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1Introducción

Las hemorragias suelen complicar el curso clínico de la cirrosis. El lugar más frecuente y potencialmente mortal de la hemorragia es el tracto gastrointestinal. Puede ser el resultado de una variedad de lesiones que incluyen las várices gastroesofágicas y la gastropatía hipertensiva portal u otras lesiones que se ven en la población general como la esofagitis, los desgarros de Mallory-Weiss y la enfermedad de úlcera péptica. Las tasas de mortalidad relacionadas con las hemorragias gastrointestinales son elevadas; hasta el 30% de los episodios iniciales de hemorragia por varices son mortales. Los pacientes con cirrosis también pueden presentar hemorragias cutáneas o asociadas a las mucosas, como hematomas, púrpura, epistaxis, hemorragias gingivales, menorragia y hemorragias asociadas a procedimientos invasivos como la biopsia hepática. Durante mucho tiempo se ha pensado que este mayor riesgo hemorrágico estaba relacionado con los trastornos hemostáticos adquiridos en los pacientes cirróticos. De hecho, el hígado sintetiza casi todos los factores de coagulación con la excepción del factor VIII. Se ha pensado que la reducción de la síntesis de los factores de coagulación era responsable de las pruebas de laboratorio convencionales anormales que exploran la activación global de la coagulación, como el tiempo de protrombina (TP) y la tromboplastina parcial activada (aPTT). Sin embargo, se ha observado que, a pesar de la prolongación del TP y la aPTT, muchos pacientes cirróticos no experimentan hemorragias incluso después de una biopsia hepática u otros procedimientos potencialmente hemorrágicos. Además, algunos pacientes cirróticos experimentan eventos tromboembólicos a pesar de las pruebas de laboratorio convencionales anormales. Hasta ahora, sólo unos pocos estudios han investigado el impacto de los trastornos de la coagulación en el riesgo de hemorragia en pacientes cirróticos.

Este estudio tiene como objetivo evaluar la relación entre los trastornos hemostáticos y el riesgo de hemorragia en pacientes cirróticos mediante la investigación del equilibrio hemostático en pacientes cirróticos con y sin hemorragia en comparación con los controles.

2Materiales y métodos

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y fue aprobado por el comité de ética local. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio.

2.1Población de pacientes y diseño del estudio

Cincuenta y un pacientes cirróticos constituyeron el grupo de casos y 50 controles sanos emparejados por edad y sexo fueron incluidos en un estudio transversal. Los datos relativos a los episodios de hemorragia, las características de la cirrosis y la medicación se extrajeron de las historias clínicas. La gravedad de la cirrosis se estimó según la puntuación de Child Turcotte Pugh. Se identificaron los pacientes que tuvieron episodios de hemorragia en los dos meses anteriores o posteriores a la inclusión. Para cada uno de estos pacientes, se determinó el lugar y la gravedad de la hemorragia. Se consideró que los pacientes que experimentaron una hemorragia con deglobulización (caída de la hemoglobina de 2g/dl o más) que requería o no una transfusión tenían una hemorragia grave. Los criterios de exclusión fueron el carcinoma hepatocelular o cualquier otra neoplasia, la infección bacteriana, la enfermedad inflamatoria crónica, el síndrome nefrótico, la insuficiencia renal, las anomalías hereditarias conocidas de la coagulación y el uso de fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios. Los pacientes se dividieron en dos grupos: El grupo (H+) incluyó a los pacientes que experimentaron episodios de hemorragia y el grupo (H-) incluyó a los pacientes que no los experimentaron.

2.2Recogida de sangre

La muestra de sangre se extrajo mediante venopunción en tubos de plástico que contenían citrato sódico al 3,2% como anticoagulante en la proporción de una a nueve partes de anticoagulante/sangre. El plasma plaquetario pobre (PPP) se obtuvo tras una doble centrifugación de la sangre a 2500×g durante 15min. El PPP se alicuotó y se congeló a -80°C hasta que se realizaron las pruebas de coagulación.

2.3Pruebas de laboratorio2.3.1Pruebas de laboratorio convencionales

El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) se midieron, respectivamente, con el reactivo de tromboplastina humana (neoplastina, STAGO) y el reactivo de TTPA automatizado (TTPA, STAGO). El fibrinógeno se midió con (STA fibrinógeno, STAGO).

