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Abstract

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía de compresión periférica más común y provoca síntomas de entumecimiento y parestesia en el pulgar, el dedo índice, el dedo medio y la mitad del dedo anular. Cuando los síntomas del STC progresan y ya no pueden tratarse con medidas no quirúrgicas, está indicada la cirugía de liberación del túnel carpiano (CTR). En este caso, la cirugía de liberación del túnel carpiano se realiza en un brazo de cadáver. La presentación típica del STC es una sensación de hormigueo en la mano que es más pronunciada por la noche, afecta al sueño y no puede controlarse de forma conservadora. El enfoque presentado aquí se denomina técnica CTR «miniabierta». Se realiza una incisión longitudinal de 2 cm directamente sobre el túnel carpiano, se expone el ligamento carpiano transversal, se libera y se cierra la herida. Los pacientes suelen ser enviados a casa con instrucciones para utilizar la mano inmediatamente después de la operación, pero evitando el uso extenuante hasta que la incisión haya cicatrizado. No se requieren férulas ni terapia en el postoperatorio.

Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía de compresión periférica más común, que afecta al 5-7% de la población en general. El STC produce síntomas de entumecimiento y parestesia en el pulgar, el dedo índice, el dedo medio y la mitad del dedo anular. Los síntomas suelen ser peores por la noche o con el uso prolongado de la mano. Aunque muchos asumen que el STC está causado por el uso repetitivo de la mano, en realidad la etiología del STC es multifactorial, con causas que incluyen la edad, el sexo, el peso y las comorbilidades de los pacientes.1 Los factores de riesgo médico incluyen la diabetes, el hipotiroidismo y cualquier condición que aumente el volumen de líquidos en el cuerpo (por ejemplo, el embarazo2). Cuando los síntomas del STC progresan y ya no pueden tratarse con medidas no quirúrgicas, está indicada la cirugía de liberación del túnel carpiano.

La cirugía de liberación del túnel carpiano (LTC) es la cirugía más común de la mano. Ha evolucionado significativamente a lo largo del tiempo, comenzando con una liberación abierta extensible del nervio mediano a través de la mano y el antebrazo distal, hasta técnicas mínimamente invasivas que incluyen técnicas endoscópicas y miniabiertas. La técnica que se presenta aquí se denomina técnica CTR «miniabierta».

Presentación de un caso típico

Una mujer de 45 años se presenta con una sensación de hormigueo en la mano derecha durante muchas semanas, que es más pronunciada por la noche y que afecta a su capacidad para dormir. Se le colocó una muñequera y se le trató de forma conservadora con inyecciones de esteroides, con una resolución temporal de sus síntomas. La exploración física de la mano identificó una atrofia de base de los músculos de la mano, parestesias en la distribución del nervio mediano de la mano, y una respuesta positiva a las pruebas de provocación, incluyendo la prueba de Phalen y la prueba de compresión de Durkan.

Indicación quirúrgica

La cirugía de RTC está indicada para pacientes que tienen parestesias persistentes y/o avanzadas del nervio mediano y debilidad de la mano. La historia y la exploración física suelen ser suficientes para indicar un paciente para la cirugía, pero las pruebas de electrodiagnóstico también pueden ser valiosas para proporcionar información adicional sobre la función del nervio mediano.

Posición y preparación quirúrgica

El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo afectado en abducción sobre una mesa de mano con la mano y el antebrazo en supinación con la palma hacia arriba. El sitio quirúrgico se infiltra con 10-20 cc de un anestésico local. El procedimiento puede realizarse sólo con anestesia local, pero puede aumentarse con anestesia intravenosa o regional si se desea. Si se desea, también puede aplicarse un torniquete hemostático.

Incisión

Se coloca una incisión longitudinal de 2 cm directamente sobre el túnel carpiano. La posición exacta de la incisión puede determinarse colocando la línea en línea con el tercer espacio web, o en línea con el dedo anular flexionado, o en línea con el tendón del palmaris longus.

Disección superficial

Después de completar la incisión, la grasa subcutánea se retrae para revelar la fascia palmar superficial. Esta fascia se incide con fuerza en línea con la incisión de la piel, revelando el ligamento carpiano transversal. A menudo hay una capa muscular justo en la profundidad de la fascia en la parte superior del ligamento, y ésta puede cortarse o elevarse y apartarse para exponer aún más el ligamento.

Disección profunda y liberación del nervio mediano

Una vez que el ligamento carpiano transverso está completamente expuesto, se libera el ligamento longitudinalmente. La liberación se realiza primero en sentido distal. Con el aspecto distal expuesto con retractores, la liberación se realiza empujando suavemente la hoja del bisturí en el ligamento hasta que ceda. Esto expondrá inmediatamente el propio nervio mediano y los tendones flexores de la mano. La liberación distal se confirma cuando el ligamento ya no es visible y la grasa perivascular del arco palmar es visible. Para la liberación proximal, hay que volver a colocar el retractor en la parte proximal de la incisión y exponer la parte proximal del ligamento carpiano transversal. A menudo la porción proximal está más tensa que la distal, y la liberación debe extenderse a través del pliegue de la muñeca. La liberación proximal puede realizarse cuidadosamente con un bisturí, un fasciatomo o unas tijeras. El nervio mediano debe visualizarse durante la liberación para confirmar que está protegido y liberado.

Cierre

Una vez que el nervio se ha liberado satisfactoriamente, la herida puede lavarse con solución salina normal y cerrarse con suturas, normalmente utilizando unos tres puntos interrumpidos. Las suturas se retiran aproximadamente a los diez días del postoperatorio. Se aplica un apósito suave.

Cuidados postoperatorios

Se permite y se anima a los pacientes a que utilicen su mano inmediatamente después de la operación, aunque evitando el uso extenuante hasta que la incisión haya cicatrizado. No se recomienda ni se exige el uso de férulas, pero si el paciente desea utilizarlas, puede hacerlo. La terapia no es necesaria en el postoperatorio.

Resultados

Los resultados después de la cirugía CTR suelen ser positivos, con tasas de éxito que rondan el 90%.3

Declaración de divulgación

No hay nada que divulgar.

Citaciones