Abstract
El objetivo del presente caso es describir el tratamiento ortodóntico-quirúrgico de una paciente de 17 años y 9 meses con una maloclusión de Clase III, mala estética facial y protrusión mandibular y de mentón. Presentaba importantes discrepancias anteroposteriores y transversales, un perfil cóncavo y un cierre labial forzado. Intraoralmente, tenía un overjet negativo de 5 mm y una sobremordida de 5 mm. Los objetivos del tratamiento eran corregir la maloclusión y la estética facial, así como devolver la función correcta. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron una osteotomía Le Fort I para expansión, avance, impactación y rotación del maxilar para corregir la inclinación del plano oclusal. Había 2 mm de impactación de la porción anterior del maxilar y 5 mm de extrusión en la región posterior. Se realizó una osteotomía sagital bilateral para permitir la rotación antihoraria de la mandíbula y la proyección anterior del mentón, acompañando el plano oclusal maxilar. Se utilizó una fijación interna rígida sin ninguna fijación intermaxilar. Se concluyó que estos procedimientos fueron muy eficaces para producir un resultado estético facial agradable, mostrando estabilidad 7 años después del tratamiento.
1. Introducción
Las discrepancias oclusales y las deformidades dentales y faciales moderadas y severas en adultos suelen requerir un tratamiento combinado con ortodoncia y cirugía ortognática para conseguir resultados óptimos, estables, funcionales y estéticos. Los objetivos básicos de la ortodoncia y la cirugía ortognática son satisfacer las quejas de los pacientes, establecer resultados funcionales óptimos y promover buenos resultados estéticos. Para conseguirlo, el ortodoncista y el cirujano deben ser capaces de diagnosticar correctamente las deformidades dentales y esqueléticas y establecer un plan de tratamiento adecuado para ese paciente. La maloclusión de clase III es una anomalía difícil de entender. Los estudios realizados para identificar las características etiológicas de la maloclusión de Clase III demostraron que la deformidad no se limita a los maxilares, sino que afecta a todo el complejo craneofacial. La mayoría de los sujetos con maloclusiones de Clase III presentan combinaciones de componentes esqueléticos y dentoalveolares . Los factores que contribuyen a la anomalía son complejos.
En los casos de Clase III esquelética, puede ser difícil conseguir un resultado oclusal excelente sólo con tratamiento ortodóntico y mantener una oclusión estable después del tratamiento . Existen tres opciones principales de tratamiento para la maloclusión de Clase III esquelética: modificación del crecimiento, compensación dentoalveolar y cirugía ortognática. La modificación del crecimiento debe iniciarse antes del estirón puberal; después, sólo son posibles dos opciones. Por lo tanto, el tratamiento de la maloclusión esquelética de Clase III en un adulto requiere una cirugía ortognática combinada con un tratamiento de ortodoncia convencional con el objetivo de mejorar la autoestima y conseguir una oclusión normal y una mejora de la estética facial . Proffit et al. descubrieron que las características psicológicas, más que las morfológicas, eran probablemente la principal razón para que un individuo decidiera o no aceptar la cirugía. Bell et al. también señalaron que la decisión de la cirugía estaba relacionada principalmente con la autopercepción de los pacientes.
El tratamiento quirúrgico de la maloclusión de Clase III incluye, en la mayoría de los casos, la retrusión mandibular, la protrusión maxilar o una combinación de ambas . La rotación mandibular en el sentido de las agujas del reloj también puede proporcionar el mismo resultado que la retrusión mandibular, cuando se permite el aumento de la altura de la cara anterior inferior. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es presentar un caso de una maloclusión de Clase III esquelética tratada quirúrgicamente. Aunque el problema parecía ser una mandíbula protruida, la cirugía ortognática incluyó una rotación del plano oclusal mandibular en sentido contrario a las agujas del reloj con avance del pogonion, segmentación del maxilar con avance y expansión, y protrusión quirúrgica del mentón. Se discuten los pros y los contras de estos procedimientos.
