- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Métodos
- 3. Resultados
- 4. Discusión
- 4.1. Estructura y bioactividad de los bifosfonatos
- 4.2. Mecanismo de acción. Mecanismo de acción
- 4.3. Administración sistémica y local de bifosfonatos
- 4.4. Osteonecrosis de la mandíbula (ONM)
- 4.5. Patogénesis
- 4.6. Características clínicas
- 4,7. Incidencia
- 4,8. Factores de riesgo
- 4.9. Bifosfonatos y terapia de implantes orales
- 4,10. Tratamiento
- 5. Conclusión
- Conflicto de intereses
Abstract
La osteonecrosis de la mandíbula en pacientes tratados con bifosfonatos es una complicación relativamente rara pero bien conocida en las unidades maxilofaciales de todo el mundo. Se ha especulado que la medicación, especialmente el tratamiento con bifosfonatos i.v. a largo plazo, podría causar necrosis estéril de los maxilares. El objetivo de esta revisión narrativa de la literatura era elaborar los mecanismos patológicos que subyacen a la afección y también reunir una actualización sobre la incidencia, los factores de riesgo y el tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares asociada a los bifosfonatos. En total, se revisaron noventa y un artículos. Todos fueron publicados en revistas reconocidas internacionalmente con sistemas de arbitraje. Podemos concluir que las lesiones necróticas en la mandíbula parecen seguir a la exposición del hueso, por ejemplo, tras las extracciones dentales, mientras que otras intervenciones como la colocación de implantes no aumentan el riesgo de osteonecrosis. Dado que la exposición al entorno bacteriano en la cavidad oral parece esencial para el desarrollo de las lesiones necróticas, creemos que la afección es en realidad una osteomielitis crónica y debe tratarse en consecuencia.
1. Introducción
El primer informe que describe la osteonecrosis de la mandíbula (ONM) en pacientes que reciben bifosfonatos se produjo en 2003 . Desde entonces esta condición, a veces llamada BRONJ (osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bifosfonatos), ha mostrado un interés creciente por parte de los dentistas y los cirujanos bucomaxilofaciales. Se define como una zona de hueso expuesto en la región maxilofacial que no se cura en un plazo de 8 semanas en un paciente que está recibiendo medicación con bifosfonatos y que no ha recibido radiación en la región de la cabeza y el cuello. El diagnóstico suele hacerse clínicamente. Se cree que se asocia principalmente a la terapia con bifosfonatos intravenosos de alta dosis, pero a veces la afección se produce también en pacientes con tratamiento osteoporótico de baja dosis. La percepción actual entre los dentistas y los cirujanos bucomaxilofaciales parece ser que el tratamiento con dosis bajas de bifosfonatos para la osteoporosis está relacionado con una mayor incidencia de ONM, mientras que, por otro lado, los endocrinólogos pueden sugerir una mayor prescripción para disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas. Esta revisión tiene como objetivo elaborar los mecanismos patogénicos detrás de la necrosis de la mandíbula asociada al bifosfato y la incidencia, la prevención y el tratamiento de la condición.
2. Métodos
El presente trabajo está escrito como una contribución de revisión narrativa. Síntesis y análisis de los datos: los artículos se escogieron y clasificaron según su correspondiente área clave de enfoque.
3. Resultados
Se incluyeron 91 estudios, consistentes en 9 revisiones, 79 artículos originales, 2 cartas y 1 tesis.
