(El manejo del fenómeno del amanecer con insulina basal es un extracto de Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin por Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
El hígado es un órgano fascinante. Hace un centenar de cosas diferentes. Una de sus principales funciones es almacenar glucosa (en una forma densa y compacta llamada «glucógeno») y segregarla de forma constante en el torrente sanguíneo para proporcionar a los órganos y tejidos vitales de nuestro cuerpo una fuente constante de combustible. Esto es lo que hace que el corazón lata, el cerebro piense, los pulmones respiren y el sistema digestivo haga la digestión, prácticamente todo el tiempo.
Para transferir el suministro constante de glucosa del hígado a las células del cuerpo, el páncreas segrega normalmente una pequeña cantidad de insulina al torrente sanguíneo cada par de minutos. Esto se denomina insulina basal. La insulina basal no sólo garantiza una fuente de energía constante para las células del cuerpo, sino que también evita que el hígado expulse demasiada glucosa de golpe. Una cantidad insuficiente de insulina basal, o una carencia total de insulina, provocaría un aumento brusco de los niveles de azúcar en sangre.
Por lo tanto, se podría decir que la insulina basal y el hígado están en «equilibrio» entre sí. La insulina basal debe coincidir con la secreción hepática de glucosa a lo largo del día y de la noche. En ausencia de alimentos, de ejercicio y de insulina de acción rápida/de las comidas, la insulina basal debe mantener el nivel de azúcar en sangre agradable & estable.
La necesidad de insulina basal de cada persona es única. Normalmente, las necesidades de insulina basal son más altas durante la noche y la madrugada, y más bajas a mitad del día. Esto se debe a la producción de hormonas que aumentan el azúcar en sangre durante la noche y a la mayor sensibilidad a la insulina que se produce con la actividad física diurna. Dos hormonas en particular -el cortisol y la hormona del crecimiento- provocan el flujo y reflujo natural del hígado en la secreción de glucosa.
Durante los años de crecimiento de una persona (antes de los 21 años), las necesidades basales de insulina tienden a ser relativamente altas durante la noche, descienden durante las horas de la mañana y aumentan gradualmente desde el mediodía hasta la medianoche. La mayoría de los adultos (mayores de 21 años) presentan un aumento abrupto de las necesidades de insulina basal durante las primeras horas de la mañana, seguido de un descenso hasta el mediodía, un nivel bajo/plano por la tarde y un aumento gradual por la noche. Este pico de insulina basal durante las primeras horas de la mañana se conoce comúnmente como fenómeno del amanecer.
La insulina basal puede suministrarse de diversas formas. La insulina de acción intermedia (NPH) administrada una vez al día suele proporcionar insulina de fondo durante todo el día, aunque a niveles mucho más altos de 4 a 8 horas después de la inyección y a niveles mucho más bajos de 16 a 24 horas. Las insulinas basales de acción prolongada (glargina y detemir) ofrecen niveles de insulina relativamente sin picos durante aproximadamente 24 horas. Las bombas de insulina administran insulina de acción rápida en pequeños pulsos durante el día y la noche. Con una bomba, el nivel de insulina basal puede ajustarse y afinarse para adaptarse al flujo y reflujo de las necesidades de insulina basal del organismo. También es posible combinar varias formas de insulina de acción prolongada para simular la secreción de insulina basal normal del organismo.
Las siguientes figuras ilustran los perfiles de acción de varios tipos de programas de insulina basal.
Insulina basal suministrada por NPH a la hora de acostarse
La principal ventaja de este programa es el pico que se produce durante las horas previas al amanecer. Las desventajas incluyen la imprevisibilidad del pico (debido a que la tasa de absorción de la NPH varía de un día a otro), la posibilidad de que la glucosa sea baja a primera hora de la mañana (debido al importante pico que se produce durante la noche) y la probabilidad de que esa glucemia de última hora de la tarde/noche aumente a medida que la NPH disminuye.
Insulina basal suministrada por NPH por la mañana y por la noche
Las ventajas de este programa son el pico de insulina basal durante la noche y la posibilidad de utilizar el pico de NPH de la mañana para cubrir los carbohidratos ingeridos a la hora del almuerzo. Los inconvenientes son los mismos que los de la figura 3 anterior, además del importante problema de tener que ajustarse a un horario rígido de comidas/meriendas durante el día debido al pico de insulina NPH de la mañana. Como muestra claramente el gráfico, este tipo de programa de insulina basal no se ajusta a las necesidades del organismo. Rara vez produce niveles estables de glucosa – particularmente durante el día.
Desgraciadamente, aquellos que utilizan insulina «premezclada» dos veces al día están, esencialmente, utilizando este enfoque para su programa basal. Cada inyección de insulina premezclada contiene entre un 50 y un 75% de insulina NPH, mientras que el resto es insulina regular o de acción rápida.
