Alai

El mieloma múltiple de inmunoglobulina D (MM IgD) representa casi el 2% de todos los casos de mieloma. Se asocia a una mayor frecuencia de niveles de proteína monoclonal (M) indetectables o pequeños en la electroforesis; lesiones osteolíticas; afectación extramedular; amiloidosis; predilección por la cadena ligera lambda (?); insuficiencia renal; hipercalcemia; y, a menudo, enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. El MM por inmunoglobulina E (IgE) es poco frecuente, con menos de 50 casos descritos en la literatura. El MM IgE presenta características similares a las del MM IgD, junto con una mayor incidencia de leucemia de células plasmáticas. El sello distintivo del MM IgE es la t(11;14)(q13;q32). Los niveles de IgD e IgE suelen ser muy bajos y, por lo tanto, pueden pasar desapercibidos; por lo tanto, es importante que, cuando se sospeche la existencia de un mieloma, se realice un cribado de los pacientes para detectar la presencia de IgD e IgE si tienen una cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal aparentemente libre en el suero. Aunque la supervivencia de los pacientes con MM IgD o MM IgE es más corta en comparación con la de los pacientes con MM de inmunoglobulina G (IgG) o MM de inmunoglobulina A (IgA), el resultado de los pacientes con los subtipos IgD e IgE está mejorando con el uso de nuevos agentes y el trasplante autólogo.

Introducción

El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad neoplásica cuyo sello distintivo es la proliferación de células plasmáticas malignas en la médula ósea, lo que da lugar a un aumento de la proteína monoclonal (M) en suero y/u orina y a daños en los órganos finales, incluyendo hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y/o lesiones óseas, comúnmente descritas por el acrónimo CRAB. La interacción de las células estromales y plasmáticas produce inmunoglobulinas (Igs), que son proteínas sintetizadas por las células inmunocompetentes. Estas inmunoglobulinas constituyen la defensa humoral del organismo contra las infecciones y los alérgenos. Hay cinco tipos de inmunoglobulinas y dos tipos de polipéptidos, conocidos como cadenas pesadas y ligeras. Las cadenas pesadas estructuralmente específicas de cada clase de Ig se denominan gamma (G), alfa (A), mu (M), delta (D) y épsilon (E). Las dos cadenas ligeras, kappa (κ) y lambda (λ), son inmunológicamente distintas y comunes a todas las inmunoglobulinas. Estas inmunoglobulinas tienen una función protectora en el sistema inmunitario humano, y un desajuste patológico que conduce a un aumento de un tipo de inmunoglobulina, dando lugar a una gammapatía monoclonal. En el mieloma múltiple predominan las cadenas IgG, IgA y ligeras, con una prevalencia del 52%, 21% y 16%, respectivamente, lo que supone casi el 90% de todos los tipos de mieloma. El resto se compone de los tipos IgD, IgE, IgM y los no secretores. En esta revisión, nos centraremos en las variantes IgD e IgE del mieloma.

Mieloma IgD

Las células plasmáticas secretoras de IgD se originan en las células B del centro germinal debido a la hipermutación somática de las regiones de IgV, mientras que se ha informado de la translocación t(11;14)(q13;q32) como rasgo característico del MM IgE. Las IgG e IgA tienen una concentración sérica de 1.020 mg/dL a 1.460 mg/dL y de 210 mg/dL a 350 mg/dL, respectivamente; el nivel de IgD en el suero es de 0 a 10 mg/dL, mientras que la IgE puede estar presente sólo en cantidades mínimas. Por lo tanto, en el MM IgD y en el MM IgE, puede haber sólo un pico de proteína M pequeño o irreconocible en la electroforesis. Esto puede conducir a errores de diagnóstico en la identificación de estos subgrupos de pacientes.

