Introducción
El cáncer de colon es una de las causas más comunes de mortalidad relacionada con el cáncer. Anualmente se diagnostican un total de 700.000 nuevos casos, que suponen 400.000 mortalidades en todo el mundo.1 El adenocarcinoma con características mucinosas representa el 10-15% de los carcinomas de colon.2 El carcinoma mucinoso se define según la OMS como un subtipo de carcinoma colorrectal (CCR) con lagunas de mucina que comprenden al menos el 50% de la masa tumoral.3 El cáncer de colon metastásico ganglionar distal es infrecuente y la metástasis del CCR al ganglio linfático supraclavicular izquierdo, también conocido como ganglio de Virchow, es extremadamente rara sin signos y síntomas de afectación orgánica metastásica.4,5
Típicamente, los sitios más comunes de metástasis del cáncer de colon son los ganglios linfáticos regionales, el hígado, el pulmón, el hueso y el cerebro, y el nuestro demuestra un patrón extremadamente raro de metástasis del cáncer de colon.4 La novedad de este caso reveló la afectación metastásica al ganglio supraclavicular izquierdo sin afectación de órganos finales, es decir (hígado, pulmones) conjugada con los antecedentes carcinómicos del paciente. Los CCR desarrollan enfermedad metastásica en (60%) de los casos y comúnmente se extienden al hígado.1 Para tener en cuenta, sólo el 6% de los cánceres se originan en el colon transverso.1 Presentamos un caso de un varón caucásico de 54 años que acudió a un hospital comunitario con una masa en el lado izquierdo del cuello (nódulo de Virchow) con hallazgos en la biopsia de un adenocarcinoma metastásico de características mucinosas originado en una masa del colon transverso.
Informe del caso
Un varón caucásico de 54 años acudió a nuestro servicio de urgencias con dolor epigástrico intenso con náuseas y vómitos intratables durante 48-72 horas. El paciente informó de saciedad precoz, una pérdida de peso de 30 libras en 3 semanas y era incapaz de tolerar nada por la boca. Además, la paciente había desarrollado una masa lateral izquierda en el cuello que aumentó progresivamente de tamaño en los últimos 9 meses. El paciente negó sensibilidad a la palpación de la masa y disfagia. Sus antecedentes médicos eran significativos por carcinoma papilar de tiroides, ERGE, hepatitis C crónica, enfermedad renal poliquística (PKD) y enfermedad renal crónica (CKD). Sus antecedentes quirúrgicos eran notables por el tratamiento de una neoplasia tiroidea con yodo radiactivo y tiroidectomía total, además de una herida de bala. Los antecedentes familiares y sociales no eran significativos. En la exploración física se apreciaba una masa de partes blandas supraclavicular izquierda de 6 cm de diámetro, no sensible y sin linfadenopatía submandibular. También se palpaba una masa de partes blandas en la pared abdominal anterior en la región epigástrica.
Dados los antecedentes malignos de la paciente, la pérdida de peso significativa en las últimas 3 semanas con aumento del tamaño de la masa izquierda, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal, la paciente fue ingresada para una evaluación adicional. Los estudios iniciales incluyeron una ecografía del abdomen para el estudio de una pancreatitis aguda, con resultados poco llamativos, ya que el cuerpo del páncreas y la cabeza y la cola no se visualizaban. El TAC de abdomen y pelvis reveló nódulos pulmonares en el segmento posterior del lóbulo inferior derecho del pulmón y bronquiectasias en el lóbulo inferior izquierdo, PKD y quistes hepáticos bilaterales. Se consultó a Oncología, y se pidió un TAC de tórax y cuello, además de una radiografía de tórax que destacaba por dos nódulos pulmonares con un ganglio paratraqueal agrandado. Se consultó a Neumología, y se recomendó a la paciente un seguimiento en 6 meses para la vigilancia de los nódulos pulmonares. Se consultó a Otorrinolaringología y Cirugía, y se realizó una biopsia excisional de los ganglios linfáticos debido a la sospecha de una posible recurrencia de una neoplasia tiroidea previa o de metástasis (Figura 1). La histopatología reveló un adenocarcinoma metastásico productor de mucina. Los estudios de inmunoperoxidasa realizados en secciones de parafina revelaron que las células neoplásicas eran positivas para CK20 y CDX2. Las células eran negativas para CK7, TTF-1, p63, antígeno prostático específico (PSA), fosfatasa ácida prostática (PACP), cromogranina, sinaptofisina y S-100. Se consultó a Gastroenterología, y se realizó una esofagogastroduodenoscopia que incluía una biopsia antral de la mucosa gástrica, que no presentaba observaciones. La colonoscopia del tracto gastrointestinal inferior reveló una masa obstructiva de 6 cm en el colon transverso y se tomó una biopsia que reveló hallazgos de adenocarcinoma invasivo bien a moderadamente diferenciado con características mucinosas, focalmente presente en el tejido subseroso con diez de once ganglios linfáticos regionales afectados. Esto confirmó que el cáncer primario se originó en la masa colónica y que hizo metástasis en la masa lateral izquierda del cuello (ganglio de Virchow).
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Figura 1 Biopsia del ganglio supraclavicular izquierdo de 6 cm. |
Se procedió a la intervención quirúrgica con resección del colon transverso con anastomosis primaria de extremo a extremo. Esto resolvió el abdomen agudo intratable. Se ofreció al paciente una prueba de quimioterapia; sin embargo, dado el diagnóstico de carcinoma colónico metastásico del paciente, no se siguieron otras opciones de tratamiento. La discusión posterior con el paciente y su familia condujo a la decisión de proceder con medidas de cuidados de confort.
