Publicado en el número de mayo de 2013 de Today’s Hospitalist
Mientras los médicos de todo el mundo sufren la fatiga de las alertas electrónicas, eso no ha impedido que el Hospital de la Universidad de Colorado en Denver haya creado una nueva -e importante- alerta para proteger a los pacientes gravemente agitados con delirio.
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Desde el año pasado, una alerta crítica ha estado apareciendo en el sistema de entrada de órdenes informáticas del hospital cuando los médicos ordenan haloperidol IV (Haldol) para los pacientes con un electrocardiograma (ECG) reciente que muestra un QTc de al menos 500 mseg. (El ECG debe haber sido capturado y calculado por el registro médico electrónico del hospital en los 14 días anteriores.)
La alerta advierte que el haloperidol IV está contraindicado para esos pacientes debido al riesgo de prolongación del QT. Insta a los médicos a reconsiderar la elección de la medicación o la vía de administración del fármaco.
¿Qué éxito tiene la alerta? Según un análisis preliminar, los médicos parecen ignorarla aproximadamente la mitad de las veces y no ofrecen ninguna razón para esa decisión. Pero la otra mitad de las veces, los médicos cambian de opinión sobre el uso del medicamento, reducen la dosis ordenada o modifican su método de administración de IV a inyección IM.
O anulan la recomendación de reconsideración pero mencionan una razón válida para continuar con el medicamento. Por ejemplo, el paciente puede estar al final de su vida y los beneficios del medicamento superan los riesgos cardíacos. O los médicos pueden señalar que el QTc de un paciente está falsamente prolongado debido a que el QRS está prolongado.
Y una tasa de aceptación del 50% se considera bastante buena. «Alrededor del 95% de nuestras alertas se pasan por alto», dice Jonathan Pell, MD, un hospitalista que trabaja como médico de enlace con las TI de salud y que ha estado trabajando en el proyecto de mejora de la calidad del haloperidol intravenoso.
«El problema con los algoritmos es que nada en la medicina es 100%», dice el Dr. Pell. «Tenemos que asegurarnos de que no estamos dando a los médicos la fatiga de la alerta hasta el punto de que simplemente pasan por alto esta porque aparece con demasiada frecuencia».
Advertencia de caja negra
La alerta de haloperidol intravenoso es un trabajo en progreso, dice el Dr. Pell, y todos los datos son preliminares. Señala que ayuda el hecho de que la alerta aparezca sólo entre cinco y nueve veces al mes.
Pero los expertos que atienden a los ancianos hospitalizados consideran que merece la pena abordar el mal uso del haloperidol intravenoso. Un objetivo a corto plazo, añade el Dr. Pell, es ampliar la alerta a otros pedidos de fármacos que prolongan el QT.
El esfuerzo de la Universidad de Colorado comenzó hace cinco años después de que la FDA emitiera una advertencia de recuadro negro que asociaba la prolongación del QT con las torsades de pointes (TdP). La advertencia se produjo a raíz de lo que, según la agencia, eran «al menos 28 informes de casos de prolongación del QT y TdP en la literatura médica, algunos de ellos con desenlace fatal».
La advertencia incluía la recomendación de utilizar la monitorización del ECG en los pacientes que recibieran el fármaco por vía intravenosa. La advertencia se sumó al hecho de que el haloperidol intravenoso para el delirio en cualquier momento es un uso no contemplado en la etiqueta. No obstante, el fármaco se utiliza habitualmente cuando los pacientes con delirio presentan una agitación grave.
A raíz de la advertencia de recuadro negro, el doctor Ethan Cumbler, hospitalista y director del servicio de cuidados agudos para ancianos (ACE) del Hospital de la Universidad de Colorado, empezó a observar que el fármaco se seguía utilizando en todo el hospital, a veces incluso en la unidad ACE. Él y algunos colegas empezaron a investigar con qué frecuencia se pedía haloperidol intravenoso «y si esas órdenes cumplían con las recomendaciones de los expertos para la monitorización del ECG». Sus resultados se publicaron en el número de enero de 2013 de la revista Journal of the American Geriatrics Society.