4. Discusión
4.1. Estructura y bioactividad de los bifosfonatos
Los bifosfonatos (BPs) son fármacos antirresortivos que actúan específicamente sobre los osteoclastos, manteniendo así la densidad y la fuerza ósea . El fármaco se utiliza para muchas indicaciones, incluyendo la prevención y el tratamiento de la osteoporosis primaria y secundaria, la hipercalcemia, el mieloma múltiple y la osteólisis debida a las metástasis óseas y la enfermedad de Paget
Los BPs actúan tanto sobre los osteoblastos como sobre los osteoclastos. Se ha demostrado in vitro que los BPs promueven la proliferación y diferenciación de las células humanas similares a los osteoblastos e inhiben los osteoclastos. Los BPs son análogos sintéticos con un enlace P-C-P en lugar del enlace P-O-P de los pirofosfatos inorgánicos, que se utilizan como radionúclido específico del hueso en las exploraciones óseas con tecnecio 99 m metileno difosfonato (Tc 99 m MDP). A diferencia de los pirofosfatos, los bifosfonatos son resistentes a la descomposición por hidrólisis enzimática, lo que explica su acumulación en la matriz ósea y su vida media extremadamente larga. La estructura P-C-P (Figura 1) permite un gran número de variaciones posibles, especialmente cambiando las dos cadenas laterales (R1 y R2) en el átomo de carbono. Los dos grupos de fosfato son esenciales para la unión al mineral óseo, como la hidroxiapatita, y junto con la cadena lateral R1 actúan como «gancho óseo». Un grupo hidroxilo (OH) o un grupo amino en la posición R1 aumenta la afinidad por el calcio y, por tanto, por el mineral óseo Figura 1.
Estructura química del pirofosfato y del bifosfonato. R1 y R2 representan las cadenas laterales del bifosfonato.
La estructura y la conformación tridimensional de la cadena lateral R2 determinan la potencia antirresortiva y la mejora de la unión a la hidroxiapatita.
Se sabe que los bifosfonatos que contienen un átomo de nitrógeno primario básico en una cadena alquílica, como el alendronato, son de 10 a 100 veces más potentes en la inhibición de la resorción ósea que los BP de la generación anterior, como el clodronato, que carecen de esta característica. Los compuestos que contienen nitrógeno terciario, como el ibandronato y el olpadronato, son aún más potentes en la inhibición de la resorción ósea. El risedronato y el zoledronato se encuentran entre los BP más potentes, ya que contienen un átomo de nitrógeno dentro de un anillo heterocíclico.
La absorción gastrointestinal de los BP administrados por vía oral es baja, con una biodisponibilidad del 0,3-0,7%. La escasa absorción de los BPs puede atribuirse probablemente a su escasa lipofilia, que impide el transporte transcelular a través de las barreras epiteliales. En consecuencia, los BPs deben ser absorbidos por la vía paracelular, lo que significa el paso a través de los poros de las uniones estrechas entre las células epiteliales.
Los bifosfonatos están completamente ionizados en sangre a pH fisiológico (7,4). Por lo tanto, la unión a las proteínas plasmáticas es elevada, como es de esperar, al igual que la unión a los iones. Lin y colaboradores demostraron que, en ratas, el alendronato se une a la albúmina sérica y esta unión parece depender de los niveles de calcio sérico y del pH. Se ha comprobado que la unión a las proteínas plasmáticas en humanos es menor, mostrando el alendronato una fracción no unida del 22% en comparación con el 4% en ratas.
La administración intravenosa de una dosis única de alendronato conduce, por otra parte, a una rápida acumulación de este fármaco en el tejido óseo, aproximadamente el 30% en 5 min y el 60% en 1 hora. La vida media en plasma es de 1 a 2 horas y esta rápida eliminación se debe a la captación ósea y al aclaramiento renal. Una vez incorporados al hueso, los bifosfonatos se liberan de nuevo sólo cuando se reabsorbe el hueso en el que se depositaron. Por lo tanto, la tasa de recambio óseo influye en la vida media de este fármaco.
La distribución de los BPs en el hueso está determinada por el flujo sanguíneo y favorece la deposición en sitios del esqueleto sometidos a resorción activa.
Ni los BPs administrados por vía oral ni los administrados por vía intravenosa se metabolizan en el ser humano.
4.2. Mecanismo de acción. Mecanismo de acción
Durante la resorción ósea, los bifosfonatos deterioran la capacidad de los osteoclastos para formar el borde erizado, para adherirse a la superficie ósea y para producir los protones necesarios para la resorción ósea continuada .