Epidemiología, incidencia y presentación

Tabla 1

Características sobresalientes del mieloma múltiple IgD

Después de que Rowe y Fahey informaran por primera vez del MM IgD en 1965, múltiples estudios han informado de una prevalencia del MM IgD de aproximadamente el 1% al 2% de los pacientes con mieloma, mientras que el IgE es poco frecuente, con menos de 50 casos registrados en la literatura. Otro estudio encontró una incidencia de MM IgD del 6% en pacientes con mieloma menores de 40 años. Dada su rareza, los conocimientos sobre estas enfermedades proceden principalmente de unas pocas series de casos de un solo centro y de informes de casos aislados. Aunque las características clínicas del MM IgD son similares a las del MM IgG, el MM IgA y el mieloma de cadenas ligeras, se ha reconocido que el MM IgD afecta a pacientes relativamente más jóvenes, con una edad media de 52 a 60 años en el momento de su aparición; que se presenta predominantemente en varones; y se caracteriza por un pico de proteína M pequeño o ausente en la electroforesis, como se ha señalado anteriormente, así como por la afectación extramedular, las lesiones osteolíticas, la presencia de amiloidosis sistémica, la hipercalcemia, un sesgo de cadena ligera λ, la proteinuria de Bence Jones (BJP), la insuficiencia renal y un tiempo de supervivencia más corto (Tabla 1). Otra característica del MM IgD es la presencia de enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. Shimamoto et al revisaron 165 pacientes japoneses con MM IgD clasificados según el sistema de estadificación de Durie-Salmon (DS). Encontraron que el 7% de los pacientes estaban en el estadio I del DS, el 22% en el estadio II y el 71% en el estadio III. Del mismo modo, un estudio de 379 pacientes con IgD informó de que el 6%, el 17% y el 77% se encontraban en los estadios I, II y III del DS, respectivamente. Sin embargo, dos estudios no encontraron una relación significativa entre el estadio de DS y los resultados de supervivencia en pacientes con MM IgD. Debido al limitado número de pacientes, el intento de crear un sistema de pronóstico para el MM IgD no ha tenido éxito. Jancelewicz et al informaron de que la hemoglobina y la albúmina sérica eran características pronósticas importantes; sin embargo, no se describieron los métodos para este análisis y sólo se analizó un número limitado de parámetros. Del mismo modo, Shimamoto et al propusieron que el subtipo de cadena ligera y el recuento de glóbulos blancos (WBC) eran predictores significativos de la supervivencia. En su estudio, los pacientes se dividieron en cuatro grupos en función del tipo de cadena ligera (κ o λ) y del recuento de glóbulos blancos superior o inferior a 7 × 109/L. El grupo con el subtipo κ y recuento de glóbulos blancos < 7 × 109/L se consideró de bajo riesgo, con una supervivencia global (SG) a 5 años del 66%, mientras que la SG en el grupo intermedio fue del 22,5% y en el grupo de alto riesgo del 0%. En una serie de 1.202 pacientes con mieloma, incluidos 12 (1%) con MM IgD, se encontraron perfiles de expresión génica (PEG) que definen el MM de alto riesgo en todos los isotipos de Ig. Un 38% de los pacientes con mieloma IgD, en comparación con el 10% de la cohorte global, estaban incluidos en el subgrupo de proliferación (P = 0,003). Otros factores asociados con el IgD fueron la aparición más frecuente de anomalías citogenéticas, valores elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), beta-2 microglobulina (B2M) y proteína C reactiva (PCR) en suero; estas características podrían explicar un mayor subtipo de proliferación, lo que podría ayudar a explicar la menor SG en el mieloma IgD.

Con la enfermedad avanzada, las células del mieloma tienden a independizarse del microambiente de la médula ósea. Esto es responsable, al menos en parte, de la propagación de las células plasmáticas a la sangre periférica, manifestándose así como leucemia de células plasmáticas (LCP; definida como células plasmáticas en sangre periférica > 2 × 109/L y/o > 20% de células plasmáticas en la sangre periférica) o plasmocitomas de tejidos blandos. Se ha informado de que el MM IgD tiene un curso más agresivo y un mal pronóstico, con pacientes que tienen una mediana de supervivencia de menos de 2 años antes de la disponibilidad de nuevos agentes y el uso de trasplantes autólogos. Curiosamente, se ha informado de que la respuesta al tratamiento, tanto antes como después del trasplante autólogo de células madre (TACM), es mejor en los pacientes con MM IgD en comparación con otros isotipos; sin embargo, esto no se traduce en una mayor supervivencia. Morris et al informaron de tasas de respuesta completa (RC) del 12% frente al 20% tras el acondicionamiento, y del 28% frente al 44% tras el trasplante en el MM no IgD frente al IgD, respectivamente. La supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 27 meses frente a 24 meses (p = 0,017), mientras que la mediana de la SG fue de 62 meses frente a 43 meses (p = 0,0001) en el MM no IgD frente al IgD, respectivamente. Esta mejora significativa de la supervivencia (por ejemplo, en comparación con la mediana de la SG de 21 meses comunicada por Blad et al) se debe al tratamiento con nuevos agentes (talidomida, bortezomib, lenalidomida) y al TCP. Con el uso de nuevos agentes terapéuticos y ASCT, la supervivencia está mejorando, aunque sigue siendo inferior a la supervivencia del MM de cadenas ligeras, IgG e IgA.

