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Introducción

La osteomielitis es una de las infecciones bacterianas invasivas más comunes de la infancia. Los estudios realizados a mediados de la década de 2000 en Estados Unidos sugieren que la osteomielitis representa al menos 6 de cada 1000 ingresos hospitalarios, con una incidencia creciente.1 La osteomielitis hematógena aguda (OHA), la forma más frecuente de la enfermedad en pediatría, se asocia a menudo con la necesidad de hospitalización y de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos invasivos, así como con un curso prolongado de terapia antimicrobiana. A pesar de la frecuencia y la potencial morbilidad asociada a esta infección, ha habido una relativa escasez de datos de alta calidad disponibles con respecto al tratamiento de esta enfermedad. Esta revisión pretende proporcionar una visión general basada en la evidencia de la AHO en niños, con un enfoque principal en el manejo clínico, incorporando los hallazgos más actualizados de la literatura, así como las guías de práctica.

Formas clínicas de la osteomielitis

La infección puede desarrollarse en los huesos a través de tres mecanismos principales:2,3 1) inoculación directa, 2) extensión desde focos contiguos y 3) como resultado de la diseminación hematógena. La osteomielitis por inoculación directa se produce con mayor frecuencia a través de un traumatismo penetrante o de fracturas abiertas; en tales infecciones, a menudo se aíslan microorganismos ambientales además de la flora cutánea.4 La osteomielitis también puede producirse por la extensión de la infección desde focos contiguos o adyacentes a los huesos. Esta forma de osteomielitis es relativamente infrecuente en los niños y se produce con mayor frecuencia en aquellos con discapacidades importantes (p. ej, osteomielitis sacra en el contexto de tetraplejia y decúbito).3 La AHO es la forma más común de osteomielitis en niños3,5 y afecta con mayor frecuencia a la metáfisis de los huesos largos.

Epidemiología

Aunque la AHO puede afectar a cualquier grupo de edad, esta entidad patológica se observa con mayor frecuencia en niños en edad escolar, siendo la edad típica de 7 a 10 años.1,6 Los niños pueden verse afectados con más frecuencia que las niñas, con una tasa aproximadamente 1,5-2 veces mayor según la bibliografía, aunque esto no se observa de forma consistente.1,6,7 Aunque los niños con ciertas afecciones subyacentes (por ejemplo, hemoglobinopatía) pueden tener un mayor riesgo de padecer AHO, la gran mayoría de los pacientes carecen de comorbilidades médicas importantes.8

Patogénesis de la OA

Aunque la patogénesis precisa de la OA en los niños no está del todo clara, en general se cree que es una consecuencia de la anatomía única de los huesos en crecimiento combinada con una bacteriemia transitoria. En el mecanismo de patogénesis comúnmente aceptado, sugerido por primera vez por Hobo y Trueta,9,10 los vasos sanguíneos de las metáfisis en crecimiento de los niños forman bucles de horquilla apretados que crean una zona de relativa estasis vascular/flujo lento. Estas zonas de la metáfisis pueden ser susceptibles de sufrir microhematomas o microtrombos con un traumatismo relativamente menor que, a su vez, puede servir de nido para la infección. La bacteriemia transitoria puede entonces dar lugar al depósito de microorganismos en la metáfisis. Otros investigadores han afirmado que los capilares terminales de la metáfisis se comunican entre zonas de condrocitos en crecimiento/replicación a través de anastomosis, lo que a su vez contribuye a la congestión/estasis vascular.11,12 Independientemente de la microanatomía y la fisiopatología precisas, la replicación de microorganismos en esta región es responsable de la enfermedad en la mayoría de los casos de OA. La proliferación de microorganismos en el hueso con la formación de abscesos puede acabar abriendo una brecha en la corteza, lo que provoca la elevación del periostio y un absceso subperióstico. Estos abscesos pueden a su vez romperse a través del periostio en los tejidos blandos circundantes o en la articulación adyacente, especialmente en el caso del fémur proximal o el húmero, que tienen metáfisis intracapsulares. Además, el crecimiento de los abscesos puede aumentar la presión intraósea hasta el punto de comprometer el suministro vascular, lo que da lugar a una necrosis ósea.

En los bebés pequeños (normalmente <18 meses de edad), los vasos puente que atraviesan la fisis pueden permitir la extensión de la infección a la epífisis y luego al espacio articular. En particular, la artritis séptica contigua no siempre se produce como resultado directo de la extensión desde la epífisis/metafisis, como sugiere la aparición de este fenómeno también en niños mayores.13

Manifestaciones clínicas y hallazgos del examen físico

La OMS en los niños suele presentarse con alguna combinación de fiebre, dolor, hinchazón, eritema y calor en la zona afectada. Los pacientes suelen tener síntomas durante 6-8 días antes de la presentación, aunque esto varía según la etiología microbiana.14,15 Los pacientes también suelen informar de una historia de traumatismo menor en la zona afectada. Aunque la AHO puede afectar a cualquier parte del esqueleto, los huesos largos de las extremidades inferiores son los más frecuentemente afectados, seguidos de la pelvis. En un estudio de un solo centro, los huesos más comúnmente afectados fueron la tibia, el peroné, la pelvis y el fémur, en orden descendente.6 Las extremidades superiores se ven afectadas más raramente, con infección del húmero en el 10-14% y del radio o el cúbito en aproximadamente el 5% de los casos.6,16 Cuando los huesos de las extremidades inferiores están afectados, los niños suelen ser incapaces de soportar peso o pueden tener una cojera pronunciada. La infección que afecta a la pelvis puede ser más sutil y a menudo se asocia a un retraso en el diagnóstico. Los niños con osteomielitis pélvica suelen (aunque no siempre) ser capaces de soportar peso en cierta medida, pero pueden mostrar una marcha de pato al intentar desplazar su peso fuera de la zona afectada. La infección que afecta a las vértebras puede estar asociada a dolor de espalda, sensibilidad puntual, flexión o extensión limitadas o, a veces, cambios en la curvatura de la columna vertebral.

