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Aproximadamente 2,4 millones de individuos en Estados Unidos han sido diagnosticados de insuficiencia cardíaca,1 y es probable que un número similar tenga insuficiencia cardíaca sin diagnosticar. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca aumenta considerablemente con la edad, y supera el 5% entre los mayores de 65 años. Se han comunicado datos comparables en Europa occidental.2
Entre los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca, aumenta la proporción de los que tienen la función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (figura), así como la proporción de mujeres con la enfermedad. La presencia de algunas condiciones comórbidas, como la fibrilación auricular y la disfunción renal, aumenta con la edad en los pacientes con insuficiencia cardíaca, mientras que otras enfermedades, como la diabetes y la hipertensión, se comportan de forma más compleja. La prevalencia de estas enfermedades aumenta hasta aproximadamente los 80 años de edad, pero disminuye entre los pacientes con insuficiencia cardíaca de más edad. La presencia de comorbilidad en los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca no sólo afecta al pronóstico, sino que también puede complicar la terapia y aumentar la necesidad de seguimiento.
Diagnóstico
Es bien sabido que el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca basado únicamente en los síntomas y la exploración física no es fiable.2 El diagnóstico puede ser aún más difícil en los pacientes de edad avanzada porque sus síntomas (p. ej., fatiga, disnea y edema) pueden ser inespecíficos y estar presentes en una gran proporción de pacientes de edad avanzada de atención primaria sin insuficiencia cardíaca. Sin embargo, dada la alta prevalencia de la insuficiencia cardíaca entre los individuos de edad avanzada, debe realizarse una evaluación diagnóstica adicional con un umbral bajo.
La ecocardiografía es la piedra angular del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. El uso de pruebas de péptidos natriuréticos (péptido natriurético cerebral o pro-péptido natriurético cerebral N-terminal) para descartar la insuficiencia cardíaca en pacientes sintomáticos puede ser una forma factible de evitar ecocardiogramas innecesarios.3 Sin embargo, los niveles de péptidos aumentan con la edad, incluso en pacientes sin insuficiencia cardíaca, lo que puede complicar el uso de estas pruebas en pacientes de edad avanzada (es decir, tienen un bajo valor predictivo positivo). Se han propuesto valores de corte dependientes de la edad y se han corroborado con datos,4 pero se necesitan más estudios para establecer el uso diagnóstico de los péptidos natriuréticos en los ancianos.
Tratamiento
En los últimos 20 años, han surgido numerosas opciones de tratamiento eficaces para los pacientes con insuficiencia cardíaca. Una amplia investigación clínica ha documentado la eficacia de estas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, muchos ensayos incluyeron pocos o ningún paciente de edad avanzada. Además, casi todos los ensayos excluyeron a los pacientes con insuficiencia cardíaca no sistólica, lo que en la práctica impidió la participación de una gran proporción de pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca. Aparte de unos pocos ensayos específicos,5,6 los conocimientos actuales sobre la eficacia de diversas intervenciones en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca proceden de la extrapolación de los análisis de subgrupos del efecto de la edad en los ensayos.
Diuréticos
El uso de diuréticos es inevitable en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Aunque es probable que nunca se demuestre su efecto beneficioso a largo plazo en los pacientes con insuficiencia cardíaca estable, los diuréticos son esenciales para controlar la retención de líquidos y para aliviar la congestión. Debido a un mayor grado de disfunción renal, a menudo se necesitan mayores dosis de diuréticos en los pacientes de edad avanzada, pero al mismo tiempo, estos pacientes parecen correr el mayor riesgo de deshidratación y azotemia prerrenal durante un tratamiento diurético demasiado agresivo. La monitorización meticulosa del estado de los fluidos y de los electrolitos es esencial en los pacientes de edad avanzada durante el tratamiento con diuréticos de asa a dosis elevadas, y aunque muchos pacientes pueden ser manejados con seguridad en clínicas ambulatorias especializadas (véase la sección Intervención multidisciplinar), puede ser necesaria la hospitalización durante la natriuresis intensiva.
