El cardiólogo escéptico cree firmemente en el beneficio de mantener el ritmo normal en la mayoría de los pacientes que desarrollan fibrilación auricular (FA, Afib, ver aquí).
A veces esto puede lograrse mediante cambios en el estilo de vida (perder kilos y reducir el alcohol, tratar la apnea del sueño, etc.). Sin embargo, el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal normal (RNS) requiere más a menudo una combinación acertada de medicamentos y cardioversiones eléctricas (VCE).
También se ve facilitado en gran medida por un paciente obediente y bien informado que se autocontrola regularmente con un dispositivo de ECG personal.
Mi artículo sobre la cardioversión eléctrica (ver aquí) se inspiró en una paciente a la que llamaremos Sandy, que me preguntó en abril de 2016: «¿Cuántas veces se puede aplicar una descarga al corazón?»
En 2016, realicé su quinta cardioversión. La semana pasada, le hice la sexta.
Su historia de FA es una historia común que ejemplifica cómo un excelente tratamiento médico de la FA puede curar la insuficiencia cardíaca y la regurgitación mitral y crear décadas de una existencia libre de FA, feliz y saludable.
Una historia de seis cardioversiones
Sandy tuvo su primer episodio de fibrilación auricular en 2001, se sometió a una cardioversión en ese momento, y luego, por lo que ella sabía, no tuvo problemas de FA durante 14 años. He visto numerosos casos como este en los que, tras una cardioversión, los pacientes mantienen la NSR durante mucho tiempo sin medicación, pero también he visto muchos en los que la FA volvió a aparecer en días o meses.
En 2015, acudió a su médico de atención primaria para un seguimiento rutinario y se le detectó FA con frecuencia rápida. Había estado notando falta de aire al hacer esfuerzos y tos por la noche, pero por lo demás no tenía idea de que estaba fuera de ritmo.
Cuando la vi en consulta, tenía insuficiencia cardíaca y su ecocardiograma demostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 50% con regurgitación mitral grave. Rápidamente volvió a la fibrilación auricular después de una cardioversión eléctrica (VCE) y volvió a la fibrilación auricular después de repetir la VCE tras 4 días de amiodarona (Nexterone).
Como la amiodarona puede tardar meses en alcanzar niveles efectivos en el corazón, intentamos una vez más la cardioversión después de cargarla con dosis más altas de amiodarona durante 1 mes. Esta vez se quedó en NSR.
Después de esa cardioversión le ha ido muy bien. Su dificultad para respirar se resolvió y los ecocardiogramas de seguimiento han demostrado la resolución de su regurgitación mitral.
Ha comprado un dispositivo de ECG móvil Kardia para la monitorización personal de su ritmo, y pudimos monitorizar su ritmo utilizando el panel KardiaPro. Las grabaciones mostraron que mantenía sistemáticamente la RNS después de su VCE de 2016.
He escrito mucho sobre el gran valor de KardiaPro utilizado junto con el dispositivo de ECG móvil Kardia para controlar a los pacientes antes y después de la cardioversión por fibrilación auricular. Sandy hace un gran trabajo al realizar grabaciones frecuentes del ECG Kardia, casi a diario, por lo que, aunque no tenga síntomas, se nos alerta de cualquier fibrilación auricular en las 24 horas siguientes a su aparición.
Amiodarona: La gran arma para detener la FA
La recurrencia de la FA que Sandy tuvo en 2016 ocurrió 8 meses después de que yo hubiera bajado su dosis de amiodarona a 100 mg diarios.
La amiodarona es un fármaco único en el conjunto de herramientas para la FA. Es, con diferencia, el fármaco más eficaz para mantener el ritmo sinusal, un efecto que lo convierte en nuestro fármaco antiarrítmico (AAD) más útil.
Es barato y bien tolerado. A diferencia de otros fármacos que utilizamos para controlar la fibrilación auricular, tarda mucho tiempo en acumularse en el tejido cardíaco y en desaparecer.
Es el fármaco antiarrítmico más seguro desde el punto de vista cardíaco. A diferencia de muchos otros AAD, no hay que preocuparse de que provoque ritmos más peligrosos como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular.
Sin embargo, la amiodarona no es para todos los pacientes, ya que tiene importantes efectos secundarios a largo plazo que requieren una vigilancia constante por parte de los médicos que la prescriben, incluida la toxicidad para la tiroides, el hígado y los pulmones.
Yo controlo a mis pacientes con amiodarona con análisis de sangre para la tiroides y el hígado cada 4 meses y una radiografía de tórax anual. Intento utilizar la dosis mínima que los mantenga fuera de la fibrilación auricular.
En el caso de Sandy, era evidente que 100 mg era demasiado poco. Con un aumento de nuevo a 200 mg diarios, la FA se mantuvo a raya.
