Alai

En un artículo anterior (Dentistry Today, marzo de 2002) titulado «Otra mirada a la obturación del conducto radicular», reconocimos que la «forma correcta» de obturar un conducto sigue siendo esquiva, y que incluso después de 100 años seguimos buscando. Como suele ocurrir, la «forma correcta» no tiene por qué ser complicada. Hemos descubierto que cuando se trata de la obturación, el principio de «mantenerlo simple y seguro» es válido.

Los principios de la obturación tridimensional son bastante simples, siendo el más básico el más sencillo de todos: la obturación sólo puede ser tan buena como la preparación. No importa la técnica que se utilice, la perfección de la forma del conducto o la habilidad del operador, si el conducto no se limpia bien no se puede obturar bien. Es lo mismo que decir que una bonita corona colocada sobre una mala preparación sin retención no puede ser una buena corona.

En nuestro artículo también afirmamos que la obturación y la instrumentación están tan estrechamente relacionadas que sería una grave falta de continuidad hablar de una sin la otra. Por esta razón, comenzamos con una breve discusión sobre cómo la instrumentación se relaciona con la obturación.

INSTRUMENTACIÓN Y OBTURACIÓN: UNA NECESITA LA OTRA

Una obturación tridimensional comienza primero con la limpieza en tres dimensiones. Para conseguir una obturación tridimensional, hay que dar la debida importancia al diámetro del conducto y no sólo a su longitud. Por sí misma, una longitud perfecta no nos dará una limpieza tridimensional, con lo que una obturación tridimensional será inalcanzable. ¿Cómo estamos tan seguros? Porque rechazaríamos cualquier sugerencia de que instrumentar un canal con una lima apical maestra de tamaño 10 o 15 sería aceptable. Pero, si un tamaño 10 o 15 es demasiado pequeño, ¿cuál es el tamaño correcto? Esta es una pregunta crítica que debe ser abordada.

En esta era de tecnología avanzada y un mandato para la ciencia en la endodoncia, necesitamos más información sobre los tamaños de los canales apicales y cómo pueden ser determinados clínicamente. La limpieza y conformación del conducto apical es el aspecto más importante de la instrumentación. El diámetro del canal no puede seguir siendo la «dimensión olvidada» en la endodoncia. (En un artículo publicado en Dentistry Today, en mayo de 2001, expusimos nuestros puntos de vista y la ciencia que los respalda.)

La respuesta al tamaño correcto de la preparación apical es engañosamente sencilla. El tamaño correcto de la preparación apical viene dictado por el tamaño del canal que se está instrumentando. No existen tamaños de conductos estándar y, además, los tamaños de los conductos cambian a lo largo de la vida. La limpieza tridimensional elimina los residuos en el canal y en las paredes del canal. La eliminación de los residuos de las paredes apicales de los canales curvos requiere instrumentos de tamaño suficiente para tocar todas las paredes al mismo tiempo (en cualquier lugar). Los instrumentos rotatorios que son demasiado pequeños no pueden lograr esto, y el limado circunferencial para limpiar todas las paredes en la región apical crítica es un mito endodóntico que debería haber sido descartado hace mucho tiempo.

¿Significa la limpieza tridimensional que debemos instrumentar todos los canales laterales, istmos, callejones sin salida y deltas apicales? Por supuesto, eso estaría bien, pero realmente es físicamente imposible debido a la complejidad de la anatomía del conducto radicular. No podemos limpiar mecánicamente los canales laterales. No podemos limpiar mecánicamente los estrechos istmos entre los conductos principales, y no podemos limpiar mecánicamente las muy estrechas ramas de los deltas apicales.

Tampoco debemos esperar que una solución de irrigación como el clorhidrato de sodio limpie estas zonas disolviendo los restos. Incluso con un generoso ensanchamiento coronal y radicular medio y una abundante irrigación, las investigaciones demuestran que estas zonas no pueden limpiarse de forma predecible con las técnicas de irrigación actuales. Recuerde que se trata de espacios muy pequeños. Hay tres razones por las que no debemos esperar que la irrigación resuelva completamente el problema: (1) hay un volumen muy pequeño de solución presente en estas zonas; (2) hay una zona muy pequeña de contacto entre el irrigante y el tejido/los residuos que hay que limpiar; y (3) hay un intercambio limitado de solución debido al espacio confinado y a que las burbujas formadas por la acción del clorhidrato de sodio actúan como barrera contra la entrada de irrigante fresco.