¿Un evento sin precedentes?
Ese estudio descubrió que, entre 2008 y 2010, más de la mitad (58%) de los pacientes mayores de 65 años recibieron haloperidol intravenoso de forma «no concordante» con las recomendaciones de los expertos.
Específicamente, el 20% de los pacientes no tenía un ECG de referencia antes de su primera dosis. Otro 16% recibió el fármaco a pesar de que su ECG mostraba un QTc de al menos 500 mseg. Y entre los pacientes cuyo ECG mostraba un QTc «moderadamente prolongado» (450-499 mseg), sólo al 21% se le repitió el ECG en las siguientes 24 horas.
El Dr. Cumbler también señala que la mediana de la primera dosis de haloperidol intravenoso administrada a estos pacientes ancianos fue de 2 mg, mientras que uno de cada cinco recibió una primera dosis de 5 mg o más. Según la opinión de los expertos, la primera dosis para un paciente de edad avanzada -si es que se utiliza haloperidol por vía intravenosa- debería ser de entre 0,5 mg y 1 mg.
¿Las buenas noticias? El estudio retrospectivo no encontró ningún paciente que recibiera haloperidol intravenoso en el que hubiera una relación directa con «la muerte súbita cardíaca, las arritmias de Torsades, la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular», dice el Dr. Cumbler.
Pero compara este esfuerzo de prevención con el de la prevención de la cirugía del lado equivocado. «Se crean protecciones contra la amputación de la pierna equivocada no porque ocurra todo el tiempo», dice, «sino porque nunca debería ocurrir».
Búsqueda de alternativas
El Dr. Cumbler añade que los tratamientos alternativos para la agitación relacionada con el delirio deberían ser la terapia de primera línea. Estos incluyen la prevención del delirio en primer lugar o «el tratamiento o la eliminación del precipitante», como una nueva infección, una nueva anomalía electrolítica o metabólica, o una atadura molesta o una línea invasiva. Cuando todavía se necesita un antipsicótico, dice el Dr. Cumbler, una mejor opción puede ser una dosis oral o una inyección IM.
«Los hospitalistas deben ser conscientes de la advertencia de caja negra de la FDA, y deben saber cuál es el QTc de un paciente antes de prescribirlo», dice el Dr. Cumbler. La siguiente intervención obvia, añade, es el tipo de alerta que el Dr. Pell ha ayudado a implantar.
«Los médicos pueden pedir haloperidol intravenoso a un paciente de cobertura cruzada con el que no están familiarizados en mitad de la noche, a menudo en una situación de urgencia horaria», dice el Dr. Cumbler. «A las 2 de la mañana, cuando tienes a los pacientes sacando todas las vías, no vas a recordar una iniciativa educativa. En su lugar, hay que incorporar la seguridad al sistema».
Construir la alerta adecuada
Según el Dr. Pell, disponer de la alerta es sin duda un buen comienzo. Pero hay varias cuestiones que ahora mismo no tienen respuestas definitivas.
Por un lado, los médicos del comité de apoyo a la toma de decisiones clínicas que trabajan en el proyecto siguen debatiendo si la alerta tiene que ser una parada obligatoria o si los médicos deberían poder seguir haciendo clic en una orden de haloperidol por vía intravenosa.
Otro punto de debate es hasta dónde debe buscar el ordenador un ECG en el historial de un paciente. En la actualidad, el ordenador busca en los 14 días anteriores, pero algunos miembros del comité creen que eso es remontarse demasiado. Al mismo tiempo, el Dr. Pell señala que no se quiere que el ordenador busque sólo en los últimos días o dos y se pierdan muchos ECG pertinentes.
«Queremos mirar hacia atrás lo suficiente como para captar si se hizo un ECG a un paciente, pero si se mira hacia atrás varios días, no tenemos la funcionalidad para tomar sólo el último ECG», dice. «Eso tiene que ver con las limitaciones del sistema de alertas».
Deborah Gesensway es una escritora independiente que cubre la sanidad estadounidense desde Toronto.