La inflamación, el eritema, el dolor y la limitación de la función de la zona infectada son bastante comunes. Los pacientes suelen estar entre moderados y críticos17 en el momento de la presentación. Hasta el 75% de los pacientes están febriles en el momento del ingreso.6 Se debe tener cuidado de realizar un examen musculoesquelético tan completo como el estado del niño y el nivel de sufrimiento lo permitan; esto es importante ya que el 5-10% de los pacientes pueden tener OHA multifocal.18 Además, se ha informado de artritis séptica contigua en hasta el 35% de los casos.6 Es importante destacar que la infección causada por organismos menos virulentos puede presentarse con síntomas más sutiles y puede ser más difícil de diagnosticar.

Evaluación general de laboratorio

Los estudios hematológicos y la medición de los índices inflamatorios se realizan habitualmente en la evaluación de la infección grave. El recuento sérico de glóbulos blancos (WBC) puede ser normal en niños con OHA; la sensibilidad de la leucocitosis para el diagnóstico de la OHA es sólo de aproximadamente el 35%.19 Sin embargo, un recuento sanguíneo completo (CBC) puede ser útil para evaluar otras causas de dolor óseo, como leucemia, neuroblastoma u otra neoplasia. Por el contrario, la proteína C-reactiva (PCR) está elevada hasta en el 98% de los niños con OHA y, aunque no es específica, es una herramienta muy sensible.19,20 En general, es aconsejable obtener un hemograma, una PCR y una velocidad de sedimentación globular (VSG) en la evaluación inicial de todos los pacientes con sospecha de OHA.21

Estudios diagnósticos microbiológicos

Siempre deben realizarse esfuerzos para determinar la causa microbiológica de la OHA. La identificación de un patógeno puede permitir una terapia antimicrobiana específica y puede dar un sentido de cierre a las familias de los pacientes al dar un «nombre» a la infección. Como mínimo, deben realizarse hemocultivos de volumen adecuado en todos los pacientes con sospecha de OHA. Los hemocultivos dan lugar a un patógeno en el 20-46% de los pacientes.1,6,22 Los cultivos de exudados óseos, abscesos o aspirados de articulaciones contiguas o colecciones de tejidos blandos dan lugar a patógenos en el 65-82% de las muestras;6,23 en casi la mitad de estos pacientes, las muestras quirúrgicas son el único medio para obtener un diagnóstico microbiológico.6 La recuperación de ciertos organismos fastidiosos (por ejemplo, Kingella kingae) puede mejorar con la inoculación de muestras de hueso o líquido sinovial en frascos de hemocultivo y se recomienda en niños pequeños (<5 años) o cuando se sospeche lo contrario.24 En particular, los cultivos anaeróbicos, fúngicos y/o micobacterianos obtenidos a partir de muestras óseas o articulares tienen un rendimiento relativamente bajo (1-3%)22 en la AHO pediátrica, pero deben utilizarse en aquellos con antecedentes de inmunocompromiso, síntomas atípicos, enfermedad subaguda/crónica,5,25 antecedentes de traumatismos penetrantes/abiertos4 y/o fracaso del tratamiento de primera línea.3 Si se obtienen dichas muestras, debe tenerse cuidado de que se recojan y procesen correctamente.25 En los lactantes pequeños que adquieren una infección por patógenos que también se conocen como causas comunes de meningitis (p. ej., neumococo, estreptococo del grupo B o Haemophilus influenzae), puede ser necesario considerar la posibilidad de realizar una punción lumbar para obtener un cultivo de LCR; se ha descrito una meningitis concomitante, aunque raramente, en dichos pacientes.26-28

Además de los métodos de cultivo tradicionales, se ha desarrollado un creciente interés por el diagnóstico molecular de la OA. Existen varios paneles basados en la PCR multiplex que ayudan a identificar los principales patógenos de la OA a partir de exudados óseos, colecciones purulentas o líquido sinovial; en algunos casos, estos estudios son capaces de identificar determinados genes de resistencia a los antibióticos.29 En particular, varios estudios han demostrado que el uso de ensayos basados en la PCR aumenta las tasas de identificación de K. kingae entre 2 y 4 veces.30,31 En una serie, el 89% de los casos de infección musculoesquelética por K. kingae se diagnosticaron únicamente mediante métodos moleculares.31

