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La Ley de Asistencia Asequible no es perfecta. Incluso los defensores de la ley estarían de acuerdo con eso.

En muchas partes del país, sólo hay una aseguradora en los mercados individuales – y en algunas, no hay ninguna. Las primas se han disparado, lo que ha hecho que algunas personas busquen nuevos planes en los intercambios de seguros.

Si escucha las noticias, sabrá todo esto. Especialmente en el último año, estas quejas han sido el centro de la presión de los republicanos para derogar la Ley de Asistencia Asequible, también conocida como Obamacare. Y a medida que los senadores tratan de reunir los votos suficientes para aprobar su propia revisión de la atención de la salud, estos son el centro de su discurso al pueblo estadounidense.

NPR pidió a varios expertos en atención de la salud que nos dijeran cuáles son, en su opinión, los mayores problemas del sistema de salud actual. Luego les preguntamos: ¿El proyecto de ley del Senado los soluciona? La mayoría de los expertos a los que consultamos (respaldados por una evaluación de la Oficina de Presupuestos del Congreso) dijeron que, en su mayor parte, no: el proyecto de ley del Senado no resolverá los problemas del sistema de salud y que, de hecho, podría empeorar algunos de esos problemas.

Problema 1: los costes de la atención sanitaria

El mayor problema de la atención sanitaria en Estados Unidos existía mucho antes del Obamacare, dijeron varios expertos que hablaron con NPR.

«El problema fundamental del sistema sanitario es que la atención médica es demasiado cara», dijo Sara Rosenbaum, profesora de derecho y política de la salud en la Universidad George Washington.

Estados Unidos gasta alrededor de 9.450 dólares por persona y año en atención médica, es decir, el dinero que cobran los proveedores y las aseguradoras por los servicios, según datos compilados por la Kaiser Family Foundation. Eso es aproximadamente el doble que en otros países ricos.

«Gastamos mucho más que otros países», dijo Larry Levitt, vicepresidente senior de iniciativas especiales de la Kaiser Family Foundation. «Y aunque los costes de la sanidad han crecido de forma relativamente modesta en los últimos tiempos, siguen creciendo más rápido que la economía en su conjunto».

«Estos proyectos de ley ni siquiera intentan realmente resolver ese problema», dijo. «Se trata de un esfuerzo mucho más limitado».

«Esencialmente están moviendo las sillas de la cubierta del Titanic», coincidió Sabrina Corlette, profesora de investigación en el Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown. «Este proyecto de ley no hace nada en cuanto a la contención de costes, nada en cuanto a la reforma del sistema de prestación, nada en cuanto a las razones subyacentes por las que la atención sanitaria es tan cara en este país».

Los expertos tendieron a estar de acuerdo en que la Ley de Atención Asequible no tuvo mucho éxito en el frente de la contención de costes, aunque no estuvieron de acuerdo en el porqué.

«El gasto en salud se redujo mucho durante la implementación de la ACA, pero no creo que podamos atribuir la mayor parte a la ACA», dijo Caroline Pearson, vicepresidenta senior de política y estrategia de Avalere Health. «Mucho de ello tuvo que ver con la economía y el estado de recesión y una especie de resaca que causó».

Problema 2: mercados individuales inestables

Una de las críticas más comunes de Obamacare en este momento es que las aseguradoras han estado abandonando los mercados individuales establecidos por la ley de salud. Eso deja a la gente en muchas partes del país con una sola opción, y en 2018, 47 condados podrían tener cero aseguradoras, según el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid.

Las opiniones varían en cuanto a lo apremiante que es el problema de una sola aseguradora – «No es ideal, pero no es catastrófico tener una aseguradora», dijo Levitt. Pearson fue más urgente en sus advertencias: «Absolutamente, hay que arreglarlo. Los mercados de intercambio de la ACA son muy frágiles en este momento».

De cualquier manera, no está claro que el proyecto de ley de salud del Senado aumente la estabilidad en los mercados individuales.