La insulina basal suministrada por glargina (Lantus) o detemir (Levemir)
La glargina (Lantus) suele administrarse una vez al día, pero a veces se administra dos veces, especialmente cuando se utilizan dosis bajas. El detemir (Levemir) suele tomarse dos veces al día, pero ocasionalmente puede tomarse una vez al día. Cuando la insulina basal se inyecta dos veces al día, es razonable dividir las dosis en partes iguales y separarlas aproximadamente 12 horas. Tomar más por la noche y menos por la mañana no suele producir un «pico» deseado en un momento determinado. Cuando se toma una vez al día, suele ser mejor tomar la inyección por la mañana en un ciclo constante de 24 horas. Las investigaciones han demostrado que la inyección de la mañana es la que menos posibilidades tiene de provocar un aumento indeseado de la glucemia cuando la insulina está disminuyendo alrededor de las 20-24 horas.
La principal ventaja de utilizar glargina o detemir es el flujo relativamente constante de insulina (puede producirse un pico muy ligero entre 6 y 10 horas después de la inyección de detemir) y el patrón de absorción constante. Las desventajas incluyen la posibilidad de un aumento gradual de la glucemia durante la noche (debido a la falta de un pico antes del amanecer) y alrededor del momento de la inyección cuando la insulina se administra una vez al día (la insulina basal puede «desaparecer» unas horas antes y tardar unas horas en «actuar»). También existe la posibilidad de que se produzca un descenso gradual de la glucemia por la tarde, ya que el nivel de insulina basal puede superar la producción de glucosa del hígado.
Insulina basal suministrada por Glargine o Detemir más NPH vespertina
Para superar algunos de los problemas potenciales creados por el uso exclusivo de insulina basal o NPH para satisfacer las necesidades basales del organismo, es posible combinar ambas. Cuando se añade NPH por la noche, la glargina o el detemir pueden tomarse una vez al día a una dosis menor que si se utilizan sin NPH. Esto minimiza el riesgo de que los niveles de glucosa desciendan entre las comidas durante el día. Si se añade una modesta dosis de NPH por la noche o antes de acostarse, se puede conseguir un pico nocturno o a primera hora de la mañana. Este programa ofrece la ventaja única de permitir el ajuste diario del nivel de insulina basal durante la noche realizando cambios minúsculos en la dosis de NPH sin que ello afecte al nivel de insulina basal del día siguiente.
Las desventajas incluyen la necesidad de aplicar al menos dos inyecciones distintas y de rellenar varias recetas. También existe la posibilidad de que se mezclen las dosis o de que se administre la insulina equivocada en el momento equivocado, ya que se utilizan simultáneamente varios tipos diferentes de insulina.
La insulina basal suministrada por la terapia de bomba de insulina
La terapia de bomba ofrece el mayor grado de maniobrabilidad en cuanto a la adaptación de la insulina basal a las necesidades del organismo. Dado que se utilizan pequeños pulsos de insulina de acción rápida para administrar la insulina basal, las variaciones en el pico o el tiempo de acción no son un problema. Se pueden realizar cambios en la administración de insulina basal cada hora o cada media hora, por lo que los «picos y valles» pueden incorporarse fácilmente al programa. Las bombas también permiten realizar cambios temporales en los niveles de insulina basal para adaptarse a los cambios a corto plazo en las necesidades de insulina basal (para situaciones como enfermedades, niveles de actividad altos/bajos y estrés).
Tal vez el mayor inconveniente de la administración de insulina basal con una bomba es el riesgo de cetoacidosis. Cualquier problema mecánico que provoque una falta de administración de insulina basal puede dar lugar a una grave deficiencia de insulina en tan sólo unas horas. Sin ninguna insulina en el torrente sanguíneo, las células del cuerpo comienzan a quemar grandes cantidades de grasa (en lugar de azúcar) para obtener energía. El resultado es la producción de moléculas cetónicas ácidas, un producto de desecho natural del metabolismo de las grasas. Esto rara vez ocurre cuando se administran inyecciones de insulina de acción prolongada, ya que casi siempre hay algo de insulina funcionando mientras no se omitan las inyecciones.
El uso satisfactorio de la bomba requerirá un seguimiento y un ajuste adecuados. Esto debe incluir:
- Comprobación de la tasa basal a lo largo del día y de la noche (ayuno durante intervalos de 8 a 10 horas y comprobación de los niveles de azúcar en sangre para ver si se mantienen estables)
- Ajuste fino de las fórmulas de bolos (basado en el mantenimiento de registros)
- Solución de problemas y prevención de emergencias como la CAD (cetoacidosis diabética); y
- Utilización de funciones avanzadas de la bomba, como bolos prolongados y tasas basales temporales.
Sugerido próximo post: Mis experimentos con la gestión del fenómeno del amanecer