Debido a que la pelvis tiene tres articulaciones primarias en forma de triángulo que se afectan mutuamente, es imposible que sólo una articulación esté desalineada. Las tres articulaciones, la sínfisis del pubis y las dos articulaciones sacroilíacas superiores se mantienen unidas por fibrocartílago y ligamentos fuertes, por lo que se comportan de forma diferente a otras articulaciones.1 Cuando, por ejemplo, el ilion derecho gira hacia atrás, el pubis del mismo lado se traslada hacia arriba con respecto al pubis izquierdo, creando un patrón de cizallamiento.
La vértebra L5 también gira hacia la derecha debido a la tensión del ligamento iliolumbar.1 Así, cuando una de las articulaciones SI está fijada, normalmente la sínfisis del pubis y la otra articulación SI muestran patrones de tensión y rangos de movimiento inusuales.
La comprensión y la detección de este movimiento y desalineación se complican aún más por los estudios que muestran que la desalineación pélvica se interpreta mal o incluso erróneamente en las radiografías.2 Los artículos recientes siguen haciendo referencia a los antiguos métodos de uso de las radiografías y las pruebas de longitud de las piernas para evaluar la desalineación pélvica.3 Por ejemplo, la prueba de longitud de las piernas en decúbito prono se utiliza habitualmente para evaluar la rotación pélvica,4 aunque, según mi experiencia, es errónea en aproximadamente un tercio de las ocasiones porque, o bien la pelvis del paciente tiene una variación anatómica en el centro de rotación de la articulación sacroilíaca, o bien existe una desalineación del pubis o una pierna corta anatómica. En consecuencia, a menudo se confunden los conceptos sobre el ajuste de la pelvis y la columna lumbar adjunta.
Combinando las implicaciones de la investigación con las pruebas prácticas de ensayo y error en mi consulta, llegué a los procedimientos que aquí se presentan. Este método me ha permitido diferenciar los problemas de la articulación sacroilíaca de los problemas del sacro e identificar los problemas pélvicos derivados de la región del pubis. Este método también ha servido para revelar desajustes y fijaciones que permanecen después del tratamiento realizado por mí y por otros quiroprácticos, permitiendo una realineación más completa.
Paso 1: Evaluar y tratar la sínfisis del pubis
En mi experiencia clínica, he descubierto que cuando la sínfisis del pubis está desalineada, hace que otras pruebas de la pelvis produzcan resultados contradictorios. Por lo tanto, tratar o al menos comprobar la alineación del pubis es lo primero en mi protocolo. Los pacientes rara vez se quejan de dolor o molestias en la sínfisis del pubis, incluso cuando está muy desalineada. Pueden presentar otros síntomas, como problemas de control de la vejiga en las mujeres.5
El paciente a menudo se mostrará bastante sensible a la presión de la palpación en la zona del pubis, con frecuencia de forma unilateral, lo que les resultará sorprendente. Después de la realineación, el pubis será mucho menos sensible.
Cuando se evalúa la sínfisis del pubis, se debe explicar claramente lo que se está evaluando y obtener el permiso antes de proceder. Por lo general, ayuda que el paciente señale el hueso púbico. Si el paciente es especialmente sensible, puede utilizar las manos del paciente como contactos y palpar sobre ellas. El cizallamiento vertical en la sínfisis del pubis es común y fácil de palpar desde el borde superior del hueso. El cizallamiento anterior-posterior también es posible y puede acompañar a un cizallamiento vertical.
El paciente se trata en posición supina en el banco de ajuste con la pelvis sobre el mecanismo de la mesa de caída y ambas rodillas flexionadas. Coloque un bloqueo bajo la tuberosidad isquiática del mismo lado que el pubis inferior o posterior. Estabilice el ASIS ipsilateral con una mano mientras empuja suavemente con la otra haciendo contacto con el lado superior / anterior del hueso púbico o con la parte proximal del muslo del lado contralateral. Me resulta más fácil si me sitúo en el mismo lado que el contacto con el ASIS. La tabla de caída hace la mayor parte del trabajo, por lo que puede mantener un contacto ligero.
Paso 2: Evaluar las sacroilíacas
Una vez que se ha establecido la alineación del pubis y se ha restablecido el eje de rotación normal en el pubis, se pueden obtener resultados de evaluación coherentes para las articulaciones sacroilíacas. El método de palpación del movimiento que utilizo examina la articulación sacroilíaca inferior en busca de un movimiento excesivo o limitado a lo largo del plano de su articulación, que es una línea oblicua que va de anterolateral a posteromedial. Esta parte de la articulación SI es similar a una articulación facetaria y, como tal, está sujeta a los mismos tipos de restricciones y sensación de juego final que se encuentran en otras articulaciones de la columna vertebral.
La articulación SI superior se evalúa para su grado de estiramiento ligamentoso normal. A partir de estos resultados, se pueden hacer suposiciones sobre la alineación del ilion en relación con el sacro y derivar tratamientos. También se pueden utilizar las pruebas para evaluar la eficacia del procedimiento de ajuste y repetir el tratamiento si es necesario.
Para evaluar el movimiento de la articulación SI inferior, se coloca al paciente en decúbito prono en la mesa de ajuste. Se flexiona una pierna por la rodilla a 90 grados y se permite que la pierna cruce la otra, llevando el muslo a la rotación externa. Al final del ROM de la cadera, la pierna se engancha a la articulación SI inferior, haciendo que el ilion inferior se superponga al sacro inferior.