Los pacientes que presentan un edema macroscópico o refractario pueden ser tratados con éxito con una terapia combinada utilizando metolazona (Zaroxolyn) además de un diurético de asa. Esta combinación parece ser eficaz y segura, incluso en pacientes de edad avanzada, si se controlan adecuadamente los electrolitos y el equilibrio de líquidos.7
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina
Desde el primer ensayo aleatorizado del inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) maleato de enalapril (Vasotec) en pacientes de clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA) a mediados de la década de 1980,8 ha quedado claro que el bloqueo del sistema renina-angiotensina es esencial en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) mejoran la capacidad funcional, reducen la necesidad de hospitalización y prolongan la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca.9 Se ha comprobado que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca toleran bien el tratamiento. La disminución de la función renal durante el tratamiento con IECA en pacientes de edad avanzada puede ser motivo de preocupación. Sin embargo, se ha documentado que el efecto del tratamiento con inhibidores de la ECA no disminuye con el aumento de la edad.10
Recientemente, se demostró en el estudio Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) que el tratamiento con un ARA en pacientes intolerantes a los IECA fue eficaz para reducir la mortalidad y los síntomas cardiovasculares en comparación con el placebo. En este estudio, el 23% de los pacientes eran mayores de 75 años, lo que proporciona una visión razonable del efecto del tratamiento con candesartán (Atacand) en los pacientes de edad avanzada.11 En este estudio no se informó de ninguna interacción con la edad, y se ha documentado además que el aumento de la edad no predecía la interrupción del fármaco a largo plazo, lo que indica que la tolerancia no era peor en los pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, es desalentador que varios estudios, incluido el recientemente publicado EuroHeart Survey, indiquen que los pacientes mayores de 70 años tienen menos probabilidades de ser dados de alta con un inhibidor de la ECA después de un ingreso por insuficiencia cardíaca.12,13 Hay que destacar que el tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA en pacientes de edad avanzada debe considerarse en general seguro si se vigila adecuadamente la función renal, y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina deben probarse sistemáticamente en todos los pacientes.
Bloqueantes
El uso de betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo está bien fundamentado, sobre la base de 3 grandes ensayos clínicos aleatorizados.14-16 En efecto, los betabloqueantes han demostrado ser muy eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la edad media en estos ensayos fue de 63 años, y 2 estudios excluyeron a los pacientes mayores de 80 años. Resulta tranquilizador que los análisis de subgrupos sobre la importancia de la edad en el efecto de los betabloqueantes en estos ensayos no hayan mostrado que el efecto disminuya con el aumento de la edad.16-18
Recientemente, los resultados del Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), que evaluó el efecto del betabloqueante nebivolol en pacientes con insuficiencia cardíaca de 70 años o más, han mostrado que el betabloqueante también es eficaz en individuos de edad avanzada. Curiosamente, este último ensayo también incluyó a pacientes con insuficiencia cardíaca no sistólica, lo que lo hace especialmente relevante para la población con insuficiencia cardíaca geriátrica en cuanto a la fisiopatología subyacente. En el ensayo SENIORS, no hubo interacción entre la función sistólica del ventrículo izquierdo y el efecto de nebivolol en el resultado.
Durante los últimos años de aplicación del tratamiento con betabloqueantes en la población de pacientes con insuficiencia cardíaca, ha habido una considerable preocupación por los efectos secundarios, especialmente en los pacientes de edad avanzada. Se esperaba que las afecciones comórbidas, como la hipotensión ortostática, las alteraciones de la conducción preexistentes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la arteriopatía periférica, que son especialmente frecuentes en los pacientes de edad avanzada, limitaran el uso de betabloqueantes en los pacientes de mayor edad. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la incidencia de efectos secundarios durante el aumento de los betabloqueantes no es mayor en los pacientes de edad avanzada, y una proporción igual de pacientes jóvenes y de edad avanzada suelen tolerar el tratamiento.18-20 Parece que los pacientes de edad avanzada suelen tolerar dosis algo más bajas de betabloqueantes que los pacientes más jóvenes.19 Dado que éste fue también el caso en los estudios aleatorizados que mostraron el efecto del tratamiento independientemente de la edad, probablemente signifique que las dosis de betabloqueantes necesarias para suprimir los efectos deletéreos del sistema nervioso simpático en los pacientes de edad avanzada son menores. Aunque esto no debe quitar el foco de atención a la importancia de aumentar los betabloqueantes hasta la dosis máxima tolerada en los ancianos, muestra que los pacientes también pueden beneficiarse de dosis más pequeñas y, en consecuencia, debe fomentarse enérgicamente el cumplimiento de la terapia.
