Alai

Un hombre afroamericano de 42 años con VIH/SIDA, que no tomaba ninguna medicación, incluyendo TARGA y profilaxis de pneumocystis jiroveci desde enero de 2007, se presentó en agosto de 2007 con quejas de disnea progresiva, dolor torácico pleurítico en el lado derecho, tos no productiva y fiebre baja durante las últimas semanas. Se le diagnosticó el VIH inicialmente en 1999, durante una hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad. El paciente también tenía antecedentes de virus del herpes simple facial tipo 2 (VHS-2) que ha sido recurrente y antecedentes de neumonía por pneumocystis en junio de 2005. Los estudios de laboratorio previos de noviembre de 2006 revelaron un recuento de linfocitos CD4+ de 20 y una carga viral de ARN del VIH de 65.833 copias/ml. Era un bebedor social y nunca había consumido drogas ilícitas ni productos del tabaco. Se presume que el VIH se adquirió por vía sexual.

En la evaluación inicial en el servicio de urgencias, estaba caquéctico pero no presentaba ningún problema agudo. Tenía fiebre de 38°C, presión arterial de 92/60 mmHg y pulso regular de 85 latidos por minuto. Respiraba a 20 pulsaciones por minuto. La saturación de oxígeno era del 95% en aire ambiente, que disminuía al 90% durante la deambulación. No había lesiones orales. El cuello estaba flexible. El examen de los pulmones reveló sibilancias espiratorias bilaterales y ronquidos poco frecuentes. El examen cardíaco demostró un primer sonido normal, un segundo sonido con un ritmo regular y sin soplos. El abdomen era blando, no sensible, no distendido y con ruidos intestinales normoactivos. Sus extremidades estaban calientes y su piel estaba seca con múltiples úlceras herpéticas pequeñas en la oreja izquierda y en el lado izquierdo de la cara.

Las pruebas de laboratorio revelaron las siguientes concentraciones: sodio 138 mmol/L, potasio 4.5 mmol/L, cloruro 103 mmol/L, bicarbonato 26 mmol/L, BUN 2,9 mmol/L, creatinina 61 μmol/L, glucosa 4,78 mmol/L, leucocitos 3,4 × 109/L, neutrófilos 86%, hemoglobina 7,1 mmol/L, hematocrito 33%, plaquetas 322 × 109/L, LDH 497 U/L, recuento de linfocitos CD4+ de 2. La radiografía de tórax fue negativa en cuanto a infiltrado (Figura 1), pero la TC de alta resolución del tórax reveló una sutil opacidad en vidrio deslustrado en el lóbulo medio derecho y en el lóbulo superior derecho (Figura 2).

El paciente fue ingresado en la sala médica con un diagnóstico de trabajo de neumonía por pneumocystis. Se recogió espontáneamente una muestra de esputo para realizar un cultivo (puntuación de Bartlett: +3). No se recogió ninguna muestra de esputo para tinción de micobacterias. Se inició un tratamiento empírico con trimetoprim-sulfametoxazol (1 comprimido de doble potencia × 3 al día) y prednisona (40 mg × 2 al día). La paciente también recibió tratamiento para el VHS con aciclovir (400 mg × 3 al día). Las dosis de prednisona se redujeron como parte del tratamiento inicial para la neumonía por pneumocystis. Al tercer día, la prueba de anticuerpos fluorescentes directos para Pneumocystis jiroveci fue negativa, pero el cultivo fue positivo para Bordetella bronchiseptica. La paciente fue sometida a precauciones contra las gotitas; el tratamiento se cambió a levofloxacino (400 mg al día). Se modificó la dosis de trimetoprima-sulfametoxazol (1 comprimido al día) para la profilaxis de la neumocistis y se inició la azitromicina (1200 mg una vez a la semana) para la profilaxis del complejo Mycobacterium avium. Posteriormente, la paciente mejoró con levofloxacino y al séptimo día fue dada de alta a casa con levofloxacino, trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina y aciclovir. Al cabo de once días, la paciente acudió a nuestra consulta. El paciente no tenía quejas, ni fiebre ni tos, y su dificultad respiratoria se había resuelto por completo. En retrospectiva, el paciente informó que había sido visitado por su hermano y el perro de su hermano en su casa aproximadamente una semana antes de la enfermedad.