Las lesiones aisladas del pectoral menor son poco frecuentes, pero presentan un dilema diagnóstico cuando se producen. Andrew Hamilton explica cómo los clínicos pueden diagnosticar y tratar estas lesiones en los atletas.
Olimpiadas de 2016. Shi Zhiyong (CHN) de China compite.
Una variedad de condiciones causan dolor musculoesquelético en el hombro que se irradia a la parte anterior del pecho. Entre ellas se encuentran las contusiones por traumatismo, la costocondritis, las distensiones del músculo pectoral y la rotura del tendón. Sin embargo, aunque es poco frecuente en los atletas, otra posible causa es un desgarro aislado del pectoral menor (PMi).
La bibliografía documenta un número limitado de este tipo de lesiones, la mayoría de las cuales suelen producirse en los deportes como resultado de un traumatismo directo. Entre estos deportes se encuentran el fútbol americano y el hockey sobre hielo(1,2,3). En un ejemplo de lesión no traumática, la Universidad de Columbia informó de la aparición de un desgarro del PMi en una mujer sana de 24 años como resultado de la realización de un ejercicio de plancha lateral en el gimnasio. El mecanismo probable de la lesión fue una pérdida de resistencia muscular y una carga excéntrica excesiva en el tendón del pectoral menor(4).
- Anatomía del pectoral menor
- Figura 1: Anatomía del pectoral menor (mostrando la relación con el pectoral mayor)
- Mecanismos de lesión del PMi
- Diagnóstico de una lesión del PMi
- Tabla 1: Confusión diagnóstica PMi / pectorales mayores (adaptado de Colazo et al)(9)
- Imagen
- Figura 2: Modalidades de imagen en la PMi(9)
- Opciones de tratamiento
- Tabla 2: Tratamiento conservador para la PMi: ejemplo de protocolo de rehabilitación para un jugador de hockey sobre hielo
- Resumen
Anatomía del pectoral menor
El PMi es un músculo en forma de abanico de la cintura escapular, que se origina en las superficies externas de la porción anterior de las costillas tercera a quinta y se inserta en la apófisis coracoides de la escápula (véase la figura 1). El pectoral menor se encuentra debajo del pectoral mayor. Los músculos pectorales forman juntos la pared anterior de la axila. En cuanto a su función biomecánica, el músculo PMi ayuda a protraer, deprimir y estabilizar la escápula. Por lo tanto, se utiliza principalmente en los movimientos de flexión, aducción y rotación interna del hombro. Además, la ubicación y la función del PMi hacen que cuando la escápula está fija, el PMi ayude a la respiración(5).
Figura 1: Anatomía del pectoral menor (mostrando la relación con el pectoral mayor)
Mecanismos de lesión del PMi
Los desgarros del pectoral mayor suelen producirse cuando el hombro está en abducción, extensión y rotación externa. Los levantadores de pesas y los que practican deportes de contacto son particularmente susceptibles a la tensión de las cargas excéntricas en esta posición(6). En cambio, el mecanismo exacto de la rotura del tendón del PMi no se conoce bien, y varios factores pueden combinarse para desempeñar un papel importante(4). Estos incluyen(2):
- Tensión excesiva por cargas anormales.
- Tensión y traumatismos acumulativos que superan la capacidad del tejido para adaptarse a la carga.
- Acortamiento y tensión crónicos del PMi (por ejemplo, como resultado de una mala postura o de variaciones anatómicas naturales – véase este artículo para un análisis más profundo).
- Impacto directo en la parte delantera del hombro.
- Rotación externa forzada del brazo en ligera abducción, o con el brazo en extensión y el hombro en flexión.
A través de modelos experimentales, los investigadores coinciden en que la unión miotendinosa es el lugar más común de lesión en la lesión del músculo PMi(7).
Diagnóstico de una lesión del PMi
Diagnosticar una lesión aislada del PMi es un reto para el clínico; no sólo esta lesión se confunde a menudo con una lesión del pectoral mayor, sino que las dos lesiones también coexisten (véase la tabla 1). Dado que el enfoque del tratamiento de las dos lesiones difiere, el diagnóstico correcto de un desgarro aislado del pectoral menor es importante y puede requerir imágenes para confirmarlo(1,8).
Tabla 1: Confusión diagnóstica PMi / pectorales mayores (adaptado de Colazo et al)(9)
| Estudio | Mecanismo de la lesión | Diagnóstico inicial | Resultados de las imágenes |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Futbolista femenina golpeada en la parte frontal del hombro derecho durante una entrada. El hombro fue empujado superior y posteriormente. Los brazos de la paciente estaban a su lado en el momento del impacto | Distensión del pectoral mayor de grado 1 | La RMN indicó edema y falta de definición del músculo PMi derecho. Pectoral mayor intacto, incluida la inserción humeral |
| Kalra et al.(2010) | Jugador profesional de hockey sobre hielo recibió contacto con el brazo afectado en ligera abducción, rotación externa y extensión | Distensión del pectoral mayor | La RMN mostró un extenso edema en el músculo PMi y un desgarro tendinoso completo aislado con 2 cm de retracción. El pectoral mayor estaba intacto |
| Li et al.(2012) | Jugador de fútbol americano de secundaria lesionado al realizar una entrada y dirigirse con el brazo izquierdo y el pecho | Sin diagnóstico inicial | La RMN mostró un edema significativo dentro del músculo PMi y el desprendimiento del tendón de la coracoides |
| Zvijacet al.(2009) | Dos jugadores masculinos de fútbol americano profesional (NFL); durante la práctica con ejercicios de bloqueo. La posición del brazo era en extensión con el hombro en flexión en ambos casos | Sin diagnóstico inicial | Las imágenes de resonancia magnética anteroposterior y transversal mostraron un desgarro aislado del músculo PMi |
En la clínica, el diagnóstico de un PMi aislado implica la realización de una historia detallada, prestando especial atención al mecanismo y la localización de cualquier impacto. Para reiterar, los clínicos deben tomar nota específicamente de las lesiones causadas por una fuerza anterior directa sobre el hombro, una rotación externa forzada del brazo en ligera abducción, o con el brazo en extensión y el hombro en flexión. El paciente también puede referir una sensación de «pop» o chasquido en la zona anterior del hombro y el pecho en el momento de la lesión. Los deportistas suelen quejarse de una sensación de dolor inmediata que se irradia hacia el cuello o hacia el pecho y el brazo.