2.3.2Factores pro y anticoagulantes

Las actividades de los factores pro y anticoagulantes se determinaron como actividades funcionales utilizando reactivos STAGO: Las actividades del factor VIII y XII se midieron con ensayos de coagulación estándar basados en el aPTT (respectivamente con DEFICIENT VIII e IMMUNODEF XII). Las actividades del factor VII, del factor V y del factor II se midieron con ensayos de coagulación basados en PT (respectivamente con DEFICIENT VII, DEFICIENT V, IMMUNODEF II). Las actividades de la proteína C (PC) y de la proteína S (PS) se midieron con ensayos de coagulación (STACLOT PC y STACLOT PS). La actividad de la antitrombina (AT) se determinó mediante un ensayo cromogénico (STACHROM AT). Todas las pruebas se realizaron en STA COMPACT MAX (STAGO; Asnières France). El recuento de plaquetas se realizó en el analizador de hematología (SYSMEX XT 2000i; Cobe, Japón).

2.3.3Generación de trombina

La generación de trombina (TG) se midió mediante el método de trombina automatizado calibrado (trombiniscope-Thermosystem). La coagulación se desencadenó en la APP tras la adición de factor tisular 1pmol/L y fosfolípidos (reactivo de la APP bajo-STAGO) en dos pasos: en ausencia y luego en presencia del activador de la proteína C (PROTAC; STACLOT PC STAGO). El registro de la trombina generada en el tiempo se realizó con un sustrato fluorogénico (FLUCAT, STAGO). El TG se expresó como potencial de trombina endógena (ETP) en nmol×min.

2.3.4Equilibrio hemostático

El equilibrio hemostático se evaluó por medio de las relaciones entre los factores procoagulantes y anticoagulantes y la relación ETP con/sin activador de PC.

2.4Análisis estadístico

Statistical Package for Social Science (SPSS) versión 21.0 (IBM Corp., Armonk. New York, USA) se utilizó para el análisis de los datos. Los datos se resumieron como media y porcentaje. Los grupos de estudio se compararon mediante la prueba de la χ2 para las variables cualitativas. Para el análisis de los datos paramétricos se utilizaron las pruebas t de Student y ANOVA. Se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney y H de Kruskal-Wallis para el análisis de los datos no paramétricos. El valor p menor o igual a 0,05 se consideró significativo.

3Resultados

La edad media de los pacientes en el momento de la inclusión fue de 57,8 años (16-91 años). La edad media en el momento del diagnóstico de la cirrosis fue de 55 años (6-88 años). Había 24 hombres y 27 mujeres. La etiología principal de la cirrosis fue la hepatitis viral (64,7%). Los pacientes se clasificaron según la puntuación de Child-Pugh como clase A en 14 pacientes (27,5%), clase B en 22 pacientes (43,2%) y clase C en 15 pacientes (29,3%). El grupo (H+) incluyó a 9 pacientes (17,6%). Los episodios de sangrado fueron hemorragia por varices (n=6), hemorragia gastrointestinal secundaria a úlceras gástricas (n=1) y duodenales (n=1) y gingivorragia (n=1). La hemorragia se consideró de leve a moderada en 6 pacientes y grave en otros 3. Ambos grupos de pacientes eran comparables en cuanto a la edad, el sexo y la puntuación de Child-Pugh.

Obviamente, en cuanto a los controles, no se produjeron episodios de hemorragia en los 2 meses anteriores o posteriores a la inclusión.

3.1Pruebas de laboratorio convencionales

No hubo diferencias significativas en los niveles medios de TP, aPTT y fibrinógeno entre los grupos (H+) y (H-). El recuento de plaquetas fue significativamente menor en los pacientes (H+) que en los (H-) (p=0,01) (Tabla 1).

3.2Factores pro y anticoagulantes

Los niveles medios de los factores pro y anticoagulantes fueron significativamente menores en los pacientes cirróticos que experimentaron episodios de hemorragia (H+) que en los controles. Sin embargo, el factor VIII fue significativamente mayor en los pacientes cirróticos que en los controles (166% frente a 94,5%; p=0,045). No hubo diferencias significativas entre los grupos (H+) y (H-) en cuanto a los niveles de factores pro y anticoagulantes (Tabla 2).

3.3Generación de trombina

No hubo diferencias significativas entre los pacientes (H+) y los controles en cuanto al nivel medio de PTE sin activador de la PC (716,1 vs. 811nmol×min respectivamente; p=0,5). En presencia del activador de la PC, la ETP fue sorprendentemente mayor en los pacientes (H+) que en los controles (725 frente a 387nmol×min; p=0,05).

Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos de pacientes en cuanto a la ETP con y sin activador de la PC.

3.4Equilibrio hemostático3.4.1Las relaciones entre los factores pro y anticoagulantes

En comparación con los controles, las relaciones VIII/factores anticoagulantes (VIII/PC, VIII/PS, VIII/AT), VII/PC y XII/PC fueron significativamente mayores en los pacientes (H+). Todos los demás ratios se mantuvieron aproximadamente en los mismos niveles.

No se detectaron diferencias significativas en lo que respecta a todos los ratios entre los pacientes que experimentaron hemorragias (H+) y los que no (H-) (Tabla 3).

3.4.2RelaciónETP

RelaciónETP con/sin activador de PC fue significativamente mayor en los pacientes (H+) que en los controles (0.97 frente a 0,51; p=0,017) (Fig. 1A).

Fig. 1.

Comparación de la proporción de ETP entre pacientes (H+) y controles (A), y entre pacientes (H+) y (H-) (B). H+: pacientes cirróticos que experimentaron hemorragias; H-: pacientes cirróticos que no experimentaron hemorragias; ETP: potencial de trombina endógena.

(0,06MB).

Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos de pacientes en lo que respecta a la relación ETP (Fig. 1B).

4Discusión

El presente estudio demostró que el equilibrio hemostático evaluado por las relaciones entre los factores pro y anticoagulantes y la relación ETP con/sin activador de la PC estaba a favor de un estado de hipercoagulabilidad incluso en los pacientes cirróticos que experimentaron eventos hemorrágicos. Al comparar ambos grupos de pacientes, los pacientes cirróticos que tuvieron hemorragias generaron aproximadamente la misma cantidad de trombina que los que no las tuvieron. Hasta donde sabemos, no hay estudios publicados que investiguen el impacto del ensayo de generación de trombina en la evaluación del riesgo de hemorragia en la cirrosis.

Sin embargo, la principal limitación de este estudio es el pequeño número de pacientes cirróticos que experimentaron hemorragias.

La tendencia a las hemorragias en los pacientes cirróticos, especialmente en aquellos con enfermedad hepática avanzada, fue respaldada por muchas observaciones clínicas . Los acontecimientos hemorrágicos más relevantes en estos pacientes son los derivados de la rotura de varices esofágicas y de la gastropatía hipertensiva portal . También pueden producirse hemorragias por las mismas lesiones observadas en la población general, como la úlcera péptica, la epistaxis, la gingivorragia, los hematomas o los procedimientos invasivos. En nuestro estudio, la hemorragia por varices fue el lugar más común de la hemorragia, ya que se produjo en dos tercios de los pacientes.

Históricamente, se suponía que las anomalías hemostáticas debidas a la insuficiencia hepática, como el TP y el TTPa prolongados, reflejaban los trastornos hemorrágicos que se producen con frecuencia en los pacientes cirróticos. Por lo tanto, el TP se ha corregido con frecuencia mediante plasma fresco congelado antes de la biopsia hepática u otros procedimientos potencialmente hemorrágicos.

En el presente estudio, no hubo ninguna diferencia significativa entre los pacientes que experimentaron una hemorragia y los que no en lo que respecta a los niveles medios de TP y aPTT. Nuestros resultados coinciden con los de muchos trabajos que sugieren que estas pruebas convencionales no son tan buenas para predecir las hemorragias en las coagulopatías adquiridas como en las congénitas . De hecho, Segal et al. no encontraron pruebas para concluir que el TP prolongado pudiera predecir las hemorragias durante los procedimientos diagnósticos invasivos . Además, Tripodi observó que, paradójicamente, los pacientes cirróticos con un TP casi normal podían sangrar, mientras que los pacientes con un TP relativamente anormal normalmente no lo hacían . La falta de su poder predictivo de la hemorragia puede explicarse mejor por el hecho de que el TP sólo refleja la actividad procoagulante, pero no la anticoagulante (PC, PS, AT). Dado que tanto los factores procoagulantes como los anticoagulantes están disminuidos en la cirrosis, el TP y el aPTT no podrían representar el equilibrio entre los factores pro y anticoagulantes.