Los síntomas de presentación más comunes en el mieloma IgD son similares a los del mieloma IgG e IgA, e incluyen dolor óseo, debilidad, fatiga y pérdida de peso. En el MM IgD hay una mayor frecuencia de afectación del esqueleto, ya que más del 72% de los pacientes refieren dolor óseo. Mientras que un estudio informó de que la incidencia de lesiones osteolíticas era del 42%, Blad et al descubrieron que el 77% tenía un estudio esquelético anormal.

Mientras que la incidencia de hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía fue del 55% cada una por Jancelewicz et al, en otro estudio se informó de que la organomegalia ocurría en el 13%, 6% y 9% de los pacientes, respectivamente. Shimamoto et al informaron de una incidencia del 26% de hepatomegalia, del 12% de esplenomegalia y del 10% de linfadenopatía en el MM IgD. Blad et al no encontraron diferencias significativas en el reconocimiento de la hepatomegalia y la esplenomegalia en comparación con el MM de cadenas ligeras, IgG e IgA, pero la linfadenopatía fue más común en IgD que en otros isotipos. Los síntomas atribuibles a la amiloidosis, como el síndrome del túnel carpiano y la macroglosia, se notificaron en el 19%. Otros síntomas incluían tasas más altas de plasmocitoma extramedular (EMP), que a veces se presentaba como un tumor extradural o una compresión de la raíz nerviosa.

Se ha informado de que la amiloidosis afecta comúnmente a los pacientes con MM IgD. Como se ha señalado, Blad et al encontraron amiloidosis en el 19% de los pacientes. En una serie de autopsias, 10 de 23 pacientes (44%) tenían amiloidosis. En otra serie de 53 pacientes con IgD y amiloidosis, se notificaron como quejas de presentación la fatiga, el edema periférico, el síndrome del túnel carpiano, la macroglosia, la afectación cardíaca, renal o hepática y la neuropatía periférica. Estos 53 casos de amiloidosis relacionada con la IgD se compararon con 144 casos de amiloidosis no relacionada con la proteína monoclonal IgD. Se encontró amiloidosis cardíaca en el 45% frente al 56% de los pacientes con amiloidosis IgD frente a los que no la padecían (P = 0,047), y se observó amiloidosis renal en el 36% frente al 58% de estos dos grupos de pacientes (P = 0,005). Los resultados de supervivencia de los pacientes con amiloidosis IgD no fueron diferentes de los de los pacientes con amiloidosis IgG, IgA o mieloma de cadena ligera. En otro estudio, la t(11;14) se asoció con peores resultados en la amiloidosis de cadena ligera. Hubo una desventaja significativa en cuanto a la supervivencia (cociente de riesgos = 2,1; intervalo de confianza del 95%, 1,04-6,39; P = 0,04) para los pacientes con la translocación t(11;14).

El PEM puede ser palpable u observarse radiográficamente como masas alrededor de los huesos o en los tejidos blandos. Se ha informado de que la PEM se produce en el 13% al 19% de los pacientes con mieloma; sin embargo, se ha informado de una prevalencia del 19% al 63% de la PEM asociada al MM IgD en particular. Usmani et al evaluaron la enfermedad extramedular (EMD) en 1.965 pacientes en los que se disponía de una tomografía por emisión de positrones (TEP) de referencia y una TEP-TC posterior en el momento de la recaída. Los pacientes se agruparon como EMD-1 (EMD en el momento del diagnóstico) o EMD-2 (EMD en la recaída posterior). El EMD-1 se encontró en el 3,3% de los pacientes (66 de 1.965) con los lugares más comunes de afectación en la pared torácica, el hígado, los ganglios linfáticos, la piel, los tejidos blandos y las áreas paraespinales. La incidencia de DME-2 se registró en el 1,8% de los pacientes en el momento de la recaída o la progresión de la enfermedad, siendo el hígado el lugar más común de afectación. La SG fue del 31% a los 5 años (P < .001) en el EMD-1 en comparación con el 59% en aquellos sin EMD. La SLP fue del 21% frente al 50% a los 5 años (P < .001) en los pacientes con DME-1 en comparación con los que no tenían DME. La incidencia acumulada combinada de DME (tanto 1 como 2) 5 años después del trasplante fue mayor en aquellos con características de alto riesgo definidas por el GEP (11% frente a 2%; P < .001), anomalías citogenéticas previas al trasplante (7% frente a 4%; P = .004), anemia (9% frente a 3%, P < .001) y trombocitopenia (9% frente a 3%; P < .001).

