaid en virtud de la ACA y ahora están en un problema aún mayor de lo que estaban antes. Así que es una verdadera oportunidad perdida con respecto a esta pandemia de virus, porque eso ya se habría resuelto».
Moffit ve un defecto diferente en la ACA. «El problema que tuvo la ACA es que la ACA no controló los costos», dijo en una entrevista telefónica. «Si nos remontamos a 2010, y preguntamos a los estadounidenses cuál era el problema número uno del sistema sanitario, era cómo controlar los costes de la sanidad. Cuando el presidente Obama estaba haciendo campaña a favor de la ACA, argumentó que veríamos una reducción de 2.500 dólares en los costes típicos de la atención sanitaria familiar» cada año. Pero «eso fue una total tontería; nunca ocurrió», dijo Moffit, y añadió que, en cambio, las primas aumentaron de una media de 244 dólares al mes en 2013 a 550 dólares al mes.
Soluciones diferentes
Moffit tiene su propia solución a los problemas de la ACA. «Deberíamos orientar los fondos mucho mejor que en el pasado», dijo. «Me gusta la idea de tomar todo el dinero que estamos gastando en la ACA -alrededor de 1,6 billones de dólares- y convertirlo en subvenciones en bloque para los estados, con dos condiciones: que los estados compensen el costo del seguro de salud para las personas que tienen bajos ingresos; y que los estados compensen el costo de la cobertura para las personas con condiciones médicas preexistentes.»
Alabó la disposición de la ACA que prohíbe la discriminación contra los pacientes con condiciones preexistentes, y añadió que para mejorar la ley, el gobierno federal podría «permitir a los estados abordar esto de diferentes maneras, ya sea a través de grupos de reaseguro, grupos de transferencia de riesgo, o subsidios directos … hay un montón de maneras diferentes de hacerlo.» El estado natal de Moffit, Maryland, donde es antiguo miembro de la Comisión de Atención Sanitaria del estado, está utilizando una exención 1332 para establecer un programa de reaseguro para los pacientes de mayor coste. El programa «ha tenido un éxito espectacular. Se ha producido una reducción del 10% en las primas del mercado individual, así que está funcionando bastante bien», dijo.
Day prefiere un enfoque diferente: la cobertura universal mediante un sistema híbrido público/privado. Una forma de mejorar la cobertura sería aumentar la inscripción entre las personas que reúnen los requisitos para obtener un seguro de salud del gobierno -como el Programa de Seguro de Salud para Niños- pero que aún no se han inscrito. «Deberíamos tener algún tipo de inscripción automática para los niños», dijo. El gobierno federal también debería poner más «barreras» a los planes de los intercambios de seguros médicos de la ACA, «regulando los planes para que incluyan las prestaciones sanitarias esenciales y hagan las cosas que el mercado privado no haría por sí mismo. Así es como lo hacen otros países», como Alemania, dijo.