Con respecto al recuento de plaquetas evaluado en el presente estudio, los pacientes que experimentaron hemorragias tenían niveles significativamente más bajos que los pacientes que no lo hicieron (p=0,01). Nuestros resultados coinciden con los de El Bokl et al., en los que el recuento de plaquetas fue significativamente menor en los pacientes cirróticos que experimentaron hematemesis y melena que en los que no tuvieron episodios de sangrado (p

0,0001). Estos hallazgos podrían estar respaldados por las múltiples alteraciones cuantitativas y cualitativas que podrían afectar a las plaquetas en los pacientes con enfermedad hepática crónica. El aumento del secuestro de plaquetas en el bazo causado por la hipertensión portal y la disminución de la producción de trombopoyetina por el hígado enfermo son los principales mecanismos de la trombocitopenia en los pacientes cirróticos . Además de la trombocitopenia, también se ha detectado una función plaquetaria defectuosa, ya que la adhesión, la agregación y la capacidad de generar trombina están alteradas en los pacientes cirróticos. Estos hallazgos fueron respaldados por varias observaciones clínicas que mostraban que un recuento de plaquetas 3 se asociaba a un riesgo significativamente mayor de hemorragias relacionadas con procedimientos invasivos . Así pues, el recuento de plaquetas parece ser más fiable que otras pruebas hemostáticas convencionales (TP o aPTT) para evaluar el riesgo de hemorragia. Aunque no hay estudios prospectivos que determinen el recuento de plaquetas umbral para la transfusión profiláctica en pacientes cirróticos, las directrices de la AASLD para la biopsia hepática recomiendan considerar la transfusión de plaquetas antes de la biopsia hepática para un recuento de plaquetas 3 (nivel C de clase I).

En el estudio actual, no hubo ninguna diferencia entre los pacientes (H+) y (H-) con respecto al nivel de fibrinógeno plasmático. Sin embargo, Siddiqui et al. encontraron una correlación significativa entre la disminución del nivel de fibrinógeno y la hemorragia gastrointestinal en pacientes cirróticos (RR=1,47; IC del 95%, 0,64-3,35).

De hecho, se cree que la hipofibrinogenemia, que se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis avanzada, aumenta el riesgo de hemorragia, ya que el fibrinógeno sirve tanto de precursor de la fibrina como de mediador de la agregación plaquetaria. El riesgo de hemorragia se considera especialmente elevado cuando los niveles de fibrinógeno son inferiores a 1 g/l. En el presente estudio, nuestros resultados en cuanto a los niveles de fibrinógeno podrían explicarse por el hecho de que la mayoría de los pacientes tenían una enfermedad hepática estable.

En el presente estudio, los factores procoagulantes (II, V, VII y XII) y anticoagulantes (PC, PS y AT) fueron significativamente más bajos en los pacientes cirróticos que tuvieron hemorragias que en los controles. Sin embargo, el FVIII estaba notablemente aumentado en el primer grupo. Varios estudios anteriores coincidieron con nuestros resultados, independientemente del estado hemorrágico o trombótico de los pacientes cirróticos.

Al comparar los pacientes (H+) y (H-), no se detectaron diferencias en los niveles de factores pro y anticoagulantes. En consonancia con nuestros resultados, El Bokl et al. no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes en cuanto al nivel de FVIII. Sin embargo, paradójicamente, la PC fue significativamente menor en los pacientes cirróticos que experimentaron hemorragias en comparación con los que no lo hicieron (36,4% frente al 65%; p=0,018) . Estos resultados sugieren que las hemorragias en los pacientes cirróticos no están relacionadas con los niveles plasmáticos de los factores de coagulación. De hecho, los ensayos controlados aleatorios aportan pruebas en contra de la eficacia de la infusión de factor VII activado recombinante en el control de las hemorragias por varices o durante la hepatectomía.

En el presente estudio, en lo que respecta al equilibrio hemostático, los factores VIII/anticoagulante (VIII/PC; VIII/PS y VIII/AT), VII/PC y XII/PC fueron significativamente mayores en los pacientes (H+) que en los controles. Todos los demás ratios se encontraban aproximadamente en los mismos niveles entre los pacientes (H+) y los controles. Del mismo modo, estudios anteriores mostraron que los ratios entre los factores pro- y anticoagulantes (II/PC, V/PC, VIII/PC y VIII/AT) eran significativamente mayores en los pacientes cirróticos que en los controles.

En el estudio actual, todos los ratios entre los factores pro- y anticoagulantes estaban en los mismos niveles entre ambos grupos de pacientes. Sin embargo, El Bokl et al. mostraron, paradójicamente, un nivel significativamente mayor de FVIII/PC en los pacientes cirróticos que tuvieron eventos hemorrágicos que en los pacientes que no los tuvieron.

Con respecto a la generación de trombina evaluada en el presente estudio, no hubo diferencias entre los controles y los grupos de pacientes.