Bloqueo de la aldosterona
Spironolactona (Aldactone) se ha documentado que reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes de clase funcional III-IV de la NYHA con disfunción sistólica ventricular izquierda.21 Recientemente, la eplerenona (Inspra), un bloqueador de la aldosterona sin los efectos secundarios hormonales conocidos de la espironolactona, ha demostrado su eficacia en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca tras un infarto agudo de miocardio.22 En conjunto, existen ahora pruebas sólidas de que el bloqueo de los efectos renales, cardíacos y vasculares de la aldosterona es beneficioso en los pacientes con insuficiencia cardíaca. La edad media en estos estudios fue de 65 años. En ninguno de los ensayos se demostró ninguna interacción con la edad, lo que indica que se espera que los pacientes mayores de 65 años se beneficien en un grado similar al de los pacientes más jóvenes.
Sin embargo, algunos estudios publicados han expresado su preocupación por la seguridad de los bloqueantes de la aldosterona en la práctica clínica. En particular, se ha destacado el riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal. Dado que los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca suelen tener una disfunción renal considerable, que con frecuencia se subestima mediante los valores de creatinina sérica, podría especularse que este grupo de pacientes correría un riesgo especial.
De hecho, varios estudios han demostrado que la incidencia de hiperpotasemia es considerablemente mayor en la práctica clínica que la comunicada en los ensayos aleatorizados,23-25 y, al menos en algunos estudios, se ha encontrado que la edad avanzada es un factor predictivo de la hiperpotasemia y del aumento de la creatinina sérica.23,25 Por lo tanto, debe prestarse especial atención a los niveles de potasio y a la función renal en los pacientes ancianos tratados con inhibidores de la aldosterona. Los pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada de < 30 mL/min o un nivel de creatinina sérica > 2,0 mg/dL no deben iniciar el tratamiento. Los suplementos de potasio deben suspenderse o reducirse, y los niveles séricos de potasio y creatinina deben vigilarse estrechamente, especialmente en pacientes con evidencia de disfunción renal moderada. Dado que la hipercalemia potencialmente mortal parece desarrollarse especialmente durante episodios de deshidratación u otras causas de azotemia prerrenal, se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan el tratamiento si se produce una diarrea grave o condiciones similares.
Resincronización cardíaca y desfibriladores implantables
La terapia de resincronización cardíaca (TRC), sola o en combinación con un desfibrilador cardíaco implantable (DCI), ha demostrado ser superior a la terapia médica óptima en pacientes seleccionados con disincronía ventricular izquierda. En el estudio Cardiac Resynchronization-Heart Failure, que demostró una mejora de la supervivencia con la TRC en pacientes con bloqueo de rama del haz, el 25% de los pacientes eran mayores de 72 años.26 No hubo indicios de que la TRC fuera menos eficaz en los sujetos de más edad de la población del estudio. La terapia de resincronización cardíaca no sólo proporcionó una mayor supervivencia, sino que también mejoró el estado funcional en aproximadamente 3 de cada 4 pacientes con indicación de TRC.
Aunque se necesitan más estudios para mejorar la identificación previa al implante de los respondedores positivos a la TRC y se esperan más datos sobre los riesgos de complicaciones, es probable que la TRC desempeñe un papel importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada en el futuro, incluso para los pacientes de edad avanzada. Para algunos pacientes de edad avanzada, el implante de un DAI puede ser una intervención adecuada en caso de arritmias ventriculares hemodinámicamente desestabilizadoras recurrentes no bien controladas por los fármacos antiarrítmicos.
El implante profiláctico de DAI en pacientes con insuficiencia cardíaca (es decir, en pacientes sin arritmias ventriculares conocidas) se estudió en el estudio Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) y Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Ambos estudios incluyeron en su mayoría a pacientes jóvenes, y en ambos ensayos se observó una tendencia a un efecto menor en los participantes de edad avanzada, a pesar de que fueron altamente seleccionados. Por lo tanto, hay pocas pruebas que apoyen la implantación profiláctica de CDI en pacientes mayores de 75 años.