Diagnóstico por imagen

Los estudios por imagen se realizan con frecuencia para ayudar a asegurar el diagnóstico de la OA. Las radiografías simples tienen poca capacidad para identificar la OHA en una fase temprana de la enfermedad; sin embargo, la mayoría de los expertos siguen recomendando su uso para evaluar otras causas de dolor musculoesquelético (por ejemplo, fractura, tumor óseo, etc.).21 La resonancia magnética (RM) se ha convertido en el estándar de oro para el diagnóstico por imagen de la OHA y puede ser útil para localizar las colecciones purulentas asociadas. En un estudio de osteomielitis por S. aureus, la RM detectó focos extraóseos de infección en hasta el 68% de los pacientes.32

Etiología microbiana

En el 66-76% de los casos de OHA se identifica una etiología microbiológica.1,6 La frecuencia relativa de recuperación de los organismos comunes en la OHA se resume en la tabla 1. Aunque la OHA puede estar causada por diversos microorganismos, la gran mayoría de los casos son consecuencia de S. aureus, que contribuye a aproximadamente el 60% de todas las OHA en niños.6

Tabla 1 Frecuencia relativa de identificación de organismos en la osteomielitis aguda hematógena pediátrica

La proporción relativa de casos de OHA estafilocócica que se deben a S. aureus resistente a la meticilina (SARM) se espera que varíe en función de la prevalencia de SARM en la comunidad local. Los casos causados por SARM tienden a asociarse con una evolución más grave, que incluye fiebre más alta y prolongada, una mayor elevación de los marcadores inflamatorios, grandes colecciones purulentas, la necesidad de múltiples procedimientos quirúrgicos y una prolongada duración de la estancia.1,33-35 Estos hallazgos se deben en gran medida, en Norteamérica, al predominio del pistotipo USA300 entre los SARM adquiridos en la comunidad. Las complicaciones asociadas a la AHO por S. aureus USA300 incluyen trombosis venosa, émbolos sépticos con/sin neumonía necrotizante y fracturas patológicas.36,37 Es poco probable que los resultados negativos asociados a la AHO por SARM sean consecuencia de la resistencia a la meticilina per se, sino más bien de los antecedentes genéticos generales del organismo.38 La influencia del tipo de cepa, más que de la resistencia a los antibióticos, en los resultados está respaldada indirectamente por estudios observacionales que sugieren una evolución clínica y unas secuelas más graves del S. aureus sensible a la meticilina USA300 (MSSA) en comparación con el MSSA no USA300.39 Es importante destacar que la AHO por S. aureus en su conjunto se asocia con mayor frecuencia a la presencia de abscesos subperiósticos/intraóseos y a la necesidad de intervención quirúrgica que la osteomielitis debida a otras etiologías, independientemente de la sensibilidad a los antibióticos.1,6

El estreptococo del grupo A (S. pyogenes) suele ser el segundo organismo más frecuentemente aislado en las infecciones musculoesqueléticas agudas en niños, y se da en el 2-9% de los casos.1,6,13 Las infecciones invasivas por S. pyogenes se asocian con frecuencia a miositis regional que puede observarse en la RM o la TC. S. pyogenes sigue siendo universalmente susceptible a los β-lactámicos, que son los fármacos de elección. La vancomicina y la clindamicina son sustitutos razonables en situaciones de intolerancia o alergia a los β-lactámicos; en particular, los aislados presentan resistencia in vitro al trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Curiosamente, en estudios recientes sobre infecciones de la piel y los tejidos blandos de cualquier etiología (incluido S. pyogenes), los pacientes tratados con TMP-SMX obtuvieron resultados similares a los tratados con agentes alternativos.40,41 Sin embargo, no se dispone de datos sobre el posible uso de TMP-SMX para la infección invasiva por S. pyogenes.

Las Salmonella spp. no tifoideas (NTS) no se identifican con poca frecuencia en los niños con AHO, representando aproximadamente el 5% de los casos.1,6 Cabe destacar que, en comparación con los casos causados por patógenos grampositivos, los niños con NTS tienen con más frecuencia antecedentes de exposición a reptiles y/o síntomas gastrointestinales previos (Tabla 2).42 Además, los pacientes con inmunodeficiencias, especialmente las hemoglobinopatías, corren un riesgo especial de padecer salmonelosis invasiva; en series de casos de pacientes con hemoglobinopatías con AHO, se recupera Salmonella con una frecuencia al menos igual a la de S. aureus y, en algunos estudios, supera con creces la frecuencia de S. aureus en esta población.43-46 Es importante destacar que la AHO por Salmonella puede estar asociada a una larga duración de la fiebre, con una duración media de la fiebre tras el ingreso hospitalario de 8,5 días en un estudio.42

