Agentes antiarrítmicos de clase III
Los fármacos antiarrítmicos de clase III bloquean la IK repolarizante, lo que provoca una prolongación de la duración del potencial de acción y del periodo refractario efectivo. Aunque este efecto es beneficioso si se produce a ritmos de taquiarritmia, el problema intrínseco es que la mayoría de los agentes de clase III bloquean el componente rápido de la IK (IKr) en lugar del componente lento (IKs); por tanto, sus efectos se acentúan a ritmos cardíacos más lentos. Esto pone al paciente en riesgo de posdespolarización temprana y explica el efecto proarrítmico de los fármacos antiarrítmicos de clase III. Este riesgo aumenta con la hipopotasemia concurrente, la bradicardia, el estado intacto en las mujeres, el aumento de la edad, la terapia con antibióticos macrólidos y una serie de otros fármacos.17 La amiodarona, con su bloqueo tanto de las IK como de las IKr, hace que el patrón de potencial de acción sea más uniforme en todo el miocardio y tiene la menor actividad proarrítmica notificada de todos los agentes de clase III.
Los dos agentes de clase III utilizados en cardiología de pequeños animales son el sotalol y la amiodarona, ambos con efectos múltiples sobre los canales y los receptores. d,l-Sotalol combina el bloqueo β no selectivo con la inhibición de las IKr. Es un agente antiarrítmico eficaz tanto en taquiarritmias supraventriculares como ventriculares. Sus efectos de clase II predominan a dosis bajas e incluyen la depresión sinusal y del nódulo AV. Sus efectos de clase III, observados a dosis más altas (>160 mg q24h en humanos) son la prolongación del potencial de acción miocárdico auricular y ventricular, la prolongación de los periodos refractarios auricular y ventricular y la inhibición de la conducción bidireccional a lo largo de cualquier tracto de derivación. La prolongación de la duración del potencial de acción puede dar lugar a una mayor entrada de calcio durante la meseta del potencial de acción y puede explicar por qué el efecto inotrópico negativo del sotalol es mucho menor de lo esperado. El sotalol es hidrófilo, no se une a las proteínas y se excreta únicamente por los riñones. Al sotalol se le aplican las mismas contraindicaciones absolutas y relativas que a los β-bloqueantes en general, aunque, como se ha mencionado anteriormente, se tolera mejor en animales con disfunción miocárdica significativa que otros β-bloqueantes.
Dos estudios de perros bóxer con arritmias ventriculares familiares compararon el d,l-sotalol con otros agentes antiarrítmicos. En el primer estudio, los perros se agruparon en grupos asintomáticos, sincopales y de insuficiencia cardíaca. La dosis de sotalol administrada a estos perros fue de 0,97 a 6,1 mg/kg PO q24h, dividida q12h, titulada al efecto. Los signos sincopales disminuyeron con el tratamiento de sotalol, y los perros con disfunción sistólica no parecieron experimentar efectos adversos del fármaco.18 El segundo estudio comparó cuatro regímenes de fármacos antiarrítmicos para el tratamiento de arritmias ventriculares familiares en bóxers. Sotalol 1,47 a 3,5 mg/kg PO q12h redujo significativamente las frecuencias cardíacas máxima y mínima, el número de contracciones ventriculares prematuras y el grado de arritmia ventricular. Sin embargo, no se encontraron cambios significativos en la aparición de síncopes con el sotalol ni con ninguno de los otros tres tratamientos estudiados.8 Por último, un estudio en perros pastores alemanes con arritmias ventriculares heredadas concluyó que una combinación de sotalol y mixiletina era superior a cualquiera de los dos agentes por separado.19 El sotalol suele administrarse a razón de 1 a 3 mg/kg PO q12h en perros y gatos.
La amiodarona es el agente antiarrítmico de más amplio espectro, ya que presenta propiedades de las cuatro clases de antiarrítmicos. Se opone a la heterogeneidad electrofisiológica, que subyace a algunas arritmias ventriculares graves. La eficacia de la amiodarona supera la de otros compuestos antiarrítmicos, incluido el sotalol, en pacientes humanos. Además, la incidencia de torsades de pointes con amiodarona es mucho menor de lo que se espera por sus efectos de clase III. Un estudio retrospectivo de perros con taquiarritmias ventriculares o supraventriculares graves concluyó que la amiodarona dio lugar a una mejora de la gravedad de la taquiarritmia y de los signos clínicos en 26 de 28 perros.20 Un inconveniente importante es que la amiodarona se asocia a una serie de efectos adversos multisistémicos y potencialmente graves que no se producen con el sotalol. Una evaluación retrospectiva del uso de amiodarona en Doberman Pinschers con taquiarritmias ventriculares graves documentó efectos adversos en el 30% de los 20 pacientes estudiados.21 Estos efectos adversos incluían vómitos, anorexia, hepatopatías y trombocitopenia, y eran más comunes con dosis de mantenimiento más altas. La amiodarona suele reservarse para las taquiarritmias ventriculares o supraventriculares potencialmente mortales que no responden a otro tratamiento. Las dosis de amiodarona publicadas en perros varían y suelen incluir un periodo de carga.22 El autor suele administrar 15 mg/kg PO q24h durante 7 a 10 días, luego 10 mg/kg PO q24h durante 7 a 10 días, y luego 5 a 8 mg/kg PO q24h a largo plazo. Los niveles de amiodarona en suero pueden medirse pero pueden no correlacionarse con las concentraciones tisulares. La amiodarona no se ha utilizado en gatos. La formulación intravenosa más común de amiodarona (Cordarone IV) puede provocar una hipotensión grave. Este efecto se ha atribuido a los disolventes vasoactivos de la formulación, polisorbato 80 y alcohol bencílico, ambos conocidos por presentar un efecto inotrópico e hipotensor negativo. Una formulación acuosa de amiodarona intravenosa (Amio-Aqueous) no contiene excipientes vasoactivos y ha demostrado ser menos tóxica y causar menos hipotensión que Cordarone IV.23 Sin embargo, el coste de Amio-Aqueous es significativamente mayor que el de Cordarone IV.