De hecho, la implantación de un DAI, aunque prolongue la vida, puede reducir la calidad de vida, por ejemplo, al aumentar la carga (o el miedo) a las descargas inapropiadas, que afecta a una parte sustancial de los pacientes. Si se enfrentan a las opciones terapéuticas, muchos pacientes de edad avanzada pueden poner más énfasis en la calidad de vida que en la prolongación de la vida per se. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de gestionar todos los aspectos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los pacientes de edad avanzada, pero puede ser especialmente relevante en el caso del tratamiento profiláctico con DAI, que ofrece «sólo» una prolongación de la supervivencia pero no una mejora de los síntomas. Es importante destacar que las preferencias de los pacientes de edad avanzada respecto a las intervenciones para prolongar la vida son muy variables, y es obligatorio discutir a fondo estas cuestiones con cada paciente.27
Intervención multidisciplinar
A partir de los datos comentados anteriormente, está claro que en las dos últimas décadas se han desarrollado varias intervenciones eficaces para tratar la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, varios estudios han documentado que no todos los pacientes reciben una atención adecuada.12 Los pacientes de edad avanzada parecen estar en mayor riesgo de infratratamiento.13 Por lo tanto, necesitamos estrategias para garantizar que el tratamiento basado en la evidencia se aplique en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Con este fin, han evolucionado las clínicas dedicadas, a menudo con una enfermera especializada como recurso clave. Estas clínicas de insuficiencia cardíaca tienen diferentes diseños, pero el objetivo general es proporcionar una atención médica óptima y apoyo a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Un médico especialista en insuficiencia cardíaca debe participar en el proceso de atención, pero no es necesario que vea a los pacientes en todas las visitas a la clínica. Lo ideal sería que un fisioterapeuta, un dietista y quizás un psicólogo estuvieran afiliados al programa. Estos programas han demostrado su eficacia en la prevención de los reingresos por insuficiencia cardíaca en comparación con la atención habitual en varios ensayos aleatorizados.28 Muchos de estos ensayos se dirigían específicamente a pacientes de edad avanzada, con una media de edad superior a los 70 años en la mayoría de los estudios. Los ensayos en curso evaluarán si las visitas domiciliarias de las enfermeras de insuficiencia cardíaca son más eficaces que el tratamiento clínico solo, una opción que podría ser especialmente atractiva para los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca que pueden tener dificultades para asistir a la clínica de forma regular.29
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca ha mejorado en las últimas décadas,30 pero la mejora ha sido menos pronunciada en la población de edad avanzada.31 No es de extrañar que el avance de la edad tenga un efecto independiente y negativo en el pronóstico a corto y largo plazo de la insuficiencia cardíaca, y el pronóstico de los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca es grave.
En un estudio reciente, se informó de que los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca sistólica moderada se enfrentaban a una mediana de supervivencia esperada de 2,4 años si tenían entre 71 y 80 años y de 1,4 años si tenían 80 años o más.13 En los pacientes con una disfunción sistólica más avanzada, la esperanza de vida era incluso menor. Es concebible que el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca de edad avanzada mejore si el tratamiento basado en la evidencia también se aplica ampliamente en esta población de pacientes.
Conclusión
La insuficiencia cardíaca es un problema médico importante en la población de edad avanzada. Dada la evolución demográfica prevista en el mundo occidental, la enfermedad no sólo será un problema para los pacientes individuales, sino que también tendrá un efecto importante en el sistema sanitario y en la futura socioeconomía. Parece que las múltiples opciones de tratamiento disponibles también son eficaces en los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca, pero a menudo es necesario tener precaución, ya que el riesgo de efectos secundarios puede aumentar en esta población. Se necesitan estrategias para garantizar la aplicación de un tratamiento basado en la evidencia en los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca. Las clínicas especializadas en insuficiencia cardíaca que se apoyan en las enfermeras de insuficiencia cardíaca pueden representar una posible solución, y debe fomentarse la promoción de tales programas.