Tabla 2 Patógenos a tener en cuenta en poblaciones únicas

K. kingae es un patógeno que se ha asociado a menudo con infecciones osteoarticulares en niños de corta edad. Aunque se asocia más comúnmente con la artritis séptica, este patógeno también se ha identificado a menudo en la osteomielitis.47 En un estudio israelí de infecciones osteoarticulares en niños <2 años de edad, K. kingae fue el organismo más frecuentemente identificado.24 Del mismo modo, en un estudio suizo, K. kingae representó el 87% de las infecciones osteoarticulares confirmadas en niños <4 años, mientras que S. aureus causó el 78% en niños mayores.48 K. kingae se asocia con frecuencia a una presentación de la enfermedad menos grave que la AHO estafilocócica. En un estudio francés en el que se comparó la AHO por K. kingae y S. aureus, las infecciones por K. kingae se asociaron con una menor duración de la fiebre y la estancia hospitalaria.49 Otros han informado de que las infecciones invasivas por K. kingae se asociaron con marcadores inflamatorios normales en casi el 25% de los casos.47 También se ha observado que K. kingae es una causa principal de osteomielitis hematógena del calcáneo, así como del esternón, y puede tener predilección por estos lugares.47,50 Aunque se trata de un organismo notoriamente fastidioso, la identificación puede verse facilitada por la inoculación de exudados óseos o líquido sinovial directamente en frascos de hemocultivo51 y/o la utilización de diagnósticos moleculares.30,31 En muchos estudios realizados en Europa e Israel, K. kingae es la causa predominante de AHO en niños, superando incluso a S. aureus.48 En cambio, la mayoría de los estudios realizados en Norteamérica sugieren que K. kingae representa <5% de los casos de AHO en general.6,34 Esta discrepancia refleja probablemente una combinación de variabilidad geográfica en la prevalencia, así como una utilización incoherente de los diagnósticos moleculares en los distintos centros.

Los patógenos respiratorios Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae pueden causar la AHO en raras ocasiones, especialmente entre las personas con síntomas respiratorios previos o con inmunodeficiencia o subinmunización.1,6,16 El uso generalizado de las vacunas conjugadas contra el neumococo y la vacuna contra el H. influenzae tipo b ha tenido un impacto significativo en estas infecciones.52

Bartonella henselae puede causar raramente osteomielitis como manifestación de la enfermedad por arañazo de gato con predilección por el esqueleto axial.53 Se pueden utilizar métodos moleculares para detectar B. henselae en el tejido, aunque la serología también puede emplearse para el diagnóstico presuntivo. En particular, aunque los pacientes con la enfermedad por arañazo de gato suelen estar expuestos a los gatos/gatitos, esto no es así en todos los casos.54,55

Los neonatos y los bebés pequeños representan un grupo único para la AHO. El estreptococo del grupo B (EGB, S. agalactiae) es una causa bien descrita de OHA en neonatos y debe ocupar un lugar destacado en el diagnóstico diferencial; en algunas series antiguas, el EGB es la etiología más frecuente en este grupo de edad.28 Los entéricos gramnegativos también deben tenerse en cuenta en la OHA en neonatos, especialmente en los prematuros. Sin embargo, el S. aureus sigue siendo una causa importante de infección osteoarticular en neonatos y niños pequeños56 ; la consideración de estos patógenos es importante a la hora de planificar la cobertura antibiótica empírica.

Manejo

Cuidados de apoyo

Al principio de la evaluación de los niños con sospecha de OHA, debe prestarse atención al estado hemodinámico del paciente, proporcionando una rápida reanimación con líquidos si está indicado. En particular, entre el 5 y el 11% de los niños con OHA por S. aureus requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos.8,18,38 Además, deben administrarse analgésicos y antipiréticos según sea necesario.

Terapia antimicrobiana empírica y agentes específicos

Típicamente, los antibióticos intravenosos se inician de forma empírica en pacientes con OHA conocida o sospechada (tabla 3, figura 1). Dado el predominio de S. aureus, la terapia parenteral empírica dirigida a los patógenos grampositivos es apropiada en la mayoría de las situaciones. La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (ESPID) ha publicado directrices para el tratamiento de las infecciones osteoarticulares. En regiones con una baja prevalencia de SARM, se recomienda el uso empírico de penicilinas antiestafilocócicas (ASP, por ejemplo, nafcilina, flucloxacilina) o cefalosporinas de primera generación (1GC).21 Varios estudios han demostrado que las ASP y las 1GC tienen resultados similares en el tratamiento de las infecciones invasivas por MSSA.57,58 En un estudio reciente, el tratamiento definitivo con una 1GC en comparación con los agentes alternativos no aumentó la probabilidad de fracaso del tratamiento en niños con AHO por MSSA.8 La cefazolina puede tener la ventaja adicional de proporcionar cobertura frente a K. kingae en niños de corta edad; K. kingae tiene MICs relativamente altas a la oxacilina (MIC90= 6 µg/mL).59

Tabla 3 Posibles agentes antimicrobianos para el tratamiento de la AHO

Figura 1 Árbol de decisión sugerido para la selección del tratamiento empírico en la osteomielitis hematógena aguda. Descargo de responsabilidad: Esto pretende ser un marco de reflexión y no sustituye el juicio clínico, la obtención de una historia clínica completa del paciente y el conocimiento de la microbiología/epidemiología local. *Los datos son limitados en cuanto al uso de ceftarolina y daptomicina en el tratamiento de infecciones osteoarticulares en niños. **No se recomienda el uso de clindamicina si los pacientes están en estado crítico o si existe la preocupación de que se produzca una enfermedad endovascular o una infección que afecte al sistema nervioso central.