Después de la captación celular, un rasgo morfológico característico de los osteoclastos tratados con bifosfonatos es la falta de un borde erizado, lo que conduce a una menor adhesión a la superficie ósea. Los bifosfonatos también promueven la apoptosis de los osteoclastos al disminuir el desarrollo y el reclutamiento de progenitores de osteoclastos. No obstante, tras la exposición a ciertos bifosfonatos, la inhibición de las fosfatasas de la H-ATPasa de bombeo de protones de los osteoclastos y de las enzimas lisosomales también podría contribuir a la pérdida de la capacidad de reabsorción de los osteoclastos .
Los clodronatos son la primera generación de bifosfonatos que no contienen nitrógeno y que entraron en los osteoclastos, incorporándose a análogos no hidrolizables del adenosín trifosfato (ATP) y convirtiéndose en análogos del ATP que contienen metileno (tipo AppCp). La acumulación de estos subproductos tóxicos interfiere con la función mitocondrial y, en última instancia, conduce a la apoptosis de los osteoclastos.
En cambio, los bifosfonatos que contienen nitrógeno (como el zoledronato y el pamidronato) actúan inhibiendo la farnesil pirofosfato (FPP) sintasa y la geranilgeranil pirofosfato (GGPP) sintasa, dos enzimas clave en la vía del mevalonato. Como consecuencia, la interrupción de la vía del mevalonato por los bifosfonatos que contienen nitrógeno provoca una alteración de la prenilación de las proteínas y la activación de pequeñas GTPasas como Ras, Rho, Rac y Cdc42. Las pequeñas GTPasas son importantes proteínas de señalización que regulan la morfología de los osteoclastos, la disposición del citoesqueleto, la alteración de la membrana y el tráfico y la supervivencia celular.
Se ha sugerido que otra diana de los BPs podría ser el osteoblasto, que a su vez influye en los osteoclastos. Se ha demostrado experimentalmente que las BPs inhiben la expresión del ligando del receptor activador de NF-kappa B (RANK-L) en células de osteoblastos de rata y aumentan la expresión de osteoprotegerina (OPG) en células osteoblásticas humanas, lo que sugiere que el efecto antirresortivo de las BPs está mediado por la influencia de los osteoblastos en la señalización de RANK-L .
4.3. Administración sistémica y local de bifosfonatos
Varios estudios experimentales demostraron que los bifosfonatos sistémicos reducían la pérdida ósea alveolar . En modelos animales, varios investigadores han demostrado que los bifosfonatos inmovilizados en superficie mejoran la fijación mecánica de los tornillos metálicos en términos de un mayor contacto hueso-implante y fuerza de extracción . La infusión sistémica única de zoledronato ha mostrado resultados prometedores en la fijación inicial de implantes ortopédicos sin cemento .
Se ha demostrado que la aplicación local de BPs durante la cirugía de la articulación total reduce la migración de las prótesis metálicas, medida por radiostereometría .
En una serie reciente de ensayos controlados aleatorios, el tratamiento local de la periodontitis con un gel que contiene una concentración muy alta de alendronato tuvo éxito en la regeneración de una gran parte del hueso perdido, mientras que el placebo tuvo poco efecto .
En el estudio aleatorio de 16 pacientes, un recubrimiento fino de fibrinógeno liberador de bifosfonatos mejoró la fijación de los implantes dentales en hueso humano Abtahi et al. . La eficacia de la administración tópica de bifosfonatos en la terapia de implantes ha sido investigada por Zuffetti y cols. A los 5 años de seguimiento, no se había registrado ningún fracaso de los implantes en el grupo de prueba.