2. Presentación del caso
Una mujer de 17 años y 9 meses, que tuvo la menarquia a los 12 años, acudió a la consulta de ortodoncia privada para recibir tratamiento ortodóntico con las quejas principales de una mala estética facial asociada a la protrusión mandibular y del mentón. Clínicamente, la paciente no presentaba un equilibrio facial aceptable; el perfil de los tejidos blandos era cóncavo, con un cierre labial forzado. Los exámenes intraorales y de yeso dental demostraron relaciones molares y caninas de Clase III severas, (Clase III molar de 3/4 de cúspide en el lado derecho y Clase III de cúspide completa en el lado izquierdo). Se realizó un análisis de espacio al inicio del tratamiento para evaluar el espacio; sin embargo, no se encontró ninguna discrepancia. También se realizó un análisis de apiñamiento y se encontró un modelo de discrepancia negativo de 1 mm. La arcada maxilar estaba constreñida, con mordidas cruzadas anteriores y posteriores, la arcada mandibular mostraba un ligero apiñamiento anterior, y había un overjet negativo de 5 mm y una sobremordida de 3 mm. Las líneas medias maxilares y mandibulares coincidían con la línea media facial. Los terceros molares mandibulares y el segundo premolar derecho maxilar estaban impactados (Figuras 1, 2, 3 y 11 y Tabla 1).
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3. Objetivos del tratamiento
Los objetivos primarios del tratamiento fueron corregir la relación canina de Clase III, el resalte y la sobremordida y especialmente mejorar la estética facial. Los objetivos complementarios del tratamiento eran establecer una buena oclusión funcional y estable y mejorar las características de la sonrisa y la estética dental.
4. Alternativas de tratamiento
Una de las opciones de tratamiento consistía en la extracción del segundo premolar derecho maxilar impactado y de los terceros molares mandibulares, seguida de una expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente para mejorar el arco maxilar constreñido y la extracción de los primeros premolares mandibulares. El uso de mini-implantes como anclaje mandibular ayudaría a reducir el overjet y corregir el ligero apiñamiento anterior mandibular, resultando en relaciones molares de Clase I y III en los lados derecho e izquierdo, respectivamente, y relaciones caninas de Clase I.
La otra alternativa de tratamiento sería la extracción del segundo premolar maxilar derecho impactado y de los terceros molares mandibulares, seguida de una expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente para mejorar el arco maxilar constreñido y el retroceso mandibular.
La tercera opción incluía la extracción del segundo premolar maxilar derecho impactado y de los terceros molares mandibulares, seguida de una expansión maxilar segmentada asistida quirúrgicamente, asociada a un avance e impactación y a una rotación de la mandíbula en sentido contrario a las agujas del reloj, con avance del pogonion y protrusión quirúrgica del mentón.
Las opciones de tratamiento fueron presentadas al paciente y discutidas. Como la paciente estaba muy preocupada por mejorar su estética facial y el maxilar parecía estar retruido, se eligió la tercera opción porque se realizaría en una sola intervención quirúrgica.
5. Progreso del tratamiento
La preparación ortodóntica preoperatoria se realizó con aparatos fijos preajustados de 0,022 × 0,030 pulgadas. Tras la extracción del segundo premolar maxilar derecho y de los terceros molares mandibulares, se realizó la nivelación y la alineación con arcos de Nitinol y de acero inoxidable de grosor progresivamente creciente. Tras la nivelación y la alineación, se colocaron arcos rectangulares de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pulgadas en las arcadas maxilar y mandibular como preparación para la cirugía. A continuación, se colocaron ganchos Kobayashi en todos los brackets de ambas arcadas para permitir la colocación de elásticos intermaxilares de 1/4 de pulgada después de la cirugía (Figura 4). La fase de ortodoncia prequirúrgica duró 11 meses.
Los procedimientos quirúrgicos incluyeron una osteotomía Le Fort I para expansión, avance, impactación y rotación del maxilar para corregir la inclinación del plano oclusal. Había 2 mm de impactación de la porción anterior del maxilar y 5 mm de extrusión en la región posterior. Se realizó una osteotomía sagital bilateral para permitir la rotación en sentido contrario a las agujas del reloj, acompañando al plano oclusal del maxilar. Se realizó una osteotomía horizontal de la sínfisis mandibular. Esta genioplastia se realizó debido al impacto que otras osteotomías faciales previstas causaban en la prominencia del mentón. Se utilizó una fijación interna rígida con placas y tornillos de titanio de 2 mm de sistema sin ninguna fijación intermaxilar (Figura 5).