La necesidad de proporcionar un tratamiento empírico dirigido al SARM debe determinarse en función de la prevalencia local del SARM, así como de los factores de riesgo clínico de cada paciente (por ejemplo, antecedentes de infecciones previas por SARM). Las directrices de la ESPID recomiendan la cobertura empírica para el SARM si la prevalencia local de resistencia a la meticilina entre el S. aureus supera el 10-15% (Figura 1).21 La vancomicina es uno de los principales agentes para el tratamiento del SARM en niños y se recomienda para los pacientes con enfermedad grave.21,60 Las directrices actuales recomiendan iniciar la vancomicina en dosis de 60-80 mg/kg/día divididas cada 6 horas en niños de 3 meses a 12 años con infecciones graves por SARM.61 Cabe destacar que, dependiendo del régimen de dosificación y las comorbilidades, la vancomicina conlleva un riesgo no trivial de nefrotoxicidad.62-Además, los parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos apropiados para la monitorización de la vancomicina son algo controvertidos en los niños.61,62,65-67 Se recomienda prestar mucha atención a la función renal en los niños que reciben vancomicina.

La clindamicina es una alternativa bien tolerada a la vancomicina que ha demostrado ser eficaz en las infecciones musculoesqueléticas graves por S. aureus (y SARM), incluidas las que cursan con bacteriemia.66,68,69 Las directrices de la ESPID recomiendan el uso empírico de clindamicina en regiones con una prevalencia relativamente alta de SARM pero con resistencia a la clindamicina en <10-15% de los S. aureus, siempre que los pacientes no estén gravemente enfermos. Sin embargo, el tratamiento empírico puede ser bastante difícil en regiones con una alta prevalencia de resistencia tanto a la meticilina como a la clindamicina, como ocurre en algunas zonas de EE.UU..70 La clindamicina no se recomienda para las infecciones endovasculares ni cuando hay necesidad de penetrar en el sistema nervioso central; por ello, la clindamicina puede no ser ideal para los pacientes con infección grave por SARM diseminada. En general, es importante tener en cuenta el potencial de resistencia a la clindamicina, así como otros focos de infección concomitantes, a la hora de seleccionar el tratamiento empírico en regiones con altas tasas de SARM.

Otros agentes a tener en cuenta para la cobertura empírica de infecciones graves por SARM conocidas o sospechadas son el linezolid, la daptomicina y la ceftarolina. El linezolid tiene una excelente actividad contra los agentes grampositivos y se ha utilizado eficazmente en el contexto de la AHO en niños.71 Sin embargo, las toxicidades potenciales de este agente (mielosupresión, neuropatía periférica, neuritis óptica, etc.), así como los costes, limitan su uso. Varios informes de casos y series describen el uso de daptomicina para tratar con éxito la AHO por SARM en niños.72,73 En un reciente ensayo controlado aleatorio multicéntrico pediátrico, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los niños con AHO tratados con daptomicina en comparación con los agentes de comparación; sin embargo, no se alcanzaron los criterios de valoración de no inferioridad.74 La ceftarolina, una cefalosporina anti SARM, tiene la ventaja teórica de proporcionar una cobertura adicional para los estreptococos, K. kingae y algunas Enterobacteriaceae. Sin embargo, los datos sobre el uso de este agente en niños con AHO se limitan actualmente a informes de casos.75

Aunque se reconoce que los estafilococos y los estreptococos son las causas predominantes de la enfermedad, ciertas situaciones clínicas pueden requerir la ampliación de la cobertura antibiótica empírica (Tabla 2). En pacientes con hemoglobinopatías o cuando se sospecha clínicamente de Salmonella spp. o H. influenzae, deben añadirse antimicrobianos activos contra estos patógenos (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generación) al tratamiento antiestafilocócico típico.21 Los niños <5 años de edad pueden requerir cobertura para Kingella.21 Otras situaciones que justifican una ampliación de la cobertura antimicrobiana son los huéspedes inmunocomprometidos, los que tienen antecedentes de patógenos multirresistentes o a los que les ha fallado el tratamiento de primera línea.

A menudo surgen preguntas sobre la duración, la vía y la elección óptimas del tratamiento, así como el momento de la terapia antimicrobiana en relación con la obtención de cultivos profundos; estos dilemas clínicos se discutirán más adelante.