Un estudio que analizaba el resultado de la EMD informó de una SLP significativamente más corta (18 meses frente a 30 meses; P = 0,003), pero sin diferencias estadísticamente significativas en la SG (36 meses frente a 43 meses; P = 0,36) en aquellos que tenían EMD en el momento del diagnóstico en comparación con los que no la tenían. Hobbs y Corbett sugirieron que los EMP se clasificaran como (1) los que rompen la corteza del hueso y crecen localmente o (2) los que se desarrollan dentro del tejido blando. También observaron que los PEM eran más frecuentes en los que tenían un aumento de la expresión de la cadena ligera BJP (93%) y λ (90%). Blad et al informaron de que 10 de 53 pacientes (19%) con mieloma IgD tenían PEM. Se encontraron tumores extradurales en 7 de los 10 pacientes. Otros ocho pacientes desarrollaron un PEM más adelante en el curso de la enfermedad. También se han notificado casos de compresiones de la columna vertebral y de las raíces nerviosas que han provocado déficits neurológicos. Se han descrito pacientes con MM IgD que se presentaron como un tumor testicular y que posteriormente desarrollaron masas abdominales y ascitis. El análisis cromosómico de las células obtenidas del líquido ascítico reveló aneuploidía y anormalidades complejas, incluyendo 1q+, 2p+ y 14q+.

El PCL es una manifestación extramedular rara del mieloma y tiene un mal resultado clínico. Como se ha señalado anteriormente, se define por la presencia de > 2 × 109/L de células plasmáticas circulantes y/o células plasmáticas circulantes > 20%. La LCP está presente en el 2% al 5% de los pacientes con mieloma IgD y puede presentarse de novo (LCP primaria) o como enfermedad secundaria que se desarrolla en pacientes con mieloma avanzado. El pronóstico es muy pobre en la LCP secundaria. Noel y Kyle informaron de que los pacientes con LCP secundaria solían ser de edad avanzada, con una mayor incidencia de lesiones líticas y trombocitopenia y una supervivencia media de sólo 1,3 meses. Algunos informes sugieren que la LCP está asociada al mieloma IgD, mientras que otros muestran una asociación con el IgE. Se informó de una mayor incidencia de t(11;14)(q13;q32) asociada a la LCP, mientras que otro estudio informó de que t(11;14) es la característica distintiva del mieloma IgE.

Los valores de laboratorio pertinentes notificados en el mieloma IgD incluyen una mayor frecuencia de anemia (Hb < 10 g/dL); hipercalcemia (> 11 mg/dL en el 22% al 30%) niveles elevados de creatinina (> 2 mg/dL en el 33% al 54%); un sesgo para la cadena ligera λ sobre la κ; la ocurrencia común de anormalidades citogenéticas; y, como se mencionó anteriormente, niveles elevados de LDH sérica, B2M, y CRP. Aunque los recuentos de plaquetas solían estar dentro de los límites normales, la aparición de trombocitosis se asoció a la amiloidosis en un estudio. Se observó un pico de M en suero de > 2 g/dl en sólo el 14% de los pacientes con MM IgD, mientras que se observó un componente de cadena ligera M en orina en la electroforesis de > 4 g/dl en el 28% de los pacientes. El mismo estudio también informó de un nivel de proteína M en orina de > 1 g/día en más del 60% de los pacientes. Reece et al. informaron de que el 61% de los pacientes tenían cadenas ligeras en la orina en el momento del diagnóstico. En otro estudio se informó de un nivel más bajo de proteína M y de niveles más altos de albúmina y B2M en suero.