4.4. Osteonecrosis de la mandíbula (ONM)
Históricamente, la osteonecrosis de la mandíbula (ONM) fue reportada por primera vez por la exposición ocupacional al fósforo blanco que se llamó «mandíbula fosforescente» . La ONM también se ha observado en la osteopetrosis, una rara enfermedad hereditaria con alteración de la reabsorción y remodelación ósea . Más recientemente, la ONM se define como una complicación de la radioterapia de cabeza y cuello. La definición de ONM es la ausencia de cicatrización de la mandíbula expuesta durante más de 8 semanas en pacientes que reciben BP y sin ninguna radioterapia local. Clínicamente, la enfermedad se presenta como hueso alveolar expuesto que se hace evidente tras un procedimiento quirúrgico como la extracción de un diente o la terapia periodontal Figura 2.
Hueso necrótico expuesto tras extracciones dentales en un paciente tratado con ácido zoledrónico i.v. de ácido zoledrónico.
Los signos y síntomas que pueden aparecer antes de que se desarrolle una osteonecrosis clínicamente detectable incluyen dolor, movilidad de los dientes, hinchazón de la mucosa, eritema y ulceración. La incidencia de ONM en casos de neoplasias óseas, tratadas principalmente con altas dosis de bifosfonatos intravenosos, es de aproximadamente el 1-12%.
Wang y colaboradores descubrieron que la incidencia de ONM era de al menos el 3,8% en pacientes con mieloma múltiple, el 2,5% en pacientes con cáncer de mama y el 2,9% en pacientes con cáncer de próstata. En la osteoporosis, la osteonecrosis mandibular asociada a los bifosfonatos es poco frecuente y la incidencia puede no ser mayor que la del fondo natural. Los estudios epidemiológicos han indicado una incidencia estimada de menos de 1 caso por cada 100 000 personas-año de exposición a los bifosfonatos orales.
4.5. Patogénesis
La etiología de la ONM sigue siendo incierta. Inicialmente, cuando la afección se denominaba osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bifosfonatos (BRONJ), sus similitudes con la osteonecrosis inducida por la radiación hacían suponer que la afección comenzaba con una necrosis estéril del hueso de la mandíbula. Por lo tanto, el término osteonecrosis se reservó para la muerte ósea estéril, normalmente a causa de la alteración del suministro de sangre. En ese momento, se especuló que los BPs podrían causar osteonecrosis a través de los efectos sobre los vasos sanguíneos en el hueso, posiblemente por la inhibición del crecimiento endotelial vascular .
Más tarde, se ha sugerido que la condición no comienza como una forma de osteonecrosis clásica, sino en realidad osteomielitis desde el principio .
La contaminación bacteriana con Actinomyces y Staphylococcus puede desempeñar un papel en el mantenimiento de las heridas osteomíticas y, dado que el tejido óseo maxilofacial que contiene BPs se reabsorbe lentamente, es concebible que el hueso contaminado no pueda eliminarse con la suficiente rapidez para evitar el desarrollo de la osteomielitis crónica. Este punto de vista se ve respaldado por el hecho de que aparecen lesiones similares tras el tratamiento con anticuerpos anti-RANK-L, que reduce el reclutamiento de osteoclastos. Por lo tanto, parece que la reducción de la actividad de reabsorción es un factor clave detrás de la capacidad de curación deteriorada de estas lesiones.
Sugerimos que el término BRONJ debe evitarse y sustituirse por el término osteomielitis de la mandíbula asociada a los bifosfonatos, BAOJ, que refleja mejor la etiología de las condiciones.
Los antibióticos pueden prevenir el desarrollo de lesiones similares a la ONM en un modelo de rata . Ciento veinte animales fueron sometidos a una extracción dental y recibieron una combinación de dexametasona y pamidronato durante diferentes períodos de tiempo. Los animales que recibieron el mismo tratamiento, excepto la adición de penicilina, mostraron cuatro veces menos lesiones similares a la ONM que el otro grupo. No existe ningún estudio clínico sobre el uso de antibióticos asociado a la ONM. Sin embargo, en la situación clínica los antibióticos tienen su utilidad ya que la afección se considera osteomielitis de la mandíbula.