Duración de la terapia antimicrobiana total

Uno de los estudios más citados en relación con la duración adecuada de la terapia es el estudio de 1979 de Dich et al. Estos investigadores revisaron retrospectivamente 163 casos de osteomielitis en niños norteamericanos. Entre los niños con osteomielitis por S. aureus, los que recibieron tratamiento durante ≤3 semanas experimentaron una mayor tasa de progresión hacia la infección crónica (19%) que los que fueron tratados durante >3 semanas (2%).16 Esto constituyó gran parte de la base para la duración del tratamiento comúnmente recomendada de 4-6 semanas en Norteamérica. Un estudio retrospectivo del Reino Unido, también realizado durante la década de 1970, reveló una tasa similar de fracaso del tratamiento con <3 semanas de terapia; en el subconjunto tratado >3 semanas, los que experimentaron el fracaso del tratamiento tenían una VSG más alta y/o síntomas persistentes en comparación con los que tuvieron éxito en el tratamiento.76 Más recientemente, Peltola llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio de 20 frente a 30 días de tratamiento para la AHO en Finlandia; también se realizó la monitorización de la PCR con una PCR < 2,0 mg/dl considerada como un umbral potencial para la interrupción de la terapia. Estos investigadores no encontraron diferencias significativas en las tasas de desarrollo de secuelas en los brazos de terapia larga frente a los de terapia corta.14 Sin embargo, es importante tener en cuenta que este estudio abarcó 20 años de inscripción e incluyó una variedad de patógenos (incluido el H. influenzae tipo b), pero ningún caso de infección por SARM. Además, en esta población de estudio había relativamente pocos pacientes con enfermedades que requirieran una intervención quirúrgica. Por lo tanto, si bien es posible tratar con éxito a pacientes muy selectos con ≤20 días de tratamiento, la aplicación de estos resultados a poblaciones con altas tasas de SARM o a pacientes con grandes cargas de enfermedad debe realizarse con precaución. Las directrices actuales de la ESPID recomiendan un mínimo de 3-4 semanas de tratamiento para la AHO.21 La práctica habitual en Norteamérica es tratar la AHO durante al menos 4 semanas de tratamiento total o hasta que los marcadores inflamatorios (VSG y PCR) se hayan normalizado (o sean casi normales) y los síntomas se hayan resuelto.3,77 Las directrices de la ESPID reconocen que puede ser necesario un tratamiento más prolongado para la enfermedad causada por SARM o Salmonella, la infección de la pelvis o la columna vertebral, la infección grave/complicada o aquellos con una respuesta lenta al tratamiento. Independientemente de la duración exacta, antes de considerar la interrupción de la terapia, prácticamente todos los síntomas del paciente deberían haberse resuelto y la PCR debería estar casi normalizada.

Terapia oral escalonada frente a terapia intravenosa prolongada

La transición de los antibióticos intravenosos a la terapia oral en la AHO fue en su día una cuestión clínica controvertida, pero se ha convertido en una práctica mucho más aceptada.78 En principio, pueden alcanzarse concentraciones séricas de antibióticos significativamente mayores con la vía intravenosa en comparación con la administración oral. Sin embargo, es probable que esto sea innecesario en la mayoría de los pacientes. En un amplio estudio observacional multicéntrico, la transición a la terapia antibiótica oral se asoció con tasas similares de fracaso del tratamiento en comparación con la terapia intravenosa prolongada.79 Además, el uso de la terapia antimicrobiana parenteral ambulatoria (OPAT) en lugar del alta con antibióticos orales se ha asociado con una mayor tasa de visitas a urgencias y reingresos hospitalarios, lo que agrava los riesgos intrínsecos de tener un catéter venoso.80-Por lo tanto, en muchas situaciones, el riesgo potencial de acontecimientos adversos puede superar los beneficios teóricos de los antibióticos intravenosos prolongados frente a los orales.

En particular, la presencia de bacteriemia asociada a la osteomielitis no justifica por sí misma la terapia antibiótica parenteral prolongada. En un estudio retrospectivo de un solo centro, los pacientes con osteomielitis por S. aureus y cultivos de sangre positivos que fueron dados de alta con OPAT se compararon con los que fueron dados de alta con antibióticos orales y se encontró que tenían resultados similares. En particular, la transición a los antibióticos orales se produjo después de una mediana de 7 días de antibióticos intravenosos (rango intercuartil de 5 a 10 días).66 De forma similar, en un subanálisis de los datos de un ensayo controlado aleatorio en Finlandia, los niños con OHA asociada a bacteriemia fueron similares a los que no tenían bacteriemia en cuanto al tiempo de normalización de la VSG y la PCR y los resultados ortopédicos a largo plazo.83

La duración óptima de la terapia intravenosa que debe administrarse antes de la transición a la terapia oral no se ha definido con precisión, con definiciones de transición temprana que van de 2 a 14 días en la literatura.14,45,66 En la práctica, la mayoría de los pacientes pueden pasar con seguridad de los antibióticos intravenosos a los orales una vez que los hemocultivos se han esterilizado, han demostrado una mejora clínica, el dolor está bien controlado y el paciente está comiendo/bebiendo bien y es capaz de tolerar la medicación oral. Algunos expertos también recomiendan que se controle la PCR y se demuestre una tendencia a la baja antes de considerar la reducción de la dosis oral.84

Debe reconocerse que surgen situaciones en las que puede estar justificado el uso de una terapia intravenosa prolongada. Las directrices de la ESPID sugieren que puede ser necesaria una mayor duración de la terapia total e intravenosa en caso de enfermedad multifocal grave, huéspedes inmunocomprometidos, personas de muy corta edad o infecciones causadas por especies de SARM o Salmonella,21 aunque no existen pruebas sólidas para tales prácticas. En una pequeña revisión de un solo centro sobre infecciones osteoarticulares en niños con hemoglobinopatía falciforme, la Salmonella representó el 61% (n=14) de los casos, y muchos de ellos pudieron someterse a una transición temprana a la terapia oral después de ≤14 días de terapia intravenosa con buenos resultados.45 Teniendo en cuenta el pequeño tamaño de la muestra de este estudio, se debe tener precaución.