Durante el período postoperatorio, se realizaron pruebas sensoriales y objetivas para controlar las pérdidas de sensibilidad previstas. Bianchini, 1995, afirma que la alteración de la sensibilidad en una cirugía ortognática puede producirse de forma parcial (parestesia o hipoestesia) o completa (anestesia), causada por microdaños o compresiones nerviosas. Estas alteraciones mencionadas pueden recuperarse espontáneamente; sin embargo, si se produce una lesión completa en el nervio alveolar inferior, se determina una anestesia definitiva. Este déficit de sensibilidad puede ocurrir en la región mental, en la región dentoalveolar mandibular y en el labio inferior, cuando se ejecutan osteotomías mandibulares . Se realizaron pruebas sensoriales con cepillos sintéticos de diversos calibres, mientras que las pruebas térmicas se evaluaron con agujas de diversos calibres en la región del labio inferior de forma bilateral. El retorno de las sensaciones normales se observó en el cuarto mes después de la cirugía. Teniendo en cuenta los informes del paciente sobre la mejora de las sensaciones, no fue necesario ningún tratamiento especial. Después de siete años, la neurosensibilidad era normal, la apertura bucal era de 40 mm, y las funciones mandibulares eran totalmente normales.
Después de la cirugía ortognática, se realizó un acabado ortodóntico para obtener una mejor interdigitación de los dientes. Se instruyó al paciente para que llevara elásticos verticales intermaxilares durante 20 horas al día durante 45 días y luego se redujo gradualmente el tiempo de uso. Se realizó un equilibrio oclusal tras la retirada del aparato para perfeccionar los contactos interoclusales. Se colocó un retenedor Hawley maxilar y un retenedor fijo canino-mandibular. El tiempo total de tratamiento fue de 20 meses (Figura 8).
Las fotografías faciales posteriores al tratamiento muestran una mejora en el perfil facial. El paciente estaba satisfecho con sus dientes, perfil y línea de la sonrisa. La oclusión final muestra una relación de caninos de clase I en ambos lados y un resalte y sobremordida normales (figuras 6, 7 y 11).
Los incisivos maxilares estaban inclinados lateralmente y ligeramente protruidos, los incisivos mandibulares estaban inclinados lingualmente y retruidos, y había una reducción de la convexidad facial (Tabla 1). La reabsorción radicular era mínima (Figura 10). Se observaron aumentos transversales de 4 mm en la región intercanina (49 mm a 53 mm) y en la región intermolar (63 mm a 68 mm). La superposición de los trazados cefalométricos muestra el avance maxilar y la rotación mandibular en sentido contrario a las agujas del reloj, proyectando el mentón en sentido anterior (Figura 11).
El caso se mantuvo estable 7 años después del tratamiento (Figuras 10 y 11 y Tabla 1); los incisivos maxilares y mandibulares tuvieron un ligero aumento de su inclinación bucolingual positiva. El perfil blando y el pogonion tuvieron un leve avance 7 años después del tratamiento, probablemente debido a un crecimiento tardío de la mandíbula de la paciente. Sólo podemos ver un pequeño diastema entre los incisivos centrales maxilares que no molestaba al paciente, por lo que no se tomó ninguna medida (Figura 9).
6. Discusión
La corrección de la constricción maxilar es una parte importante del plan de tratamiento quirúrgico-ortodóntico. La osteotomía segmentaria de Le Fort I se considera un procedimiento eficaz para corregir las deficiencias transversales. Mientras que la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente (SARME) se realiza como el primer paso de un enfoque de dos pasos, la Le Fort I segmentaria se realiza de forma concomitante con la osteotomía. Dado que se requiere tiempo para la expansión y es necesario un periodo de cicatrización postoperatoria después de la SARME, se puede prolongar todo el tiempo de tratamiento ortodóntico quirúrgico. Durante la planificación del tratamiento, deben considerarse algunos factores para decidir entre SARME y Le Fort I segmentario: presencia de otros problemas maxilares, magnitud de la deficiencia de anchura y estabilidad.
