Alai

Enfermedad

Las lesiones penetrantes y perforantes oculares (comúnmente denominadas lesiones de globo abierto) pueden provocar una grave pérdida de visión o la pérdida del ojo. Las lesiones penetrantes, por definición, penetran en el ojo pero no lo atraviesan; no hay herida de salida. Las lesiones perforantes tienen heridas de entrada y de salida. Normalmente, para constituir una de estas lesiones, debe haber una rotura de todo el grosor de la córnea y/o la esclerótica. La rotura del globo abierto, por el contrario, se refiere a una lesión contundente del ojo que provoca el colapso del globo. Suele producirse en el limbo y cerca del ecuador, detrás de las inserciones de los músculos rectos, donde la esclerótica es más fina. La lesión se clasifica a su vez en tres zonas: I, II y III. La zona I afecta a la córnea y al limbo, la zona II afecta a los 5 mm anteriores a la ora serrata que no se extienden a la retina, y la zona III se refiere a cualquier lesión posterior a la ora serrata que afecte a la retina.

Etiología

Las lesiones oculares penetrantes o perforantes pueden deberse a lesiones causadas por cualquier objeto afilado o de alta velocidad. La mayoría de los individuos que sufren lesiones oculares son hombres, con un riesgo relativo estimado de 5,5 veces mayor que las mujeres. La edad media del paciente suele ser de 30 años. El hogar y el lugar de trabajo son los lugares más frecuentes en los que se producen las lesiones, y las situaciones más comunes fueron las agresiones domésticas, las agresiones con batería y los accidentes laborales. Los objetos contundentes más comunes de los que informaron May et al en el Registro de lesiones oculares de Estados Unidos fueron piedras, puños, pelotas de béisbol, madera y pesas de pesca. Las bolas de pintura y las pistolas de aire comprimido también son comunes en la población adolescente. En los ancianos, la rotura del globo ocular es más frecuente, normalmente por caídas y por el debilitamiento estructural del ojo con la edad. Los objetos afilados más comunes son palos, cuchillos, tijeras, destornilladores y clavos. Cuando uno de estos objetos se aloja en el ojo, se denomina cuerpo extraño intraocular (IOFB), que se produce hasta en el 40% de las lesiones oculares penetrantes o perforantes.

Factores de riesgo

Como se desprende de los estudios epidemiológicos anteriores, el sexo masculino es un gran factor de riesgo para los traumatismos oculares. También se ha observado que el hecho de no llevar una protección ocular adecuada mientras se realizan actividades de alto riesgo como el béisbol, el baloncesto y el uso de herramientas eléctricas en el entorno doméstico son factores de riesgo de traumatismos oculares.También se sabe que el abuso de sustancias, como el alcohol y la marihuana, aumenta el riesgo de traumatismos oculares.

Prevención primaria

La protección ocular apropiada y adecuada cuando se realizan actividades que suponen una amenaza para la vista es el método más eficaz para prevenir los traumatismos oculares. El Eye injury Snapshot de la Academia Americana de Oftalmología es una encuesta anual diseñada para recoger datos y educar al público sobre las causas y la prevención de las lesiones oculares. A través de programas educativos como éste, se pueden prevenir posibles lesiones oculares.

Diagnóstico

Es importante obtener una historia completa del paciente para ayudar a identificar el momento de la lesión y el mecanismo. Debe averiguarse cualquier otra lesión que no sea la del ojo. Preguntas como qué estaba haciendo el paciente durante la lesión y qué objetos potenciales podrían haber causado la lesión son importantes antes de la evaluación física. Es importante anotar si se llevaban gafas de seguridad o gafas graduadas en el momento de la lesión. Además, asegúrese de preguntar al paciente si tiene antecedentes de visión limitada en cualquiera de los dos ojos (ambliopía u otra causa anterior de pérdida visual).

Una historia médica pertinente que incluya los medicamentos actuales, las alergias, el estado del tétanos, el momento de la última comida y cualquier antecedente ocular puede ayudar al diagnóstico y al tratamiento.

Síntomas

Los pacientes con lesiones penetrantes o perforantes suelen quejarse de dolor o visión doble. En lesiones más sutiles, puede haber síntomas menores como sensación de cuerpo extraño o visión borrosa. El enrojecimiento severo, la sensibilidad a la luz y la sensación de cuerpo extraño son también síntomas de lesiones de globo abierto.