Discusión
Aproximadamente 1,2 millones de personas desarrollan CCR en todo el mundo anualmente y es la cuarta causa más frecuente de mortalidad relacionada con el cáncer.2 El CCR es la segunda causa de muerte por cáncer del tracto gastrointestinal (TGI) en los Estados Unidos y la tercera neoplasia maligna más frecuente tanto en hombres como en mujeres.1
El CCR se disemina con mayor frecuencia a los ganglios linfáticos locales (50-70%) y al hígado (35-50%). Otros lugares de diseminación metastásica son los pulmones (21%), el peritoneo (15%), los ovarios (13,1%), el sistema nervioso central (8,3%), los huesos (8,7%), los riñones (6,6%), los testículos, el pene, el útero y la cavidad oral. Entre los lugares más raros se encuentran las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos hiliares, la piel y los músculos, entre otros.5 Además, la afectación de los ganglios linfáticos supraclaviculares es un lugar de metástasis poco habitual en el CCR y es más común en el carcinoma gástrico. Hasta donde sabemos, éste es el sexto caso reportado de CCR que hace metástasis en un sitio ganglionar distal, es decir, el ganglio de Virchow sin afectación de órganos metastásicos.5-9
El ganglio de Virchow se conoce comúnmente como un ganglio linfático en la fosa supraclavicular izquierda, típicamente el área por encima de la clavícula izquierda. La literatura también clasifica el ganglio de Virchow como un ganglio cervical profundo.10 Este hallazgo en la exploración física se conoce como signo de Troisier.1 La mayor parte de la cavidad gastrointestinal drena a este ganglio que se encuentra cerca de la unión del conducto torácico y la vena subclavia izquierda.1,11 La diseminación del tumor desde el conducto torácico suele provocar el aumento de tamaño de este ganglio. Esto da pistas importantes sobre una posible neoplasia de la cavidad abdominal, y de otras localizaciones como la mama, el esófago y los linfomas, lo que suele ser un signo de enfermedad avanzada, como fue el caso de nuestra paciente.11
Las estadísticas varían en cuanto a los carcinomas primarios que se diseminan al ganglio linfático supraclavicular. Los carcinomas del SNC (oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, ependimoma), de mama, de pulmón, de esófago y del tracto genitourinario (testicular, cervical, uterino, de ovario, de vejiga, de próstata) oscilan entre el (0,1-33%) de los casos que metastatizan al ganglio de Virchow.12 Cuando se habla de CCR, la literatura afirma que el 20% de los casos se presentan inicialmente como estadio IV, es decir, con afectación ganglionar a distancia.13 Actualmente, el carcinoma más común que se propaga principalmente al ganglio de Virchow son los carcinomas gástricos. Los tumores gástricos con afectación de la mucosa, submucosa y T2/T3 se diseminan en aproximadamente (3-83%) de los casos.14 Si nos centramos en la composición del tumor, según un estudio, el 39% de los tumores histopatológicos biopsiados en el ganglio linfático supraclavicular izquierdo son adenocarcinomas y se originan en tumores primarios de mama, pulmón, próstata, estómago, páncreas y endometrio.15 De la literatura actual se desprende que la diseminación metastásica puede producirse a partir de una variedad de sitios primarios con composiciones diferentes. La diseminación a distancia a los ganglios linfáticos no regionales es bastante escasa en los CCR, y la diseminación sin afectación de órganos metastásicos también es rara, con sólo un puñado de casos descritos.5-9
La localización metastásica relativamente distante conduce a un diagnóstico de estadio IV.12 Con una historia de tiroidectomía debido a un carcinoma papilar y la propagación de la PKD, esta es una presentación única que plantea la pregunta de por qué la metástasis del cáncer primario de colon no involucró los sitios metastásicos comunes antes de propagarse a un sitio distal poco común, es decir, el ganglio linfático supraclavicular. En la actualidad, no existe bibliografía que indique el mecanismo o el proceso de propagación metastásica de las células tumorales a los ganglios linfáticos distantes no regionales en pacientes con cáncer colorrectal. Según una teoría, el proceso comienza con la diseminación de las células tumorales a los ganglios linfáticos secuenciales, y los estudios han demostrado que la micrometástasis salteada entre las estaciones de los ganglios linfáticos regionales puede verse en el 18% de los casos.16 La diseminación metastásica del carcinoma primario sin afectación de órganos sólidos no es típica, como se presentó en nuestro caso.16 La vigilancia y el estudio tempranos de este paciente podrían haber mejorado su mal pronóstico.
Conclusión
En resumen, informamos de un patrón infrecuente de metástasis en un adenocarcinoma primario de características mucinosas originado en una masa colónica transversal que se presenta como un ganglio linfático supraclavicular izquierdo sin afectación de órganos sólidos finales. Este caso es significativo por el hecho de que el hígado y el pulmón no estaban afectados por el carcinoma. Este caso demostró un patrón de afectación extremadamente raro que, hasta donde sabemos, sólo se ha descrito en otros cinco casos. Además, no se conoce una causa raíz o una etiología fisiopatológica para este tipo de metástasis «ahorradoras»; sin embargo, al trabajar en un paciente de este tipo, es importante explorar una amplia gama de diferenciales siguiendo cada sistema de órganos individualmente.
Aprobación institucional
La aprobación institucional no es aplicable ni necesaria para la publicación de este manuscrito.
Consentimiento para la publicación
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso.
Reconocimiento
Deseamos reconocer y agradecer al Dr. Muhammad Omer Jamil del Marshall Oncology at Edwards Comprehensive Cancer Center.
Disclosure
Los autores informan de que no hay conflictos de intereses en este trabajo.
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