De acuerdo con la ley actual, dice la Oficina de Presupuesto del Congreso, los mercados generalmente se mantendrán firmes durante la próxima década: «Se prevé que los subsidios para la compra de cobertura, combinados con los efectos del mandato individual -que obliga a la mayoría de los individuos a obtener un seguro o a pagar una penalización-, causarán una demanda de seguros suficiente por parte de suficientes personas, incluidas las que tienen un gasto sanitario bajo, para que el mercado se mantenga estable en la mayoría de las zonas».

Sin embargo, un «pequeño número de personas» vive en lugares con «participación limitada» de las aseguradoras. Eso se debe en parte a los bajos beneficios de las aseguradoras, pero también se debe a la «incertidumbre» sobre cómo podrían aplicarse las leyes de asistencia sanitaria en el futuro, que se crea por las continuas amenazas de eliminar la ley.

El proyecto de ley del Senado no haría necesariamente más estables más áreas. El reciente informe de la CBO se refiere a la estabilidad en «la mayoría» de los lugares, al igual que lo hace para describir el marcador individual bajo la actual ley de salud: «Los mercados de seguros no grupales seguirían siendo estables en la mayor parte del país»

Pero las zonas rurales podrían tener mercados particularmente inestables bajo el plan republicano, dijo la CBO. Esto se debe a que la baja población, combinada con menores subsidios, podría significar pocos consumidores. Eso haría que los intercambios en esas áreas fueran menos rentables.

Así que la diferencia entre una ley y la otra no está terriblemente clara en este sentido.

Además, es previsible que a medida que desaparezcan fondos como las reducciones de costes compartidos de Obamacare, los mercados se vuelvan más inestables, dice un experto.

«De aquí a 2021, la sustancial financiación de estabilización en el proyecto de ley sería suficiente para calmar los mercados incluso sin un mandato individual», dijo Levitt. «Después de eso, el dinero desaparece y hay algunos fondos de subvención para los estados, pero eso también disminuye con el tiempo. Después de 2021, es muy probable que los mercados de seguros se vean mucho peor bajo este proyecto de ley que bajo ACA».

Problema 3: aumento de las primas

Las primas han subido fuertemente en los mercados de Obamacare por una variedad de razones. El proyecto de ley del Senado solucionaría esos aumentos, según la CBO, pero a un precio. En 2020, la prima media de un plan de referencia sería un 30% más baja de lo que sería bajo Obamacare.

Eso suena bien, pero esas primas más bajas no serían suficientes para atraer a los estadounidenses más pobres a comprar un seguro. «Pocas personas de bajos ingresos comprarían algún plan» bajo este proyecto de ley, escribió la CBO.

Y eso es porque los costos simplemente se trasladarían a otra parte. El plan de salud del Senado podría reducir las primas para algunas personas, pero también aumentaría los deducibles, dijo la CBO: «Dado que los seguros no colectivos pagarían una parte media menor de las prestaciones en virtud de esta legislación, la mayoría de las personas que los adquieran tendrían un mayor gasto de bolsillo en atención sanitaria que con la ley actual».

Esa fue la opinión de Christine Eibner, economista senior y directora asociada del programa de Sistemas de Prestación de Servicios de Salud de la Corporación RAND.

«Seguirá habiendo más gasto de bolsillo en relación con la ACA para las personas con ingresos entre el 138 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza», dijo. Esas personas son actualmente elegibles para los subsidios en los intercambios individuales.

Nicholas Bagley, que enseña sobre la ley de salud en la Universidad de Michigan, elaboró.

«Al vincular los subsidios a estos planes menos generosos, el plan de salud del Partido Republicano dice: ‘Sí, vamos a asegurarnos de que puedas comprar un plan, pero los planes que vamos a asegurarnos de que puedas comprar van a ser planes con deducibles muy altos'», dijo.

No todos están de acuerdo con esa evaluación, sin embargo. Avik Roy, presidente de la Fundación para la Investigación sobre la Igualdad de Oportunidades, ha sido uno de los defensores más ruidosos de la Ley de Reconciliación de la Atención Médica del Senado. Admite que una cosa que le gusta del Obamacare es «el grado en que trata de ampliar el tamaño de las personas que intentan comprar su propio seguro».

El proyecto de ley del Senado fomenta aún más ese «objetivo económicamente coherente», dijo, de que «más personas compren un seguro por su cuenta en un mercado de seguros próspero, robusto y estable».»