El sesgo para la expresión de cadenas ligeras λ con una relación de cadenas ligeras invertida es un rasgo característico del MM IgD. Blad et al informaron de la expresión de cadenas ligeras λ en el 60% de los pacientes con MM IgD, Shimamoto et al informaron de ello en el 82%, Jancelewicz et al informaron de ello en el 90%, y Morris et al informaron de cadenas ligeras λ en el 75% de los pacientes. La mediana de supervivencia de los pacientes con cadenas ligeras κ vs λ fue de 20 meses y 29 meses, respectivamente (P = 0,99). La insuficiencia renal es más frecuente en el momento de la presentación del MM IgD. Se ha informado de un aumento de la creatinina sérica (> 2 mg/dL) en varias series de MM IgD. Blad et al encontraron un nivel elevado de creatinina (> 2 mg/dL) en el 33% de los pacientes con MM IgD, y Reece et al informaron de una creatinina elevada en el 36% de los pacientes con esta variante. La BJP se observó en más del 90% de los pacientes con MM IgD. La combinación de niveles elevados de creatinina, hipercalcemia, hiperuricemia y excreción de cadenas ligeras suele asociarse a la insuficiencia renal en el MM IgD. Al realizar mediciones cuantitativas de las inmunoglobulinas individuales, Shimamoto et al observaron una disminución de los niveles séricos de IgG (en el 52% de los pacientes), de IgA (en el 53%) y de IgM (en el 46%), junto con un aumento de la IgD (> 12 g/dL). Blad et al. informaron de resultados similares, en el sentido de que el 84% de los pacientes con MM IgD presentaban una reducción de uno o más niveles de inmunoglobulinas no implicadas en las mediciones cuantitativas.

Evaluación y manejo

La evaluación de un paciente con sospecha de MM IgD comienza con una historia clínica y una exploración física completas. Todos los pacientes con mieloma múltiple con una cadena ligera aparentemente libre, sin una proteína M IgG o IgA, deben someterse a un cribado para detectar la presencia de IgD e IgE. Como se ha mencionado anteriormente, la cantidad de inmunoglobulina IgD e IgE en el suero puede ser muy baja y escapar a la detección con la electroforesis. A veces se da a los pacientes un falso diagnóstico de mieloma no secretor o de cadena ligera, pero como se ha mencionado anteriormente, el mieloma IgD a menudo se pasa por alto inicialmente.

El tratamiento del MM IgD no difiere del del MM IgG, el MM IgA o el MM de cadena ligera, y abarca nuevos regímenes de quimioterapia y TACS.

Blad et al informaron de una mediana de SG de 21 meses, con supervivencias a 3 y 5 años del 36% y el 21%, respectivamente. El mismo estudio también encontró una tendencia hacia una mejor supervivencia en los pacientes tratados con quimioterapia combinada en comparación con los que recibieron agentes alquilantes solos (mediana, 64 frente a 20 meses; P = 0,09). La mediana de supervivencia de los pacientes japoneses con MM IgD fue de 12 meses en un estudio, mientras que otra investigación informó de una SG de 13,7 meses.

Estudios recientes que comparan los resultados después de la quimioterapia sola frente al TACS muestran un beneficio significativo en la supervivencia cuando los pacientes son tratados con una terapia de dosis alta seguida de TACS. En un estudio de 26 pacientes con MM IgD, el 39% recibió quimioterapia seguida de ASCT, mientras que el 50% recibió sólo quimioterapia. La mediana de la SLP fue de 18 meses para los que recibieron tanto quimioterapia como TCA, frente a los 20 meses de los pacientes tratados sólo con quimioterapia, mientras que la mediana de la SG no se alcanzó para el grupo de TCA y fue de 16 meses para los que sólo recibieron quimioterapia convencional. Wechalekar et al también compararon los resultados de los pacientes con IgD tras el TACS frente a la quimioterapia. La mediana de la SLP tras el TCSA no se alcanzó tras una mediana de seguimiento de 4 años; en comparación, la mediana de la SLP fue de 1,2 años en el grupo de quimioterapia. La mediana de la SG tras el TCA fue de 5,1 años frente a los 2 años de la quimioterapia sola (p = 0,09). Sharma et al informaron de que 15 de 17 pacientes con MM IgD se sometieron a un TACS. Las tasas de SLP y SG a 3 años en estos 15 pacientes fueron del 38% y el 64%, respectivamente. La mediana de la SLP fue de 18 meses, mientras que la mediana de la SG fue de 45 meses. Una comparación de estos resultados con los de 104 pacientes con MM no IgD que se sometieron a un TCA no mostró diferencias significativas en la SLP o la SG (p = 0,86 y p = 0,74, respectivamente). Morris et al informaron de un 20% de RC y un 66% de respuestas parciales (RP) tras la quimioterapia de inducción, y un 44% de RC y un 66% de RC/RP tras el trasplante. La mediana de la SLP fue de 23,7 meses y la mediana de la SG fue de 43,5 meses en pacientes con MM IgD, en comparación con una SG de 63,5 meses en aquellos con MM IgG, IgA o de cadena ligera. Aunque la supervivencia notificada en el MM IgD fue inferior a la de los pacientes con MM IgG, MM IgA y MM de cadena ligera, siguió siendo mejor que los resultados de supervivencia en los pacientes IgD no trasplantados.