Signos

La hemorragia subconjuntival, la cámara anterior poco profunda o plana, la pupila puntiaguda, el hifema, las deformidades del iris, la alteración del cristalino o los hallazgos del segmento posterior como la hemorragia vítrea, los desgarros de la retina o la hemorragia retiniana son preocupantes cuando se observan en un paciente con sospecha de traumatismo.

Examen físico

El examen oftalmológico después de un traumatismo grave puede ser difícil. La obtención de una agudeza visual y un examen pupilar pueden ser los elementos más importantes a determinar, aunque debe evitarse la medición tonométrica de la presión intraocular dado que ejerce presión sobre el globo. Los traumatismos evidentes exigen una manipulación cuidadosa del ojo con el fin de evitar cualquier presión sobre el globo si se sospecha un globo abierto; están contraindicadas las maniobras de examen que se realizan habitualmente y que ejercen tal presión, como las ducciones forzadas, la gonisocopia y la depresión escleral. Además, deben evitarse las gotas para los ojos en los casos de lesiones penetrantes o perforantes evidentes. El anexo debe examinarse cuidadosamente con una delicada palpación del reborde orbitario.

Una vez completados los músculos extraoculares y el examen externo, debe completarse un examen exhaustivo de la conjuntiva y del segmento anterior si se sospecha una lesión penetrante o perforante. Debe realizarse un examen posterior para buscar daños intraoculares siempre que se pueda ver a través de la pupila y el iris esté intacto.

Procedimientos de diagnóstico

Cuando no es posible la visualización directa, deben utilizarse la ecografía suave y la tomografía computarizada para evaluar el globo. La ultrasonografía, si es posible sin causar más daño al ojo, es útil cuando los medios impiden un examen posterior, y ha demostrado tener un valor predictivo positivo del 100% para diagnosticar el desprendimiento de retina y la IOFB. Es importante obtener cortes finos de TC de 1 mm en los planos axial, coronal y sagital para descartar el IOFB, que puede estar presente hasta en el 40% de las lesiones oculares penetrantes. Si existe la sospecha de un IOFB, la resonancia magnética está contraindicada. La resonancia magnética también está contraindicada en cualquier caso en el que se piense que hay un objeto metálico implicado.

Tratamiento general

Las lesiones penetrantes o perforantes deben ser evaluadas y tratadas inmediatamente. Dependiendo del material causante de la lesión y de la localización de la entrada, puede producirse una grave pérdida de visión. La puntuación de traumatismo ocular (OTS) se desarrolló en 2002 a partir de una cohorte de 2.500 lesiones oculares y recuperación visual como forma de evaluar el pronóstico de recuperación visual tras la lesión. Se calcula una puntuación bruta de 0 a 100 basada en la AV inicial tras la lesión, la rotura del globo, la endoftalmitis, la penetración del globo, la presencia de desprendimiento de retina y la presencia de un defecto pupilar aferente para determinar una puntuación final de 1 a 5. Esto puede utilizarse para determinar la posibilidad de recuperación visual. En un estudio de 93 pacientes con lesiones penetrantes y perforantes relacionadas con el combate, el modelo OTS predijo la supervivencia visual (LP o mejor) con una sensibilidad del 94,80% y predijo la ausencia de visión (NLP) con una especificidad del 100%. Debe evaluarse el riesgo de endoftalmitis (mayor riesgo en entornos rurales, IOFB), y administrarse profilaxis con antibióticos sistémicos, tópicos y/o intravítreos de amplio espectro que cubran tanto los organismos Gram positivos como los negativos. Normalmente, se utiliza vancomicina y una cefalosporina de tercera generación como la ceftazidima. Se ha comprobado que los antibióticos intravítreos profilácticos después de la reparación quirúrgica reducen el riesgo de endoftalmitis.

Si se planea la exploración quirúrgica, debe completarse un escudo de zorro, antieméticos, analgésicos, antibióticos intravenosos y actualización del estado tetánico. El paciente debe ser puesto en NPO inmediatamente en preparación para la cirugía emergente. Es fundamental que los anestesistas sean conscientes de no utilizar dosis altas de ketamina para la sedación y de no utilizar succinilcolina para la parálisis, ya que estos medicamentos pueden aumentar la presión intraocular y causar