Aunque no podemos lograr una limpieza «perfecta» cada vez con los instrumentos y los irrigantes, tenemos que hacer todo lo posible. Entonces, ¿qué podemos hacer? Podemos esforzarnos por limpiar el conducto principal instrumentando la longitud y el diámetro correctos. Esto eliminará casi todos los elementos nocivos, la «masa crítica», por así decirlo. Después de limpiar lo mejor que podamos, obturamos en tres dimensiones para proteger el conducto y los tejidos perirradiculares de la futura invasión microbiana de la boca.

La importancia de una obturación tridimensional queda clara cuando consideramos lo que hará. (1) aislará las zonas que no se pueden limpiar (istmos, aletas y callejones sin salida) y (2) bloqueará el lado del canal principal de los canales laterales y los deltas apicales, impidiendo así que cualquier refuerzo entre en estas zonas. Los elementos nocivos dentro de los canales laterales y deltas apicales están abiertos a los tejidos perirradiculares altamente vasculares. Al igual que ocurre en otros lugares, las defensas del sistema inmunitario del cuerpo invaden las zonas donde están atrapados los elementos nocivos, destruyendo los microorganismos y reabsorbiendo el tejido necrótico.

INSTRUMENTACIÓN Y TÉCNICA

Para limpiar y preparar adecuadamente el sistema de conductos radiculares para la obturación, utilizamos instrumentos LightSpeed y el sistema de obturación SimpliFill. El sistema de obturación SimpliFill fue diseñado para ser compatible con el sistema de instrumentación LightSpeed utilizado para limpiar y dar forma al conducto, por lo que no recomendamos utilizar SimpliFill con ningún otro sistema de instrumentación. En lugar de adoptar un enfoque de «talla única», creemos que todos y cada uno de los conductos radiculares son diferentes, y su limpieza y conformación debe personalizarse de acuerdo con su anatomía única. Esto no es difícil. Aunque el tamaño y la forma de cada canal se personaliza, la técnica es la misma para todos los dientes, independientemente del tamaño, la longitud y la forma del canal. Lo que ocurre es que al adoptar este enfoque, los conductos se preparan normalmente con tamaños más grandes, según convenga, lo que da lugar a conductos más limpios y más fáciles de obturar.

Figura 1. El instrumento de canal radicular LightSpeed. Su hoja corta y su eje flexible proporcionan flexibilidad y una respuesta táctil precisa.

Los instrumentos LightSpeed tienen una hoja muy corta y un eje no cortante de pequeño diámetro (Figura 1). El acortamiento de la hoja y la eliminación de la conicidad proporcionan al instrumento flexibilidad y una respuesta táctil precisa. El dentista puede sentir cuando se realiza una limpieza mecánica óptima. Cuando se añade una irrigación eficaz y se ha logrado una limpieza quimio-mecánica tridimensional, ahora puede dirigir su atención a la obturación tridimensional.

EL SISTEMA DE OBTURACIÓN SIMPLIFILL

El sistema SimpliFill fue diseñado para cumplir los siguientes objetivos: (1) no debe dejar un soporte metálico o plástico en el conducto que dificulte el espacio posterior o el retratamiento; (2) debe ser una técnica sencilla; (3) no debe requerir un equipo especial y puede utilizarse con un bajo coste inicial; (4) no debe requerir calor; no hay posibilidad de que la gutapercha se contraiga al enfriarse; (5) no debe requerir un ensanchamiento excesivo del conducto coronal, debilitando así el diente innecesariamente; (6) debe reducir el tiempo y el número de instrumentos utilizados para limpiar y dar forma al conducto; y (7) debe sellar los conductos tan bien, o preferiblemente mejor, que otras técnicas de obturación habituales.

Los resultados de dos estudios publicados1,2 en los que se utiliza el sistema SimpliFill se muestran en las tablas 1 y 2.

Materiales

Figura 2. El soporte SimpliFill con el tapón GP apical de 5 mm acoplado. Elija un tapón cuyo tamaño coincida con el instrumento apical final utilizado durante la instrumentación.