Agentes para la terapia oral

Como regla general, la terapia antimicrobiana debe adaptarse a la susceptibilidad del organismo aislado. El S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) debe tratarse con un β-lactámico antiestafilocócico oral (por ejemplo, dicloxacilina, cefalexina, etc.).21 Como ya se ha dicho, la clindamicina puede utilizarse eficazmente para tratar los aislados de SARM susceptibles a este agente, incluso en el contexto de una infección grave y/o bacteriemia, siempre que el paciente no esté en estado crítico.66 La clindamicina tiene una excelente biodisponibilidad oral y, en general, se tolera bien en los niños, aunque la diarrea es un efecto secundario común. Se ha informado de un aumento del riesgo de desarrollar diarrea asociada a Clostridium difficile con este agente, aunque el riesgo absoluto es relativamente bajo.85 Las formulaciones líquidas de clindamicina suelen tener un sabor desagradable, lo que puede suponer un reto para la adherencia en niños pequeños. Como ya se ha dicho, se puede considerar el uso de linezolid en pacientes con SARM resistente a la clindamicina o en aquellos que no toleran otros tratamientos; se insta a realizar un seguimiento estrecho para detectar la aparición de efectos adversos. El TMP-SMX tiene una excelente actividad in vitro contra los estafilococos. Aunque hay experiencia clínica con este agente, existen pocos datos publicados sobre la eficacia del TMP-SMX en el contexto de la AHO pediátrica.86 Asimismo, las tetraciclinas también tienen una buena actividad in vitro contra los estafilococos, pero no hay datos sobre su eficacia en niños con AHO.87 Además, el tratamiento típico de varias semanas para la OHA restringe efectivamente el uso de tetraciclinas a los niños de >8 años de edad.

La infección por K. kingae es una preocupación frecuente en los niños pequeños con OHA, incluso si no se confirma mediante cultivo o métodos moleculares. Estas cepas son universalmente resistentes a la vancomicina y, con frecuencia, a la clindamicina, pero suelen ser susceptibles a los antimicrobianos β-lactámicos; K. kingae puede producir una β-lactamasa hasta en el 26% de los casos.59,88,89 Como las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos no pueden realizarse con frecuencia en el entorno clínico, a menudo se recomienda el uso de una cefalosporina.21 Muchas cepas de K. kingae también son sensibles al TMP-SMX,59,89 lo que hace que éste sea una alternativa atractiva a los β-lactámicos.

Existen varios β-lactámicos orales para el tratamiento de la AHO por otros organismos, como Salmonella, H. influenza y neumococo, aunque la elección de los agentes específicos debe guiarse por las pruebas de sensibilidad. Las fluoroquinolonas se han utilizado con éxito como tratamiento de reducción de la osteomielitis por Salmonella90,91 , aunque se ha informado de la aparición de resistencias durante el tratamiento.92

Tratamiento de la OA con cultivo negativo

En el caso de que no se identifique definitivamente un patógeno (OA con cultivo negativo), el tratamiento suele dirigirse contra los patógenos grampositivos, a menos que existan factores de riesgo para otros organismos que guíen el tratamiento. Normalmente, estos pacientes presentan una enfermedad más leve que aquellos en los que se identifica un patógeno.93 Varias series han demostrado que los pacientes con OHA con cultivo negativo pueden ser tratados de forma similar a la OHA grampositiva en cuanto a la elección del antibiótico, la vía de administración y la duración, con una elevada tasa de éxito (>95%).94,95

¿Deben retenerse los antibióticos a la espera de una intervención quirúrgica, una aspiración percutánea o una biopsia ósea?

Dado el tratamiento relativamente largo que requiere la OHA y que el >50% de los pacientes tienen hemocultivos negativos, algunos expertos recomiendan esperar a iniciar los antibióticos sistémicos hasta que se obtengan cultivos profundos (de hueso, líquido sinovial o colecciones purulentas adyacentes) para maximizar el rendimiento de los cultivos siempre que los pacientes estén clínicamente estables.96,97 En el contexto de la osteomielitis, el uso de un antimicrobiano activo dará lugar lógicamente en algún momento a la esterilización del hueso. Dicho esto, es difícil saber hasta qué punto un breve período de pretratamiento con antibióticos puede afectar al rendimiento del cultivo. En una serie pediátrica de un solo centro, entre los pacientes que recibieron pretratamiento con antibióticos antes de la biopsia ósea, la duración del pretratamiento con antibióticos fue mayor en los que tuvieron cultivos negativos que en los que tuvieron cultivos positivos (media de 79 frente a 40 horas).23 Es probable que la extensión de la enfermedad influya en el impacto del pretratamiento con antibióticos. Los investigadores de un centro informaron de que entre los pacientes que requerían un drenaje/desbridamiento quirúrgico abierto, el rendimiento de los cultivos seguía siendo >80% con hasta 72 horas de pretratamiento antibiótico; por el contrario, entre el subconjunto de pacientes sometidos únicamente a biopsia ósea percutánea, el rendimiento de los cultivos disminuyó tras sólo 24 horas de pretratamiento.6 En general, el deseo de obtener un diagnóstico microbiológico definitivo debe equilibrarse cuidadosamente con el riesgo potencial de descompensación clínica en un niño con una infección grave no tratada.