El papel antiangiogénico del bifosfonato aún no está claro y la ONM prosigue a pesar del uso de antibióticos en algunos casos. Una explicación podría ser el hecho de que la contaminación bacteriana mantiene la osteomielitis crónica de los maxilares. Otra explicación podría ser la reducción de la microcirculación de la encía, que hace que el tejido blando no pueda cicatrizar.
Se ha sugerido que los corticoesteroides y los quimioterapéuticos son factores que pueden predisponer a la ONM o aumentar el riesgo de desarrollarla; la duración del tratamiento con PA también parece estar relacionada con la probabilidad de desarrollar necrosis, con regímenes de tratamiento más largos asociados a un mayor riesgo . El tiempo para desarrollar osteonecrosis tras el tratamiento con zoledronato i.v. fue en promedio de 1,8 años, tras el pamidronato i.v. de 2.8 años y después de la terapia oral con BP, como el alendronato, el tiempo medio fue de 4,6 años.
Numerosos estudios han explorado el efecto tóxico de los BP en una variedad de células epiteliales . Existe una clara documentación sobre la toxicidad de los bifosfonatos para los epitelios gastrointestinales . Se ha sugerido que las altas concentraciones de bifosfonato en la cavidad oral (tejido óseo) alteran la mucosa oral . El fracaso de la cicatrización del tejido blando puede causar una infección secundaria del hueso subyacente. Sin embargo, esta teoría aún no ha sido aceptada por los investigadores. Recientemente, en un modelo de rata de ONM, tras la extracción de un diente una dosis elevada de alendronato (200 μg/kg) no causó lesiones similares a las de la ONM . Cuando se calcula como dosis por peso corporal y por día, la dosis en ratas fue 100 veces mayor que la dosis en humanos.
4.6. Características clínicas
El suministro de sangre al hueso cortical se deriva del periostio y la superficie ósea expuesta está indicando necrosis en las capas óseas subyacentes. La afección puede evolucionar hacia una lesión ósea más grave con alteraciones nerviosas, dientes móviles, fístulas y, al final, fractura . El dolor es común y estos signos y síntomas suelen ser evidentes en pacientes con osteomielitis del hueso de la mandíbula que no están en tratamiento con PA. Las radiografías pueden mostrar hueso esclerótico, lámina dura esclerótica alrededor de los dientes individuales y ligamentos periodontales ensanchados, pero no hay ningún informe publicado que indique las características específicas de la osteomielitis asociada al PA.
4,7. Incidencia
La incidencia de la osteomielitis asociada a BP puede dividirse en 2 grupos: los pacientes con cáncer tratados con altas dosis i.v. y los pacientes osteoporóticos. En una revisión sistemática, Kahn et al. encontraron que, para el primer grupo, la incidencia acumulada variaba del 1% al 12% tras 36 meses de tratamiento . Sin embargo, la mayoría de los casos notificados han estado relacionados con el uso intravenoso de bifosfonatos (ácido zoledrónico y pamidrónico) para controlar la enfermedad ósea metastásica o el mieloma múltiple. La incidencia de la ONM en estos estudios oscila entre el 4 y el 10% y el tiempo medio de aparición varía entre 1 y 3 años.
La osteoporosis es una enfermedad común y costosa que deteriora la calidad de vida. Se estima que 10 millones de individuos (de >50 años) en los Estados Unidos tienen osteoporosis, en 2010 . Pocos estudios han informado de la prevalencia de la ONM en personas que reciben un tratamiento exclusivo con bifosfonatos orales. Felsenberg et al. no informaron de ningún caso de ONM en los ensayos clínicos en los que participaron casi 17.000 pacientes. Los autores estimaron que la tasa mundial de notificación de ONM era de <3/100.000 años de exposición . En pacientes con osteoporosis, mediante una revisión sistémica, Kahn et al. estimaron que la incidencia de ONM era de <1 caso por 100.000 años-persona de exposición . Investigadores alemanes han comunicado resultados similares, según los casos captados por un registro central alemán. Utilizando el método de vigilancia posterior a la comercialización, Abtahi et al. identificaron un caso de ONM entre 952 pacientes que habían recibido un tratamiento crónico con bifosfonatos orales. Además, estos resultados contrastan con los de un estudio australiano, que identificó casos de ONM mediante una encuesta nacional de cirujanos maxilofaciales.