Respecto a la estabilidad, se sabe que la expansión maxilar es el movimiento más inestable en la cirugía ortognática después del primer año postoperatorio . Las comparaciones entre las técnicas de expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente (dos tiempos quirúrgicos) y la osteotomía maxilar segmentada (un tiempo quirúrgico) han demostrado que no existen diferencias a largo plazo. Los estudios muestran una estabilidad ligeramente mayor cuando la cirugía se realiza en un solo tiempo quirúrgico.
Fue necesario realizar una osteotomía maxilar Le Fort I, con segmentación maxilar para permitir la expansión, avance e impactación del maxilar, debido a la constricción maxilar y a las mordidas cruzadas posteriores y anteriores. Sin embargo, este procedimiento debe evitarse cuando se necesita una gran expansión maxilar, ya que el grosor del tejido palatino no permite una gran expansión inmediata . La cirugía se realizó en una sola intervención quirúrgica, porque disminuye el tiempo total de tratamiento y el movimiento de expansión está mejor controlado debido a la fijación interna rígida, lo que aumenta la estabilidad de los resultados quirúrgicos.
El maxilar fue impactado 2 mm en la región anterior para corregir la gran exposición de los incisivos, porque el avance maxilar y el acceso quirúrgico (retracción de la cicatrización) aumentan la exposición de los incisivos maxilares, por cambios en la postura del labio superior. También había 5 mm de extrusión en la región posterior del maxilar. Sin embargo, esta sutil impactación se realizó porque el paciente tiene una dimensión vertical aumentada, y si no se realizara el paciente tendría un perfil aún más vertical.
Con el reposicionamiento quirúrgico de la mandíbula para la corrección de una mandíbula prognática, la técnica para la corrección quirúrgica de las deformidades dentofaciales se ha convertido en una ciencia bien definida y una forma de arte fascinante. La osteotomía sagital bilateral de la rama es actualmente el procedimiento quirúrgico más popular para la corrección de las deformidades dentofaciales que afectan a la mandíbula. La osteotomía sagital bilateral de rama se realiza para proporcionar una rotación de la mandíbula en sentido contrario a las agujas del reloj y un avance del mentón para mejorar las relaciones dentales, esqueléticas y de los tejidos blandos. El avance del mentón puede utilizarse para mejorar casi cualquier anomalía esquelética. La técnica se utiliza principalmente por motivos estéticos. Además, su uso es independiente del cuidado del paciente con el aspecto de esta zona de la cara. A menudo, el cirujano tiene que llamar la atención del paciente sobre la necesidad de la genioplastia cuando se planifican otras osteotomías faciales debido al impacto que estas osteotomías tienen sobre la prominencia del mentón .
Debido al impacto de las osteotomías faciales planificadas, la mandíbula estaba rotada en sentido contrario a las agujas del reloj, y era necesario mover el mentón hacia delante para corregir la altura facial y mejorar la estética de la cara.
Según la literatura, el avance maxilar es el segundo procedimiento quirúrgico más asociado a recidivas en la cirugía maxilofacial, por lo que la posibilidad de recidivas de 2 a 4 mm que se produce es del 20% o menos. Se obtiene una estabilidad aceptable en los procedimientos quirúrgicos combinados de maxilar y mandíbula cuando se utiliza la fijación interna rígida. Tres procedimientos quirúrgicos son susceptibles de sufrir recaídas de 2 a 4 mm en el 40-50% de los casos: el retroceso de la mandíbula, el reposicionamiento maxilar inferior y la expansión maxilar. La dirección del movimiento de los procedimientos quirúrgicos, el tipo de fijación y la técnica quirúrgica pueden afectar a la estabilidad de la cirugía ortognática. La estabilidad ha mejorado con el uso de la fijación interna estable, una vez que acelera la reparación ósea, permite las funciones mandibulares inmediatas, evita las complicaciones del bloqueo maxilomandibular, y facilita la higiene bucal y la alimentación .