La figura 2 muestra el soporte SimpliFill y el tapón apical GP. El tapón es una pieza sólida de gutapercha de tamaño preciso de 5 mm de longitud con una conicidad de 0,02 mm. El tapón obtura los 5 mm apicales del conducto y, si se necesita un poste, la técnica proporciona espacio para un poste a la vez que asegura un sellado apical. El soporte del tapón apical GP está fabricado en acero inoxidable. Es lo suficientemente flexible para superar las curvas y lo suficientemente rígido para empujar el tapón ajustado a la longitud de trabajo. Una punta roscada de 1 mm sujeta el tapón GP en el portador, e inmediatamente detrás del tapón el portador tiene una superficie similar a la de un tapón para empujar el tapón hasta la longitud de trabajo.

El tapón GP apical SimpliFill se ajusta firmemente a la preparación apical, como un corcho en una botella. Para conseguir este excelente ajuste, la parte apical del conducto debe estar limpia, tener un tamaño preciso y una forma correcta.

LA TÉCNICA SIMPLIFILL

Figuras 3a, 3b y 3c. (a) Lesiones apicales asociadas a los dientes nº 18 y 19. (b) Todas las longitudes de trabajo (localizador del ápice y retroalimentación táctil) son de 0,5 a 1 mm por debajo del foramen apical. Los canales fueron instrumentados con instrumentos rotatorios LightSpeed y obturados con SimpliFill y sellador de la siguiente manera: diente nº 18: MB y ML = tamaño 45; D = tamaño 70; diente nº 19: MB y ML = tamaño 45; D = tamaño 60. Obsérvese la gran longitud de trabajo (24 mm en los tres canales). (c) A los 14 meses. Ambos dientes fueron tratados en una sola cita.

Figuras 4a, 4b y 4c. (a) Tratamiento del conducto radicular fallido. (b) Los canales fueron instrumentados con LightSpeed y obturados con SimpliFill y sellador de la siguiente manera: MB y DB = tamaño 60; P = 65. El tratamiento se completó en una sola cita. (c) A los 8 meses.

Figuras 5a y 5b. (a) El paciente se presentó sin dolor pero con un parulis en el facial del diente nº 3. La pulpa no era vital y había una lesión apical. (b) Los canales fueron instrumentados con LightSpeed y obturados con SimpliFill y sellador de la siguiente manera: MB1 y MB2 = tamaño 40; DB = tamaño 40; P = tamaño 55. El tratamiento se completó en una sola cita. (b) Al cabo de un año.

Figuras 6a y 6b. (a) El paciente se presentó con dolor intenso, ligera inflamación y una lesión apical. El tratamiento endodóntico había sido realizado 2 meses antes por otro dentista. (b) Se retiró el material de obturación de base y se instrumentaron todos los conductos con LightSpeed y se obturaron con SimpliFill y sellador de la siguiente manera: MB y ML = tamaño 50; D = tamaño 90. El tratamiento se completó en una sola cita. (b) Al cabo de un año, la lesión se ha curado.

Los siguientes pasos demuestran la obturación del canal mediante la técnica SimpliFill. Los casos clínicos reales representados en las figuras 3 a 6 fueron realizados por el Dr. Wildey.

Paso 1. Comprobar el ajuste del tapón apical GP

Figura 7. Prueba de ajuste del tapón GP apical SimpliFill. Después de unos pocos casos, este paso suele omitirse.

El ajuste de prueba es simple y fácil. Si el tapón (del mismo tamaño que la preparación apical) comienza a sentirse ajustado dentro de 1 a 3 mm de la longitud de trabajo, esto indica un ajuste correcto (Figura 7). Ya no hacemos pruebas de ajuste, y la mayoría de los dentistas también se saltan este paso después de unos pocos casos porque saben que el ajuste es predecible. AH Plus, una resina epoxi de DENTSPLY, se recomienda para SimpliFill y se utilizó en todos los casos.

Paso 2. Colocar el tapón GP apical a la longitud de trabajo

Figura 8. El tapón GP apical se condensa en la longitud de trabajo. El apretado «ajuste a presión» requiere una fuerza de empuje, «como poner un corcho en una botella».