En la exploración física del paciente, suele haber sensibilidad a la palpación sobre la apófisis coracoides, combinada con una reducción del rango de movimiento. También son frecuentes el dolor y la debilidad. La extensión del hombro y la rotación externa generan dolor. La evaluación del hombro a 90° y 150° de abducción horizontal crea la mayor tensión en el pectoral menor. Otros indicios de una posible lesión del PMi son la sensibilidad sobre el surco bicipital y el tendón del pectoral mayor, y el dolor al resistir la rotación interna del hombro. La protracción y retracción activas de la escápula también pueden ser dolorosas; sin embargo, es probable que el plexo braquial y la axila no estén sensibles(4).
Imagen
Debido a su localización profunda y al hecho de que una lesión del PMi se produce con frecuencia junto con una lesión del pectoral mayor, la imagen por resonancia magnética es beneficiosa para confirmar (o refutar) un diagnóstico de sospecha de lesión del PMi. La tomografía computarizada (TC) también puede ser útil para hacer el diagnóstico. Las diferentes modalidades de imagen ayudan a establecer una imagen precisa de la extensión y la naturaleza de la lesión. Entre ellos se encuentran las imágenes sagitales T2 con saturación de grasa (RM), las imágenes coronales con secuencia de saturación de protones (RM) y las imágenes axiales de TC de la coracoides (véanse las figuras 2a y 2b).
Figura 2: Modalidades de imagen en la PMi(9)
A: La imagen axial de TC de la coracoides muestra el músculo pectoral menor y un mínimo varamiento de grasa circundante, indicativo de un desgarro tendinoso
B: La resonancia magnética con secuencia de saturación de protones coronal demuestra la presencia de líquido peritendinoso y edema en el pectoral menor (flecha roja)
Opciones de tratamiento
Los pacientes con desgarros completos del pectoral mayor suelen someterse a una intervención quirúrgica para recuperar una función óptima(10). En los desgarros aislados del tendón del pectoral menor, sin embargo, se suele recomendar un enfoque de tratamiento conservador. Se recomienda reposo, hielo y medicación antiinflamatoria durante las primeras dos a cuatro semanas tras la lesión. El deportista puede utilizar un cabestrillo para aumentar la comodidad, pero no es necesaria una inmovilización completa. Tras el periodo de descanso inicial, comience a realizar ejercicios suaves no resistidos para preservar la integridad del hombro, pero evite los movimientos ofensivos. Considere actividades como el péndulo, la escalera de hombro asistida y los ejercicios de polea asistida dentro de la zona de confort.
La fase de rehabilitación activa para los desgarros de PMi puede durar hasta 12 semanas. Progresar el entrenamiento neuromuscular y de fuerza con el atleta según lo tolere (ver tabla 2). El pronóstico de la función del hombro es bueno, y la mayoría de los atletas vuelven a la participación deportiva anterior a la lesión.
Tabla 2: Tratamiento conservador para la PMi: ejemplo de protocolo de rehabilitación para un jugador de hockey sobre hielo
| Semana después de la lesión | Tratamiento recomendado |
|---|---|
| 0 | Eslinga y modalidades de fisioterapia para el dolor y la inflamación. |
| 2 | Evitar la rotación externa pasiva, la abducción y la retracción escapular. |
| 3 | Iniciar el movimiento activo asistido y la abducción activa. Volver a patinar con cuidado. |
| 4 | Volver a jugar con cuidado (sin dolor/debilidad). Comenzar el fortalecimiento resistido incluyendo la retracción/protracción escapular así como ejercicios de depresión del hombro. |
| 8 | Progresar a flexiones de brazos sin dolor. |
| 8+ | Vuelta completa al deporte. |
Resumen
Las lesiones aisladas de PMi son comparativamente raras y difíciles de diagnosticar. Un diagnóstico correcto requiere una anamnesis cuidadosa para determinar el mecanismo de la lesión y una exploración física detallada. Las imágenes de resonancia magnética suelen mostrar edema en el lugar de inserción del tendón del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides. El músculo pectoral mayor suele permanecer intacto. Los enfoques de tratamiento conservador suelen ser suficientes y la mayoría de los atletas vuelven a practicar deporte sin perjuicio a largo plazo del rendimiento.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, nº 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, nº 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Anatomía orientada a la clínica. 5th ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Técnicas de Artroscopia 2012; vol. 1, nº 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705