Cuando la pelvis está desalineada, una pierna se moverá más obviamente que la otra. En esta posición, es posible palpar la articulación SI inferior directamente mientras se mueve la pierna. El movimiento excesivo puede interpretarse como una rotación anterior de la pelvis con respecto al sacro. (Esto también ocurre cuando hay un cizallamiento inferior de la articulación SI.) Un movimiento reducido, especialmente si hay un punto final duro en el movimiento, indica una rotación posterior de la pelvis sobre el sacro.
Para evaluar la articulación SI superior, tire suavemente de la pierna doblada lateralmente mientras palpa la articulación SI superior. Hay mucho menos ROM en esta dirección y usted está palpando la calidad de la sensación final. Normalmente hay una sensación ligeramente elástica. Una rotación posterior del ilion sobre el sacro provocará una sensación final dura porque el ligamento sacroilíaco dorsal ya está tenso.
Paso 3: Ajuste de la rotación de la pelvis
Para ajustar la rotación de la pelvis sobre el sacro, coloque un bloque para apoyar la parte de la pelvis considerada anterior y utilice un ligero ajuste de la tabla de caída mientras contacta la parte posterior de la pelvis con una mano y el sacro con la otra. Mis manos crean vectores de rotación alrededor del eje de la articulación SI superior para que el ilion y el sacro roten en direcciones opuestas.
El contacto con el sacro es más bien un contacto estabilizador, ya que la intención es rotar el ilion a una alineación normal empujando anteriormente la cara posterior del ilion. A menudo hay que corregir la articulación SI opuesta, con la rotación opuesta, de acuerdo con la idea de que el cambio de una parte de un triángulo implica necesariamente el cambio de las otras partes.
Así, por ejemplo, si la pierna derecha tiene un ROM de cruce de piernas notablemente mayor que la izquierda, la pelvis derecha está rotada anteriormente en relación con el sacro. Coloque un bloque bajo el ASIS derecho y coloque la mesa de descenso. Colóquese en el lado derecho del paciente con la mano izquierda en contacto con la base del sacro (normalmente un contacto de «borde de cuchillo» funciona mejor) y la mano derecha cruzando dentro de la izquierda para contactar con la tuberosidad isquiática. El empuje es un empuje en forma de tijera con las manos a medida que da la pieza de caída.
Si el listado es con la pelvis rotada posteriormente sobre el sacro, el bloque se colocaría bajo el muslo a nivel de la tuberosidad isquiática o justo por debajo de ella y las manos se invertirían. Me parece que como el pubis y la tuberosidad isquiática no están tan separados en la posición prona, la palanca del bloque en esta posición es menor, por lo que se necesita más énfasis en los vectores superior e inferior de las manos cruzadas. El ROM de la articulación SI puede reevaluarse fácilmente en esta posición para calibrar si la corrección ha sido eficaz y tratarla de nuevo si es necesario.
Una vez alineada la pelvis, es posible discernir la desalineación o las discrepancias en la amplitud de movimiento del sacro. Muchas veces el ajuste de la pelvis es suficiente para liberar el movimiento del sacro. Sin embargo, el sacro y la columna lumbar suelen tener restricciones y fijaciones propias, y deben evaluarse por separado.
Cuando hay problemas a nivel del sacro, suelen indicar restricciones al movimiento del tubo dural y de los nervios lumbares y sacros. Además, después de ajustar la pelvis, es importante volver a revisar L5, ya que es arrastrada en rotación por la desalineación de la articulación SI. A menudo corrijo las fijaciones de rotación menores de L5 contactando con el aspecto lateral de la apófisis espinosa del lado de la rotación y empujando medialmente mientras se utiliza la mesa de caída.
Hay que tener cuidado al ajustar a pacientes que se han sometido a fusiones espinales o laminectomías, o que tienen hemivértebras, etc., ya que las correcciones de las técnicas anteriores pueden ser mayores de lo que pueden soportar dichas limitaciones estructurales. Dicho esto, con este método es posible reevaluar y deshacer algunas de las correcciones hasta que el paciente esté lo más cómodo posible y la amplitud de movimiento del sacro esté libre.
- Moore KL. Anatomía clínicamente orientada. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981: pp. 406-407.
- Cooperstein R. Actual and projected innominate height changes as a function of posterior innominate rotation. J Amer Chiropr Assoc, 2013 Sept-Oct;50(5):33-36.
- Pettersson H, Green JR. «Longitud de la pierna y fijaciones pélvicas: Un nuevo enfoque de la prueba Derifield positiva». (Partes 1-3) Dynamic Chiropractic, 2015 (números del 15 de marzo, 1 de mayo y 15 de julio).
- Cooperstein R. La exploración heurística de los procedimientos de comprobación de la pierna baja puede llevar a intervenciones clínicas inadecuadas de SI. J Chiropr Med, 2010; 9(3):146-153.
- Cooperstein R, Lisi A, Burd A. Chiropractic management of pubic symphysis shear dysfunction in a patient with overactive bladder. J Chiropr Med, 2014;13(2):81-89.
El Dr. Russ Kalen recibió su título de DC del Western States Chiropractic College en 1985 y su certificación en Terapia Craneosacral con el Instituto Upledger en 2005. Ejerció en el norte de California durante casi tres décadas antes de retirarse en 2014.