En un estudio similar, Reece et al informaron de resultados comparables en todos los isotipos de mieloma y recomendaron que se ofreciera el TACS a todos los pacientes elegibles. La mediana de seguimiento fue de 41 meses (rango, 2-130 meses) para el MM IgD, mientras que la mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta el trasplante fue de 9 meses. La SLP fue del 79% a 1 año y del 38% a 3 años, mientras que la SG fue del 87% a 1 año y del 69% a 3 años en el MM IgD. La SLP de los pacientes con MM IgG fue del 78% a 1 año y del 49% a 3 años. La SG a 1 y 3 años fue del 86% y del 63%, respectivamente.

Cuadro 2

Resultados del tratamiento del mieloma múltiple IgD en diferentes series

Sin embargo, un estudio coreano de pacientes que se sometieron a un TACS después de una quimioterapia de dosis alta informó de una mediana de supervivencia libre de eventos (SSE) y de SG de 6.9 meses y 12 meses en pacientes con MM IgD, en comparación con una SSE y una SG de 11,5 meses y 55,5 meses, respectivamente, en pacientes con MM IgG, MM IgA y MM de cadena ligera. En la tabla 2 se presenta un resumen de los estudios sobre mieloma seleccionados, tanto antes como durante la era de los nuevos agentes y el trasplante. Aunque la curación es poco frecuente en el mieloma, se consideró que un paciente con MM IgD se había curado y estaba libre de la enfermedad tras 21 años de tratamiento. Murió de un carcinoma broncogénico no relacionado, y un examen post-mortem confirmó la ausencia de mieloma.

Mieloma IgE

El MM IgE es una enfermedad rara, que representa sólo el 0,01% de todos los pacientes con MM. El primer caso se notificó en 1967, y hasta la fecha se han descrito menos de 50 casos. En un caso notificado, un paciente con una gammapatía monoclonal IgE de significado indeterminado fue seguido durante 12 años antes de desarrollar un MM sintomático. Dada la rareza del MM IgE, los conocimientos sobre esta enfermedad se obtienen a partir de informes de casos aislados y de algunas pequeñas series de casos. Una revisión de 29 casos publicados por Macro et al. informó de una edad media en el momento del diagnóstico de 62 años, con una ligera preponderancia de pacientes varones. Las características clínicas del MM IgE son similares a las del MM IgG, el MM IgA y el MM de cadenas ligeras, así como al MM IgD. Se observa con frecuencia dolor óseo, anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia, BJP, amiloidosis y una mayor incidencia de LCP. La mediana de supervivencia de los 29 pacientes comunicados por Macro et al fue de 16 meses. La presencia de t(11;14)(q13;q32) se notificó en el 83% de los pacientes con MM IgM, MM IgE y MM no secretor. Esta tasa fue cinco veces mayor que la registrada en los pacientes con MM IgD. Por lo tanto, esta translocación es una característica distintiva del MM IgE. Aunque el tiempo de supervivencia suele ser corto, un paciente diagnosticado de MM IgE a la edad de 56 años sobrevivió durante más de 20 años y murió de comorbilidades crónicas a la edad de 77 años.

El proceso de evaluación y manejo del MM IgE es similar al de los otros isotipos. El seguimiento de la respuesta a la enfermedad en el MM IgE puede ser difícil, debido al exceso de niveles de antígeno. Hua et al informaron de un aumento de los niveles séricos de Krebs von den Lungen-6 (KL-6) en el MM IgE y sugirieron que el KL-6 se utilizara para la monitorización de la enfermedad.

Morris et al, que informaron de una serie de 13 pacientes con MM IgE, observaron tasas de RC del 60% tras el TACS, en comparación con el 28% de RC general de los pacientes con MM IgG, MM IgA y MM de cadena ligera. La mediana de la SLP fue la misma en ambos grupos. La mediana de la SG fue de 33 meses en los 13 pacientes con MM IgE, en comparación con una mediana de la SG de 62 meses para los tipos de mieloma comunes.