Otro estudio evaluó la estabilidad del reposicionamiento superior del maxilar utilizando la osteotomía Le Fort I en varios intervalos de tiempo. Se evaluaron 61 pacientes y todos ellos tenían al menos 2 mm de intrusión de incisivos o molares. Se observó que se produjo un movimiento esquelético o dental de 2 mm o más en aproximadamente el 20% de los pacientes. Durante las primeras 6 semanas después de la cirugía, el maxilar mostró una fuerte tendencia a moverse hacia arriba en los pacientes no estables. Las regiones maxilares posterior y anterior tendían a ser estables verticalmente en el 90% y el 80% de los pacientes, respectivamente. Horizontalmente, el maxilar era estable en el 80% de los casos. Los cambios ocurridos estaban relacionados con un desplazamiento hacia atrás de la región anterior del maxilar cuando se avanzaba quirúrgicamente la mandíbula. Después de las primeras seis semanas, la región posterior del maxilar se mantuvo estable verticalmente en todos los pacientes; sin embargo, en el 20% de ellos, los puntos cefalométricos de la región anterior del maxilar se desplazaron hacia abajo, en dirección opuesta al movimiento que se produjo durante el procedimiento quirúrgico. No se encontró evidencia de que la cantidad de movimiento ortodóntico prequirúrgico de los incisivos, la segmentación múltiple del maxilar en la cirugía, la presencia o ausencia de mentoplastia y alambres de suspensión, y el número de procedimientos quirúrgicos constituyan factores de riesgo para la estabilidad. No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la dirección del movimiento quirúrgico y la dirección del movimiento postquirúrgico . La estabilidad en la cirugía ortognática ha mejorado con el uso de la fijación interna estable, ya que acelera la reparación ósea, permite la restauración inmediata de la función, y disminuye las complicaciones del bloqueo maxilomandibular, favoreciendo la aceptación al tratamiento y facilitando la higiene bucal y la nutrición del paciente.
Inmediatamente después de la cirugía ortognática, se introdujeron elásticos verticales intermaxilares para obtener una mejor interdigitación de los dientes. El paciente fue instruido para llevar los elásticos durante 20 horas al día durante 45 días y luego reducir gradualmente el tiempo de uso.
El tratamiento combinado quirúrgico-ortodóntico de este caso condujo a una mejora facial, dental y funcional significativa. La relación dental conseguida fue buena. Facialmente se obtuvo un equilibrio y armonía vertical y este es quizás el objetivo más importante conseguido, ya que era la principal preocupación de la paciente.
Las recidivas esqueléticas derivadas de la cirugía ortognática se producen en los primeros meses después de la cirugía . La mayoría de los cambios en los tejidos blandos ocurren un año después de la cirugía, pero los cambios pueden ocurrir hasta 5 años después de la cirugía . El caso presentado no mostró ninguna recidiva esquelética 7 años después del tratamiento. Se observó un pequeño diastema interincisivo en la arcada maxilar, pero no molestó a la paciente, por lo que no se tomó ninguna medida, ya que la paciente descartó el retratamiento o una restauración estética para cerrar el diastema.
En resumen, el tratamiento de las deformidades dentofaciales de los pacientes jóvenes que terminaron el crecimiento craneofacial es complejo, especialmente cuando existen discrepancias transversales y sagitales, requiriendo cirugía ortodóncica y ortognática para lograr resultados estables, funcionales y estéticos. El tratamiento de la maloclusión de Clase III es difícil; sin embargo, el enfoque ortodóntico-quirúrgico para la corrección de esta alteración tiene una amplia aceptación entre los pacientes. El camuflaje ortodóntico de esta maloclusión requiere una evaluación detallada de la cara del paciente. Cuando la estética está comprometida, no basta con un tratamiento de ortodoncia. En estos casos, es necesario combinar la ortodoncia y la cirugía ortognática para satisfacer las quejas del paciente y proporcionar mejores resultados funcionales y estéticos. En el presente caso, la rotación quirúrgica en sentido contrario a las agujas del reloj fue muy eficaz para producir un resultado estético facial agradable. A pesar de la primera impresión de que el caso necesitaba un retroceso mandibular, la rotación en sentido contrario a las agujas del reloj dio lugar a un avance inusual del pogonion, proyectando el mentón en sentido anterior, acompañando al plano oclusal maxilar. Este protocolo mostró buenos resultados oclusales y estéticos, mostrando estabilidad 7 años después del tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.