A principios de 2017, Sandy leyó en Facebook que la amiodarona era un «veneno», y después de discutir los riesgos y beneficios decidimos bajar la dosis a 200 mg alternando con 100 mg. Es común y apropiado que los pacientes tengan miedo de las posibles consecuencias graves y a largo plazo de los medicamentos. Para cualquier paciente que tome amiodarona, siempre ofrezco la opción de suspender el fármaco con el entendimiento de que existe una gran probabilidad de recurrencia de la FA en un plazo de 3 meses una vez que el fármaco desaparezca.
En octubre de 2018, con Sandy que seguía mostrando una función cardíaca normal y mantenía la RNS como se documentaba en sus trazados diarios del ECG Kardia, decidimos reducir aún más la dosis a 100 mg diarios.
Seis meses después, notó un día que su lectura de Kardia mostraba una frecuencia cardíaca de 159 lpm y diagnosticaba fibrilación auricular. La FA había reaparecido con la dosis más baja de amiodarona. No tenía síntomas, pero basándonos en la experiencia anterior sabíamos que pronto entraría en insuficiencia cardíaca.
Por lo tanto, se aumentó su amiodarona y se realizó una sexta cardioversión. No pudimos encontrar ningún factor desencadenante de este episodio (a menos que el Bloody Mary que consumió en el almuerzo del Día de la Madre dos días antes fuera el culpable).
Manejo médico frente a ablación
Muchos pacientes buscan una «cura» para la fibrilación auricular. Oyen hablar a sus amigos y vecinos o en Internet de procedimientos de ablación o quirúrgicos que lo prometen. StopAfib.org, por ejemplo, promueve este tipo de procedimientos diciendo «La ablación con catéter y los procedimientos quirúrgicos de laberinto curan la fibrilación auricular…»
En mi experiencia, la mayoría de los pacientes que reciben procedimientos de ablación o quirúrgicos (procedimiento de laberinto y sus variantes) acaban teniendo episodios recurrentes de fibrilación auricular. Las directrices no sugieren que se puedan suspender los anticoagulantes en estos pacientes. A menudo, acaban tomando AADs.
He preparado todo un post sobre la ablación para la FA, pero la conclusión es que no hay pruebas de que la ablación disminuya el riesgo de muerte, ictus o hemorragia del paciente con FA. Mi post profundizará en los riesgos y beneficios de la ablación.
No existe cura para la FA, ni quirúrgica, ni basada en catéteres, ni médica.
En las manos adecuadas, la mayoría de los pacientes pueden estar muy bien con un tratamiento médico combinado con una cardioversión ocasional.
¿Quién posee las manos adecuadas? En mi opinión, la mayoría de los pacientes con FA están mejor atendidos por un cardiólogo que tenga un interés especial en la fibrilación auricular y se tome el tiempo de leer extensamente y mantenerse al día con los últimos avances y recomendaciones de las directrices en el área. No es necesario que sea un electrofisiólogo (médico de EF).
Respeto mucho a los médicos de EF con los que trabajo y a los que envío pacientes. Pero creo que cuando se trata de realizar procedimientos invasivos y arriesgados, la decisión debe basarse en una remisión/recomendación de un cardiólogo que no vaya a realizar el procedimiento.
En muchas áreas de la cardiología, estamos avanzando hacia un equipo interdisciplinario de diagnosticadores, intervencionistas, cirujanos y especialistas no cardíacos para tomar decisiones sobre la realización de procedimientos de alto riesgo y alto coste pero de gran beneficio, como la reparación y sustitución de válvulas, el cierre del foramen oval permeable y la implantación de dispositivos de cierre de la orejuela izquierda.
Tiene sentido que las decisiones de realizar procedimientos de fibrilación auricular de alto riesgo y alto coste también sean determinadas por un equipo multidisciplinar con miembros que no realicen el procedimiento.
Esta es una regla general que también puede aplicarse a muchos procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, la decisión de proceder a la endarterectomía carotídea suele ser tomada por los cirujanos vasculares que realizan el procedimiento. En mi opinión, esta decisión debería tomarla un neurólogo con experiencia en enfermedades neurovasculares, junto con un buen cardiólogo que se haya mantenido al día de los últimos estudios sobre los riesgos y beneficios de la cirugía carotídea y esté plenamente informado de las últimas recomendaciones de las directrices.
Anthony Pearson, MD, es un cardiólogo no invasivo de práctica privada y director médico de ecocardiografía en el Hospital St. Tiene un blog sobre nutrición, pruebas cardíacas, charlatanería y otras cosas dignas de escepticismo en The Skeptical Cardiologist, donde apareció por primera vez una versión de este post.