Coloque sellador en la parte apical del canal con una punta de papel (utilice lo que prefiera) y recubra también el Plug. Después de introducir el Plug en el canal, hágalo avanzar lentamente en sentido apical sin girar el mango (Figura 8). A medida que el tapón entre en la zona apical, sentirá una resistencia y, debido al ajuste apretado, tendrá que ejercer algo de fuerza para mover el tapón hasta la longitud de trabajo (WL). Esto es bueno; usted quiere sentir ese agradable ajuste apretado.

Paso 3. Liberar el tapón GP del soporte

Figura 9. El tapón GP apical se libera del portador girando el asa en sentido contrario a las agujas del reloj.

Con el tapón en el WL, déjelo allí girando el mango del transportador en sentido contrario a las agujas del reloj y retire el transportador del canal (Figura 9). Como medida de control de calidad, si el tapón es demasiado grande para la preparación, se atascará muy cerca del punto de inserción, y si es demasiado pequeño, sólo girará cuando se gire el mango de la transportadora (no se soltará de la misma). No hay que adivinar. Si el clínico deja el tapón demasiado corto de WL no es un problema; elimínelo con una lima Hedstrom o perfore con los instrumentos LightSpeed.

Paso 4. Llenar el resto del canal con sellador

Figura 10. El canal se llena desde el tapón GP hasta el orificio del canal con sellador utilizando la jeringa y la aguja SimpliFill. Sencillo y fácil.

Debido a que ninguno de los casos mostrados requería un poste, el resto del canal tuvo que ser rellenado. La obturación de los tercios medio y coronal vacíos del canal se puede hacer de muchas maneras diferentes. Para los que se inician en el uso de SimpliFill, recomendamos la sencillez y previsibilidad de aplicar con jeringa el sellador en el conducto (figura 10) y colocar los conos de relleno de gutapercha en el sellador (véase el paso 5).

Figura 11. Jeringa y aguja de relleno SimpliFill. El pequeño diámetro de la aguja permite que la punta entre en contacto, o casi, con la parte superior del tapón apical GP. El llenado del canal desde «abajo hacia arriba» ayuda a evitar la incorporación de burbujas de aire en el sellador.

Rellene el espacio restante con un sellador de resina epoxídica; se hace fácilmente con una jeringa SimpliFill y una aguja de diámetro estrecho (Figura 11). La aguja se mueve apicalmente hasta que se sienta que entra en contacto con el tapón GP (ideal) o hasta que se sienta que se une a las paredes del canal por debajo del tapón. A continuación, se extrae lentamente el sellador hasta que aparezca en el orificio del canal. Se continúa inyectando el sellador mientras se retira la aguja del canal. Colocar el sellador lo más cerca posible del Plug suele evitar que quede aire atrapado en el canal.

Paso 5. Coloque los conos de relleno

Figura 12a. El primer cono de relleno, avanzado a través del sellador, es del mismo tamaño que el tapón y debe estar en contacto con éste. Se deben colocar conos adicionales no estandarizados para rellenar cualquier espacio restante.	Figura 12b. Retire el exceso de gutapercha.

El primer Cono de Relleno se inserta en el canal y se hace avanzar a través del sellador hasta que se sienta que entra en contacto con el Tapón Apical (Figura 12a). El propósito del Cono de Relleno es hacer que el futuro desplazamiento o retratamiento sea seguro y fácil. El Cono de Relleno, incrustado en el sellador y en contacto con el Tapón, proporciona un camino continuo de gutapercha desde el orificio del canal hasta el WL. Podríamos tener problemas para realizar una preparación posterior o un retratamiento si sólo el sellador endurecido llenara el canal desde el orificio hasta el Plug.

El primer Cono de Relleno es un cono estandarizado, y su tamaño es el mismo que el del Plug Apical. Si el espacio lo permite, deben añadirse otros conos no estandarizados como rellenos de espacio. El sellador es más fácil de administrar y más fluido que la gutapercha caliente. Fluye libremente para rellenar los espacios vacíos. Dado que el sellador fluye libremente y de forma tridimensional, no son necesarias fuerzas laterales o verticales para la obturación tridimensional.

Figura 13. El Hot Tip Gutta Cut se utiliza para eliminar el exceso de gutapercha. Entra en la boca en frío y se activa momentáneamente el calor con un botón. Se enfría rápidamente y se retira de la boca en frío.