Intervención quirúrgica

La intervención quirúrgica tiene el potencial de proporcionar muestras para el cultivo y el diagnóstico microbiológico, así como un beneficio terapéutico. El drenaje de las colecciones purulentas puede promover el alivio del dolor y facilitar una respuesta más rápida al tratamiento médico. En general, las indicaciones para la intervención quirúrgica pueden incluir (pero no se limitan a) la presencia de abscesos subperiósticos, intraóseos o de tejidos blandos adyacentes o la falta de mejora con el tratamiento médico únicamente. La biopsia ósea con el único fin de obtener muestras para el diagnóstico, ya sea mediante procedimientos quirúrgicos abiertos o técnicas percutáneas, también debe considerarse y puede realizarse de forma relativamente segura.6 Esto puede ser especialmente importante en regiones con altas tasas de resistencia a los antibióticos en las que la selección del tratamiento empírico puede ser un reto.6

Existen datos emergentes de que la intervención quirúrgica temprana en la OA puede promover buenos resultados a largo plazo. En un estudio unicéntrico sobre la OHA confirmada por cultivo de S. aureus, el control quirúrgico precoz de la fuente (<3 días después de la presentación a la asistencia) se asoció con una menor tasa de desarrollo de complicaciones tardías de la OHA;18 en particular, esta población de estudio poseía una mayor tasa de abscesos óseos, así como de SARM, que la de otros estudios, lo que puede haber sesgado los resultados. Otro estudio en el que se examinó la OHA por S. aureus descubrió que los pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica planificada de «segunda vista» con irrigación y desbridamiento experimentaron una menor duración de la fiebre y de la estancia hospitalaria que los que se sometieron a una única intervención quirúrgica con cierre primario.98 Cabe destacar que, dado que ambos estudios se centraron en la enfermedad por S. aureus confirmada por cultivo, no está claro el impacto que tendría la intervención quirúrgica si se tienen en cuenta todas las causas de la OHA. Las técnicas quirúrgicas específicas utilizadas pueden incluir la perforación, la corticotomía, la incisión/drenaje de los abscesos y el legrado; se carece de datos clínicos sólidos que ilustren la superioridad de una técnica sobre otra.

Además, siempre debe existir un alto índice de sospecha de infección concomitante de la articulación contigua. Es especialmente importante tener en cuenta la artritis séptica adyacente con infección de los huesos de la cintura pélvica o del hombro para poder realizar una artrocentesis/artrotomía oportuna en la cadera o el hombro para preservar una buena función.99

Sin embargo, es importante tener en cuenta que muchos casos de AHO que son menos graves y sin colecciones purulentas o articulaciones sépticas contiguas pueden tratarse sin intervención quirúrgica y lograr buenos resultados.7 Hay que reconocer que estos pacientes suelen tener menos abscesos y de menor tamaño, marcadores inflamatorios más bajos y, en general, están menos enfermos que sus homólogos que se someten a un tratamiento médico y quirúrgico combinado, lo que dificulta las comparaciones directas entre grupos de tratamiento.18 Se recomienda encarecidamente un enfoque multidisciplinar con una estrecha consulta entre los pediatras generales, los especialistas en enfermedades infecciosas y los ortopedistas en la evaluación y el tratamiento de los niños con OHA.100

Pronóstico

En general, el pronóstico para la mayoría de los niños con OHA es excelente.14,18 Se han notificado complicaciones a largo plazo de la OHA en <1-10% de los pacientes.1,8,16,18,37,101 Las secuelas más comunes son la recurrencia de la infección/el desarrollo de osteomielitis crónica, seguidas de fracturas patológicas.18 En general, se cree que los mayores factores de riesgo para las secuelas incluyen el tratamiento inadecuado o inapropiado de la infección aguda.2,3 En una serie, el desarrollo de la infección crónica se asoció con el retraso en el control del foco y la fiebre prolongada, así como con la infección por ciertas cepas específicas de S. aureus;18 muchos de estos pacientes experimentaron reingresos hospitalarios y limitaciones funcionales persistentes. En la AHO por S. aureus, las fracturas patológicas se han asociado con S. aureus USA300, grandes abscesos y la necesidad de múltiples desbridamientos quirúrgicos.18,37 Otras complicaciones potenciales son la detención del crecimiento/diferencia en la longitud de las extremidades (especialmente con la enfermedad de la fisis/epífisis), la deformidad angular y la necrosis avascular, todo lo cual puede asociarse a una morbilidad significativa. En particular, un pequeño subgrupo de pacientes puede referir síntomas musculoesqueléticos vagos o, en ocasiones, síntomas artríticos (por ejemplo, rigidez matutina, dolor/inflamación con el cambio de tiempo, etc.) después de una infección musculoesquelética18 , aunque no existen estudios controlados sobre estos resultados. Es importante destacar que, aunque puede ser un reto predecir qué pacientes pueden desarrollar secuelas, la mayoría de los pacientes vuelven finalmente a sus actividades normales sin consecuencias a largo plazo.

Conclusión

La OMS es una infección bacteriana grave relativamente frecuente en los niños. Aunque esta enfermedad puede ser causada por una amplia variedad de patógenos, S. aureus es la etiología predominante. En estos pacientes debe considerarse un enfoque multidisciplinar que incluya la consideración de un tratamiento médico y quirúrgico combinado. Aunque existe la posibilidad de que se produzcan secuelas a largo plazo, la mayoría de los niños con OHA pueden pasar a tomar antibióticos por vía oral una vez que mejoran clínicamente y completan su tratamiento como pacientes externos. Se necesitan más estudios para orientar el tratamiento óptimo de estos niños.