Cirugía

La exploración del globo debe realizarse en caso de sospecha de traumatismo penetrante con posible vitrectomía si hay hemorragia vítrea con un cuerpo extraño intraocular o desprendimiento de retina. De lo contrario, el cierre del globo abierto se realiza principalmente centrándose en las estructuras del segmento anterior, con todos los intentos de restaurar el ojo a su estado anterior al trauma. Cualquier procedimiento posterior necesario para restaurar el segmento anterior (por ejemplo, queratoplastia penetrante) se realiza en una fecha posterior, cuando el ojo está estable. Cualquier traumatismo de los párpados debe repararse después de la reparación de la lesión del globo, ya que la presión ejercida sobre los párpados durante la reparación puede extruir el contenido del globo, así como el traumatismo de los párpados puede a veces mejorar la exposición de la lesión del globo. y luego el ojo se sigue cuidadosamente con exámenes y ultrasonidos hasta que la hemorragia vítrea se resuelva o se produzcan indicaciones para la vitrectomía pars plana (tracción, desprendimiento de retina). Para los ojos en los que la cavidad vítrea ha sido violada en la presentación, la vitrectomía pars plana se realiza con frecuencia para evitar el desprendimiento de retina traccional cuando se observa la organización del vítreo.

Complicaciones

Una consideración importante es el riesgo de desprendimiento de retina, tanto en el marco temporal inmediato como tras la presentación. En una revisión retrospectiva de gráficos, el desprendimiento de retina se produjo en el 29% de las lesiones del globo abierto. De este 29%, el 27% se desprendió en las 24 horas siguientes a la reparación primaria del globo abierto, el 47% se desprendió en una semana y el 72% en un mes. Entre los factores de riesgo de desprendimiento después de la reparación del globo abierto se encontraban la presencia de hemorragia vítrea, el aumento de la zona de la lesión y el empeoramiento de la agudeza visual. La misma cohorte de pacientes se utilizó para idear un sistema de puntuación de riesgo bajo, moderado y alto para predecir este riesgo, el Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

También hay que evaluar los ojos para detectar fugas en la herida después de la operación. En una revisión, el 16% de los ojos desarrollaron fugas de la herida en el postoperatorio. Los factores asociados a un mayor riesgo de fuga de la herida después de la reparación fueron el retraso en la presentación y la forma estrellada de la herida. También se descubrió que la fuga de la herida es un riesgo de endoftalmitis, que, como se ha comentado anteriormente, es otra complicación importante en el postoperatorio que puede minimizarse con el uso de antibióticos profilácticos y la reparación dentro de las 24 horas siguientes a la lesión.

Pronóstico

Hay una serie de factores de riesgo en la presentación inicial que pueden utilizarse para predecir el pronóstico visual final tras una lesión ocular penetrante o perforante. Con mucho, el factor pronóstico más predictivo es la agudeza visual inicial en el momento de la presentación, así como la lesión de la zona III, los antecedentes de trasplante de córnea, la presencia de RAPD, el tiempo transcurrido desde la lesión y la presencia de desprendimiento de retina y/o hemorragia vítrea, y la dislocación del cristalino. La OET es también una herramienta útil para hacerse una idea del potencial de recuperación visual.

Es importante ser claro con los pacientes respecto al grado de recuperación visual y las opciones futuras según el tipo de lesión. Puede ser necesario el trasplante de córnea, la extracción traumática de cataratas con la inserción de un implante de lente intraocular, o más procedimientos del segmento posterior después de la reparación de la operación inicial. La oftalmia simpática, una uveítis granulomatosa bilateral difusa que a menudo sigue a un traumatismo ocular debido a la violación del privilegio inmunitario del ojo, es una consecuencia importante a tener en cuenta. En los ojos con dolor en los que la recuperación visual es improbable, debe considerarse la enucleación o la evisceración para evitar lesiones en el ojo no lesionado.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Lesiones traumáticas geriátricas del globo abierto. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 Academia Americana de Oftalmología, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controversias en el tratamiento de las lesiones de globo abierto que afectan al segmento posterior. Survey of Ophthalmology. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultrasonography following open globe repair. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Manejo de emergencias: lesiones oculares penetrantes y cuerpos extraños intraoculares. Salud ocular de la comunidad. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Predictive Value Of Ocular Trauma Score In Open Globe Combat Eye Injuries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endoftalmitis tras lesiones de globo abierto. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Los antibióticos profilácticos intravítreos reducen el riesgo de endoftalmitis postraumática tras la reparación de lesiones del globo abierto. Acta Ophthalmol. 2018 Mayo;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Desprendimiento de retina después de una lesión del globo abierto. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 Mayo;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Complicaciones relacionadas con la herida y resultados clínicos después de la reparación de la lesión del globo abierto. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis following open globe injury. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Factores pronósticos del resultado de la visión tras la reparación quirúrgica de las lesiones del globo abierto. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dic;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcomes and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Desarrollo de oftalmia simpática después de una lesión del globo. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.