Cree que los mercados individuales acabarán reduciendo el gasto sanitario de la gente porque las nuevas normas de clasificación por edad (que hacen que el seguro sea más barato para los más jóvenes en relación con los mayores) y un cambio que haría que los planes del mercado, de media, cubrieran menos, atraerán a personas más jóvenes y sanas a los mercados, lo que hará que las primas sigan bajando y que el gasto sanitario de la gente se reduzca por completo.

Problema 4: la cobertura

En general, parece que los niveles de cobertura disminuirían con el proyecto de ley del Senado, según la CBO. Según la CBO, en 2026 habría 22 millones más de personas sin seguro que con la ley actual. Casi el 70% de esa cifra -15 millones- se atribuye a los cambios en Medicaid. Siete millones menos de personas estarían inscritas en los intercambios en ese plazo.

«Habrá mucha gente de bajos ingresos que no tendrá acceso al seguro, y luego habrá algunos que no podrán comprar un plan a través de los intercambios», dijo Pearson. «Incluso si pueden pagar las primas, si el deducible es de 6.000 dólares, entonces eso no deja realmente a las personas de bajos ingresos en condiciones de utilizar su seguro».

Ese es un golpe masivo a la cobertura, y es uno de los números de los titulares que causan más dolores de cabeza a los republicanos desde la publicación del informe de la CBO.

Una vez más, sin embargo, Roy cree que la CBO está equivocada. En su opinión, la eliminación del mandato individual no expulsará a tanta gente del mercado como dice la oficina.

«Hay una forma sencilla de que los republicanos pongan de relieve la manía del mandato de la CBO: hacer que la CBO califique una versión del proyecto de ley con un mandato individual y otra sin él», escribió. Eso demostraría, en sus palabras, que «el mandato es la salsa secreta que impulsa las defectuosas predicciones de cobertura de la CBO».

Otros problemas menos obvios

Sin embargo, dependiendo de a quién se le pregunte, el plan republicano está resolviendo otros problemas, algunos de los cuales no están exactamente centrados en la asistencia sanitaria.

«El problema que está tratando de resolver es que a los republicanos no les gustaban los impuestos de la Ley de Asistencia Asequible», dijo Bagley. El proyecto de ley del Senado da «un recorte masivo de impuestos, en gran parte para los estadounidenses más ricos, y financia ese recorte de impuestos en gran medida mediante el recorte de Medicaid, el programa para los estadounidenses de bajos ingresos», agregó.

Casi el 70 por ciento de los recortes fiscales que se producirían con el proyecto de ley del Senado irían a parar al 20 por ciento de los que más ganan, según el Centro de Política Fiscal, y casi el 45 por ciento iría a parar a la franja del 1 por ciento de los que más ganan.

Mientras tanto, otro problema para muchos en la derecha es la existencia de la propia Ley de Asistencia Asequible. Durante ocho años, «derogar el Obamacare» ha sido la consigna de los candidatos republicanos en todo el país. El proyecto de ley del Senado es aparentemente una solución a este problema político, en el sentido de que se presenta como una propuesta de «derogación».

Pero los conservadores, desde David Brooks hasta Ann Coulter, lo han criticado como «Obamacare lite». Argumentan desde dos direcciones -Brooks que el proyecto de ley no ayudaría a suficiente gente, Coulter que quiere una «ley de una sola frase que diga que habrá un mercado libre de seguros de salud»- pero ambos dicen que demasiadas de las estructuras originales de Obamacare (subsidios, intercambios de seguros) siguen ahí.

El proyecto de ley del Senado no pretende abordar los verdaderos problemas de la atención sanitaria con soluciones conservadoras, explicó Brooks, sino que busca una solución políticamente aceptable, a medias, que pueda reunir de alguna manera los suficientes votos republicanos para ser aprobada.

En otras palabras, incluso si el líder de la mayoría del Senado, Mitch McConnell, puede reunir esos votos, todavía tendrá que enfrentarse a aquellos de su partido que dicen que el proyecto de ley del Senado todavía no derogará completamente el Obamacare.