Nótese que todas las obturaciones del canal (Figuras 3 a 6) tienen una apariencia homogénea en las radiografías-sin vacíos o signos de discontinuidad entre los tapones apicales y los conos de relleno. El tiempo de obturación para cada molar fue de 4 a 6 minutos. Eliminamos el exceso de gutapercha con un nuevo producto llamado Hot Tip Gutta Cut (Figuras 12b y 13). Colocado en la boca en frío y retirado en frío, elimina cualquier posibilidad de quemar al paciente, al asistente o al médico. El Hot Tip se activa fácilmente con el toque de un botón.

DISCUSIÓN

Dado que la técnica SimpliFill no requiere calor, es importante que el tamaño y la forma del canal apical sean adecuados para el Apical GP Plug. Queremos un ajuste apretado, comúnmente llamado «press fit». Para conseguir un «ajuste a presión», el tapón se hace ligeramente más pequeño en su punta y ligeramente más grande en su extremo posterior en relación con la preparación del canal. Nos gusta la sensación que tenemos al condensar el tapón en WL. Nos da la seguridad de que se está produciendo un buen sellado. Es como el sellado logrado por un corcho que se aprieta en el espacio más pequeño del cuello de una botella.

Esta combinación de un tapón cónico más grande que se fuerza en una preparación apical más pequeña requiere un empuje para asentar el tapón en el WL. Este «empuje» ayuda a que el sellador se mueva hacia los espacios vacíos que pueden existir en los 5 mm apicales del canal.

Mientras que otras técnicas intentan mover la gutapercha hacia todos los espacios vacíos, nosotros preferimos que lo haga el sellador. Después de todo, es el sellador y no la gutapercha lo que realmente crea el sellado. Y, si hay extrusión del sellador en los tejidos perirradiculares, a diferencia de la gutapercha, se reabsorberá rápidamente. La función de la gutapercha es ocupar el espacio, no sellar el canal. Es bien sabido que, por sí sola, la gutapercha es un material de sellado deficiente: no forma un buen sello contra las paredes del conducto. Por ello, todas las técnicas de obturación aceptadas utilizan sellador con gutapercha.

Preferimos no utilizar esparcidores, tapones y calor porque requieren experiencia y un equipo caro para manipular correctamente la gutapercha en las profundidades apicales del canal. Existe la posibilidad de perder el control apical por la mala aplicación de las fuerzas de calor y compactación. También pueden producirse grietas en las raíces. Creemos que es mejor dejar estas técnicas para el relleno. También es preocupante la contracción por enfriamiento de la gutapercha.

Debido a que la técnica SimpliFill es diferente de otras técnicas, es importante reiterar que el único propósito de calentar y luego condensar vertical o lateralmente la gutapercha es moverla en tres dimensiones. Un sellador, al tener baja viscosidad, se mueve en tres dimensiones sin necesidad de condensación adicional.

CONCLUSIÓN

SimpliFill es un sistema fácil de aprender y utilizar. Junto con LightSpeed, los tapones apicales GP a juego garantizan un buen sellado apical.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Sr. Steven Senia, BSE, MBA, sus contribuciones a este manuscrito.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Evaluación del sellado apical en canales rectos después de la obturación utilizando el método seccional LightSpeed. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

El Dr. Wildey sirvió durante 4 años como dentista general en las Fuerzas Aéreas de los Estados Unidos y actualmente tiene una consulta de endodoncia en el área de Dallas/Ft. Worth en Texas. Es el autor principal de dos artículos publicados en una importante revista dental nacional.
Divulgación: El Dr. Wildey es co-inventor del instrumento para conductos radiculares Lightspeed y de los sistemas de obturación SimpliFill y miembro del Consejo de Administración de LightSpeed Endodontics.

El Dr. Senia es diplomado por el Consejo Americano de Endodoncia, antiguo miembro del Consejo Editorial del Journal of Endodontics y consultor del programa espacial de la NASA. Ha dado conferencias en todo el mundo y ha realizado numerosas publicaciones. Se puede contactar con él en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..
Divulgación: El Dr. Senia es co-inventor del Sistema de Intrumentación LightSpeed y miembro de la Junta Directiva de LightSpeed Endodontics.