Después de la activación de la PC, la relación ETP fue significativamente mayor en los pacientes (H+) que en los controles (p=0,017). Estos hallazgos coinciden con los de Tripodi et al. que sugieren un estado de resistencia al efecto anticoagulante de la PC activada en los pacientes cirróticos . Este «estado de hipercoagulabilidad» podría incluso tener un efecto protector contra las hemorragias en los pacientes cirróticos. En el mismo contexto, el ratio ETP no alcanzó significación estadística entre ambos grupos de pacientes. Este hallazgo proporciona un argumento adicional contra el principio tradicional que sostiene que los trastornos de la coagulación detectados en pacientes cirróticos son predictores de hemorragias.

Parece que las hemorragias gastrointestinales pueden explicarse por alteraciones hemodinámicas relacionadas con la hipertensión portal. La enfermedad hepática avanzada, las várices de gran tamaño, la tensión de la pared de las várices y la presencia de marcas rojas en las várices se han señalado como factores de riesgo de hemorragia por várices en pacientes cirróticos . Las disfunciones endoteliales, las infecciones bacterianas y la insuficiencia renal también pueden contribuir a las hemorragias gastrointestinales. Otras hemorragias, como la epistaxis, la gingivorragia y los hematomas, pueden explicarse por la trombocitopenia, que a su vez se debe principalmente a la hipertensión portal.

Antes de concluir, cabe señalar que en los pacientes con hepatopatía crónica, la carencia de vitamina k es uno de los principales factores implicados en los trastornos de la coagulación descritos anteriormente. En efecto, la carencia de vitamina K puede dar lugar, no sólo a una disminución de la síntesis de los factores de coagulación, sino también a la producción de precursores subcarboxilados de estas proteínas que son funcionalmente inactivos. Estas proteínas se conocen como proteínas inducidas por la ausencia de vitamina K (PIVKA), como la protrombina subcaboxilada (PIVK-II), que se ha demostrado que es secretada por las células del carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos . Aunque en algunos estudios anteriores se ha informado de que la administración de vitamina K en estos pacientes no mejoraba los trastornos de la coagulación, los datos relativos a la sensibilidad de la protrombina subcarboxilada siguen siendo contradictorios. Por lo tanto, podríamos especular que probablemente sería prudente no administrar vitamina K en pacientes cirróticos con el fin de evitar una disminución significativa del nivel de protrombina subcarboxilada que puede desempeñar un papel en el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular en tales pacientes .

En conclusión, aunque nuestros hallazgos deben interpretarse con cautela debido al pequeño número de pacientes (H+), pueden apoyar el concepto de que las pruebas de laboratorio convencionales anormales, como el TP y el aPTT prolongados, no se correlacionan con el riesgo de hemorragia en pacientes cirróticos. Sin embargo, el recuento de plaquetas parece ser un mejor predictor de la hemorragia que el TP y el aPTT. El equilibrio hemostático se desplaza hacia un estado de hipercoagulabilidad incluso en los pacientes cirróticos que experimentan hemorragias. Suponemos que la hemorragia gastrointestinal en estos pacientes es principalmente hemodinámica debido a la hipertensión portal. Otros estudios deberían tener en cuenta el sistema fibrinolítico. De hecho, en algunos casos se ha señalado la hiperfibrinólisis como causa de hemorragia en pacientes cirróticos, aunque este concepto sigue siendo controvertido.AbreviaturasETP

potencial de trombina endógena

PC

proteína C

PT

tiempo de protrombina

aPTT

tromboplastina parcial activada

PPP

plasma plaquetario pobre

PS

proteína S

AT

antitrombina

TG

generación de trombina

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Aprobación de la Junta de Revisión Institucional/Comité de Cuidado de Animales

Yo, el autor abajo firmante, certifico que mi institución ha aprobado el protocolo para cualquier investigación en la que participen seres humanos o animales y que toda la experimentación se llevó a cabo de conformidad con los principios éticos y humanos de la investigación.

Contribuciones de los autores

Asma labidi, Hela Baccouche, Monia Fekih y Neila BenRomdhane diseñaron el estudio.

Hela Baccouche realizó las pruebas biológicas.

Asma Labidi y Hela Baccouche analizaron los datos.

Asma labidi redactó el manuscrito con el apoyo de Hela Baccouche.

Todos los autores discutieron los resultados y contribuyeron al manuscrito final.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Consentimiento informado

Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la publicación de los detalles del caso.