En conclusión, el MM IgD y el MM IgE son variantes poco comunes del mieloma. Sus características clínicas son similares a las de los otros isotipos, pero parece haber una mayor incidencia de amiloidosis y EMD en el MM IgD, y una mayor incidencia de PCL en el MM IgE. Cuando se sospecha el diagnóstico de mieloma y sólo se detectan cadenas ligeras monoclonales en el suero o la orina, se debe examinar al paciente para detectar la presencia de proteínas monoclonales IgD e IgE. Aunque la respuesta a la quimioterapia y al ASCT es satisfactoria, la SG ha sido más corta. Sin embargo, la mayoría de los datos comunicados sobre el MM IgD y el MM IgE se comunicaron antes de que estuvieran disponibles los nuevos agentes que ahora se utilizan en este entorno (talidomida, bortezomib y lenalidomida). La respuesta al tratamiento en los pacientes con MM IgD es similar a la de los pacientes con otros isotipos de mieloma; sin embargo, el tiempo de supervivencia es generalmente más corto que en los pacientes con los mielomas comunes. En la era actual de la terapia novedosa y el trasplante autólogo, la supervivencia notificada mejoró en los pacientes con MM IgD que se sometieron a un TACS, en comparación con los que no lo hicieron. Se necesitan más estudios para ayudarnos a comprender mejor la biología de los mielomas raros y para mejorar aún más los resultados para los pacientes.

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1. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2004;351:1860-73.

2. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic Proc. 2003;78:21-33.

3. Arpin C, de Bouteiller O, Razanajaona D, et al. La contraparte normal de las células de mieloma IgD en el centro germinal muestra el gen IgVH ampliamente mutado, el interruptor Cmu-Cdelta y la expresión de la cadena ligera lambda. J Exp Med. 1998;187:1169-78.

4. Avet-Loiseau H, Garand R, Lode L, et al. Translocation t(11;14)(q13;q32) is the hallmark of IgM, IgE, and nonsecretory multiple myeloma variants. Blood. 2003; 101:1570-1.

5. Rowe DS, Fahey JL. A new class of human immunoglobulins. I. A unique myeloma protein. J Exp Med. 1965;121:171-84.

6. Bladé J, Lust JA, Kyle RA. Immunoglobulin D multiple myeloma: presenting features, response to therapy, and survival in a series of 53 cases. J Clin Oncol. 1994;12:2398-404.

7. Jancelewicz Z, Takatsuki K, Sugai S, Pruzanski W. Mieloma múltiple IgD. Revisión de 133 casos. Arch Intern Med. 1975;135:87-93.

8. Morris C, Drake M, Apperley J, et al. Efficacy and outcome of autologous transplantation in rare myelomas. Haematologica. 2010;95:2126-33.

9. Reece DE, Vesole DH, Shrestha S, et al. Outcome of patients with IgD and IgM multiple myeloma undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation: a retrospective CIBMTR study. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010;10:458-63.

10. Hua J, Hagihara M, Inoue M, Iwaki Y. Un caso de mieloma múltiple IgE que se presenta con un nivel elevado de Krebs von den Lungen-6 en suero. Leuk Res. 2012;36:e107-9.

11. Bladé J, Kyle RA, Greipp PR. Características de presentación y pronóstico en 72 pacientes con mieloma múltiple que eran menores de 40 años. Brit J Haematol. 1996;93:345-51.

12. Shimamoto Y, Anami Y, Yamaguchi M. A new risk grouping for IgD myeloma based on analysis of 165 Japanese patients. Eur J Haematol. 1991;47:262-7.

13. Fibbe WE, Jansen J. Prognostic factors in IgD myeloma: a study of 21 cases. Scand J Haematol. 1984;33:471-5.

14. Nair B, Waheed S, Szymonifka J, et al. Immunoglobulin isotypes in multiple myeloma: laboratory correlates and prognostic implications in total therapy protocols. Brit J Haematol. 2009;145:134-7.

15. Mitsiades CS, McMillin DW, Klippel S, et al. The role of the bone marrow microenvironment in the pathophysiology of myeloma and its significance in the development of more effective therapies. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21:1007-34, vii-viii.

16. Hobbs JR, Corbett AA. Young age of presentation and extraosseous tumour in IgD myelomatosis. Br Med J. 1969;1:412-4.

17. Lolin YI, Lam CW, Lo WH, et al. Mieloma múltiple IgD con compresión de la columna torácica debido a la diseminación epidural del tumor extraóseo. J Clin Pathol. 1994;47:669-71.