El desencadenante del desarrollo de hueso necrótico en pacientes tratados con BP parece ser las extracciones dentales. Una revisión de 114 casos de ONM asociada a PA en Australia mostró que el 73% de los casos se produjeron después de extracciones dentales. La frecuencia de ONM en pacientes osteoporóticos tratados con PA fue del 0,01%-0,04% y si se produjo una extracción dental del 0,09%-0,34%. En los pacientes tratados con PA por neoplasias óseas, la incidencia fue del 0,33%-1,15% y tras extracciones dentales del 6,7%-9,1%.
4,8. Factores de riesgo
Existen factores de riesgo generales y locales para el desarrollo de la ONM.
Los factores de riesgo generales incluyen las neoplasias malignas, la quimioterapia, el tratamiento con glucocorticoides y el tratamiento con dosis altas o bifosfonatos a largo plazo .
Los factores de riesgo locales incluyen las características anatómicas en las que el hueso cortical sobresaliente con una fina cobertura de la mucosa, como los toros y las exostosis, implica un mayor riesgo de necrosis, así como la enfermedad periodontal, cualquier intervención quirúrgica que rompa el revestimiento de la mucosa, especialmente las extracciones dentales . En un estudio experimental realizado por Abtahi y colaboradores , se demostró que la cobertura inmediata de los tejidos blandos tras la extracción de un diente prevenía completamente la ONM, mientras que todas las zonas no cubiertas desarrollaban ONM en ratas osteoporóticas tratadas con alendronato, Figura 3.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
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Secciones histológicas que muestran la región del segundo molar 14 días después de la extracción en machos de la rata Sprague-Dawley macho. (a) Rata de control sin tratamiento, (b) BP tratado con cobertura, y (c) BP tratado sin cobertura. Obsérvese el tejido necrótico.
El uso de bifosfonatos está asociado al desarrollo de ONM en algunos pacientes. El tiempo de exposición parece ser el factor de riesgo más importante para esta complicación con un rango estimado de 1,6 a 4,7 años, dependiendo del tipo de BPs . Tras el desarrollo de la ONM, la duración mínima de uso fue de 6 meses. Barasch y colaboradores demostraron que el riesgo de desarrollar una ONM comienza a los 2 años del tratamiento, tanto en pacientes con cáncer como sin él, lo que demuestra que incluso los bifosfonatos menos potentes están relacionados con la ONM tras un periodo de tratamiento relativamente breve. Además, en el caso de los pacientes no oncológicos, este riesgo parece aumentar sustancialmente después de 5 años. Esto pone de manifiesto la importancia de dejar de tomar el medicamento después de 5 años de tratamiento. En un estudio prospectivo de Bamias et al. se estudió la incidencia de ONM entre los pacientes tratados con bifosfonatos para las metástasis óseas. La incidencia de ONM aumentó con el tiempo de exposición, desde el 1,5% entre los pacientes tratados durante 4 a 12 meses hasta el 7,7% para el tratamiento durante 37 a 48 meses.
4.9. Bifosfonatos y terapia de implantes orales
En una revisión sistemática de 2009, Madrid y Sanz incluyeron estudios en los que los pacientes habían estado en tratamiento con BP durante 1-4 años antes de la colocación del implante. Ninguno de los pacientes desarrolló osteonecrosis hasta los 36 meses del postoperatorio y la tasa de supervivencia del implante osciló entre el 95 y el 100%. Esto puede indicar que el hueso expuesto/no cubierto es necesario para la invasión bacteriana y un proceso osteomielítico.