18. Gertz MA, Buadi FK, Hayman SR, et al. Inmunoglobulina D amiloidosis: una entidad distinta. Blood. 2012;119:44-8.

19. Bryce AH, Ketterling RP, Gertz MA, et al. Translocación t(11;14) y supervivencia de pacientes con amiloidosis de cadena ligera (AL). Haematologica. 2009;94:380-6.

20. Varettoni M, Corso A, Pica G, et al. Incidencia, características de presentación y resultado de la enfermedad extramedular en el mieloma múltiple: un estudio longitudinal en 1003 pacientes consecutivos. Ann Oncol. 2010;21:325-30.

21. Usmani SZ, Heuck C, Mitchell A, et al. Extramedullary disease prestends poor prognosis in multiple myeloma and is over-represented in high-risk disease even in the era of novel agents. Haematologica. 2012;97:1761-7.

22. Ishii K, Yamato K, Kubonishi I, et al. Mieloma IgD que se presenta como un tumor testicular: establecimiento y caracterización de una línea celular de mieloma secretor de IgD. Am J Hematol. 1992;41:218-24.

23. Kyle RA, Maldonado JE, Bayrd ED. Leucemia de células plasmáticas. Informe sobre 17 casos. Arch Intern Med. 1974;133:813-8.

24. Noel P, Kyle RA. Leucemia de células plasmáticas: una evaluación de la respuesta a la terapia. Am J Med. 1987;83:1062-8.

25. García-Sanz R, Orfao A, González M, et al. Leucemia primaria de células plasmáticas: características clínicas, inmunofenotípicas, de ploidía del ADN y citogenéticas. Blood. 1999;93:1032-7.

26. Talamo G, Castellani W, Dolloff NG. Efecto prozona de los niveles séricos de IgE en un caso de leucemia de células plasmáticas. J Hematol Oncol. 2010;3:32.

27. Avet-Loiseau H, Daviet A, Brigaudeau C, et al. Cytogenetic, interphase, and multicolor fluorescence in situ hybridization analyses in primary plasma cell leukemia: a study of 40 patients at diagnosis, on behalf of the Intergroupe Francophone du Myelome and the Groupe Francais de Cytogenetique Hematologique. Blood. 2001;97:822-5.

28. Kyle RA. Mieloma múltiple: revisión de 869 casos. Actas de la Clínica Mayo. Mayo Clinic. 1975;50:29-40.

29. Maisnar V, Hajek R, Scudla V, et al. La quimioterapia de alta dosis seguida de trasplante autólogo de células madre cambia el pronóstico del mieloma múltiple IgD. Bone Marrow Transplant. 2008;41:51-4.

30. Wechalekar A, Amato D, Chen C, et al. Mieloma múltiple IgD: perfil clínico y resultado con quimioterapia y trasplante autólogo de células madre. Ann Hematol. 2005;84:115-7.

31. Sharma M, Qureshi SR, Champlin RE, et al. The outcome of IgD myeloma after autologous hematopoietic stem cell transplantation is similar to other Ig subtypes. Am J Hematol. 2010;85:502-4.

32. Chong YP, Kim S, Ko OB, et al. Poor outcomes for IgD multiple myeloma patients following high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: a single center experience. J Korean Med Sci. 2008;23:819-24.

33. Kyle RA. Mieloma múltiple IgD: una cura a los 21 años. Am J Hematol. 1988;29:41-3.

34. Jako JM, Gesztesi T, Kaszas I. IgE lambda monoclonal gammopathy and amyloidosis. Int Arch Allergy Immunol. 1997;112:415-21.

35. Johansson SG, Bennich H. Immunological studies of an atypical (myeloma) immunoglobulin. Immunology. 1967;13:381-94.

36. Ludwig H, Vormittag W. «Benign» monoclonal IgE gammopathy. Br Med J. 1980;281:539-40.

37. Macro M, André I, Comby E, et al. IgE multiple myeloma. Leuk Lymphoma. 1999;32:597-603.

38. Hayes MJ, Carey JL, Krauss JC, et al. Low IgE monoclonal gammopathy level in serum highlights 20-yr survival in a case of IgE multiple myeloma. Eur J Haematol. 2007;78:353-7.

39. Dimopoulos M, Kyle R, Fermand JP, et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. Blood. 2011;117:4701-5.