Además, en un estudio de 2010, Koka y colaboradores encontraron altas tasas de supervivencia de los implantes tanto para las usuarias de bifosfonatos como para las no usuarias en mujeres posmenopáusicas.
4,10. Tratamiento
La estrategia de tratamiento óptima para la ONM está aún por establecer. El cese del tratamiento de la PA no será suficiente. Se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinar para la evaluación y el tratamiento de las afecciones, que incluya un dentista, un cirujano bucomaxilofacial y un oncólogo. En los primeros estadios, el desbridamiento quirúrgico y la cobertura han tenido éxito. El oxígeno hiperbárico (OHB) es un tratamiento complementario eficaz en situaciones en las que la cicatrización normal de las heridas se ve afectada y los efectos del tratamiento con OHB han sido analizados por varios investigadores. Los autores demostraron que en los pacientes con ONM, la terapia complementaria con OHB2 tuvo una remisión o mejora en más del 62,5% de los pacientes. Se ha informado de que la terapia con láser a baja intensidad para el tratamiento de la ONM mejora el proceso de reparación, aumenta el índice osteoblástico y estimula el crecimiento de los capilares linfáticos y sanguíneos.
Las osteotomías segmentarias se recomiendan sólo para los casos graves, debido a los niveles relativamente altos de morbilidad y al deterioro de la calidad de vida de los pacientes.
En un estudio realizado por Holzinger y otros, 108 pacientes con terapia de bifosfonatos fueron sometidos a cirugía y 88 pacientes fueron seguidos durante un período medio de 337 días. El tratamiento quirúrgico mejoró la distribución de los estadios desde un 19% de estadio I, un 56% de estadio II y un 25% de estadio III hasta un 59% de mucosa intacta, un 19% de estadio I y un 13% de estadio II y un 8% de estadio III. La mejora en el estadio de la enfermedad conseguida por la cirugía fue estadísticamente significativa. Sin embargo, la elección entre la cirugía y el tratamiento conservador es una cuestión difícil y debe realizarse de forma individual.
Recientemente se ha debatido sobre la aplicabilidad de las «vacaciones farmacológicas» para minimizar la exposición a largo plazo a los bifosfonatos y evitar posibles acontecimientos adversos como la ONM. Sin embargo, dada la larga vida media de los bifosfonatos en el hueso (medida en años) se desconoce si el cese temporal del tratamiento con estos agentes reduciría o no los riesgos asociados. Estas cuestiones requieren más estudio.
Antibióticos: Deben tomarse muestras para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad antes de iniciar el tratamiento con ab. Tradicionalmente, los antibióticos de elección para tratar la osteomielitis incluirán flucloxacilina o clindamicina.
La prevención es una piedra angular para reducir la incidencia de la ONM y, antes de iniciar el tratamiento con PA, el paciente debe ser remitido a una evaluación dental completa para identificar y tratar cualquier fuente potencial de infección. El inicio del tratamiento con BP debe retrasarse entre 4 y 6 semanas para permitir una adecuada cicatrización ósea.
El tratamiento de la osteonecrosis mandibular relacionada con los bifosfonatos es generalmente difícil. Por esta razón, la prevención desempeña un papel predominante en el manejo de esta afección.
5. Conclusión
La presente revisión narrativa, basada en trabajos originales experimentales y clínicos, así como en revisiones anteriores, indica que la osteonecrosis de la mandíbula en pacientes tratados con BP parece estar desencadenada por el hueso expuesto y la subsiguiente contaminación bacteriana, típicamente después de una extracción dental, y que la necrosis estéril de la mandíbula es poco probable. Por lo tanto, sugerimos que la afección podría acuñarse como «osteomielitis de la mandíbula asociada a los bifosfonatos».
Conflicto de intereses
Ambos autores declararon no tener ningún conflicto de intereses.