Diagnóstico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos
Definición de NANDA: Aumento de la retención de líquidos isotónicos
Características definitorias: Distensión de las venas yugulares; disminución de la hemoglobina y el hematocrito; aumento de peso en un período corto; cambios en el patrón respiratorio, disnea o falta de aire; ortopnea; ruidos respiratorios anormales (estertores o crepitaciones); congestión pulmonar; derrame pleural; la ingesta supera la salida; sonido cardíaco S3; cambios en el estado mental; inquietud; ansiedad; cambios en la presión arterial; cambios en la presión arterial pulmonar; aumento de la presión venosa central; oliguria; azotemia; cambios en la gravedad específica; alteración de los electrolitos; edema, que puede evolucionar a anascara; reflejo hepatoyugular positivo
Factores relacionados: Mecanismo regulador comprometido; exceso de ingesta de líquidos; exceso de ingesta de sodio
Resultados del NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
Etiquetas del NOC sugeridas
– Equilibrio electrolítico y ácido-base
– Equilibrio de líquidos
– Hidratación
Resultados del cliente
– Permanece libre de edema, derrame, anascara; peso apropiado para el cliente
– Mantiene sonidos pulmonares claros; sin evidencia de disnea u ortopnea
– No presenta distensión de la vena yugular, reflejo hepatoyugular positivo ni ritmo cardíaco de galope
– Mantiene la presión venosa central, la presión de enclavamiento capilar pulmonar, el gasto cardíaco y los signos vitales normales
– Mantiene la diuresis dentro de los 500 ml de la ingesta y la osmolalidad y gravedad específica de la orina normales
– No presenta inquietud, ansiedad o confusión o confusión
– Explica las medidas que pueden tomarse para tratar o prevenir el exceso de volumen de líquidos, especialmente las restricciones de líquidos y dieta y los medicamentos
– Describe los síntomas que indican la necesidad de consultar con el personal sanitario
Intervenciones NIC (Clasificación de las intervenciones de enfermería)
Etiquetas NIC sugeridas
– Manejo de los líquidos
– Monitorización de los líquidos
Intervenciones de enfermería y fundamentos
– Monitoriza la localización y extensión del edema; utilizar una cinta milimetrada en la misma zona y a la misma hora cada día para medir el edema en las extremidades. La insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal suelen asociarse con el edema dependiente debido al aumento de la presión hidrostática; el edema dependiente causará hinchazón en las piernas y los pies de los clientes ambulatorios y en la región presacra de los clientes en reposo. El edema dependiente es el más sensible como característica definitoria del exceso de volumen de líquido (Rios et al., 1991). El edema generalizado (por ejemplo, en las extremidades superiores y en los párpados) se asocia con una disminución de la presión oncótica como resultado del síndrome nefrótico. La medición de la extremidad con una cinta milimetrada es más precisa que el uso de la escala de 1 a 4 (Metheny, 2000).
– Controlar el peso diario para detectar aumentos repentinos; utilizar la misma báscula y el mismo tipo de ropa a la misma hora cada día, preferiblemente antes del desayuno. Los cambios en el peso corporal reflejan los cambios en el volumen de líquido corporal. Clínicamente es muy importante obtener un peso corporal exacto de un cliente con desequilibrio de líquidos (Metheny, 2000).
– Controlar los ruidos pulmonares para detectar crepitaciones, controlar el esfuerzo respiratorio y determinar la presencia y la gravedad de la ortopnea. El edema pulmonar es el resultado de un desplazamiento excesivo de líquido desde el espacio vascular hacia el espacio intersticial pulmonar y los alvéolos. El edema pulmonar puede interferir con el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en la membrana alveolar-capilar (Metheny, 2000), dando lugar a disnea y ortopnea.
– Con la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 grados, controlar la distensión de las venas yugulares en posición erguida; evaluar si el reflejo hepatojugular es positivo. El aumento del volumen intravascular provoca la distensión de las venas yugulares, incluso en un cliente en posición vertical, y también un reflejo hepatoyugular positivo.
– Monitorizar la presión venosa central, la presión arterial media, la presión arterial pulmonar, la presión de cuña capilar pulmonar y el gasto cardíaco; anotar e informar de las tendencias que indican el aumento de las presiones a lo largo del tiempo. El aumento del volumen vascular con la disminución de la contractilidad cardíaca aumenta las presiones intravasculares, que se reflejan en los parámetros hemodinámicos. Con el tiempo, este aumento de la presión puede provocar una insuficiencia cardíaca no compensada.
– Vigilar los signos vitales; observar la disminución de la presión arterial, la taquicardia y la taquipnea. Vigilar los ritmos de galope. Si hay signos de insuficiencia cardíaca, ver plan de cuidados de enfermería para Disminución del gasto cardíaco. La insuficiencia cardíaca provoca una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial. La hipoxia tisular estimula el aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria.
– Controle la osmolalidad sérica, el sodio sérico, la relación nitrógeno ureico en sangre (BUN)/creatinina y el hematocrito para detectar disminuciones. Todas ellas son medidas de concentración y disminuirán (excepto en presencia de insuficiencia renal) con el aumento del volumen intravascular. En clientes con insuficiencia renal, el BUN aumentará debido a la disminución de la excreción renal.
– Controlar la ingesta y la diuresis; observar las tendencias que reflejan la disminución de la diuresis en relación con la ingesta de líquidos. Medir con precisión la ingesta y la diuresis es muy importante para el cliente con sobrecarga de volumen de líquidos.
– Monitorear el comportamiento del cliente para ver si está inquieto, ansioso o confundido; tomar precauciones de seguridad si se presentan los síntomas. Cuando el exceso de volumen de líquido compromete el gasto cardíaco, el cliente experimentará hipoxia tisular. El tejido cerebral es extremadamente sensible a la hipoxia, y el cliente puede mostrar inquietud y ansiedad antes de que se produzcan alteraciones fisiológicas. Cuando el exceso de volumen de líquido da lugar a hiponatremia, la función cerebral también se verá alterada debido al edema cerebral (Fauci et al, 1998).
– Vigilar el desarrollo de condiciones que aumenten el riesgo del cliente de sufrir un exceso de volumen de líquidos. Las causas más comunes son la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la insuficiencia hepática, que dan lugar a una disminución de la tasa de filtración glomerular y a la retención de líquidos. Otras causas son el aumento de la ingesta de líquidos por vía oral o intravenosa por encima de los niveles de reserva cardíaca y renal del cliente, el aumento de los niveles de la hormona antidiurética o el movimiento de líquido del espacio intersticial al espacio intravascular (Fauci et al, 1998). La detección precoz permite instaurar medidas de tratamiento específicas antes de que el cliente desarrolle un edema pulmonar.
– Proporcionar una dieta con restricción de sodio, según corresponda, si se ordena. La restricción del sodio en la dieta favorecerá la excreción renal del exceso de líquido. Tenga cuidado de evitar la hiponatremia. Disminuir el sodio puede ser más importante que restringir la ingesta de líquidos (Fauci et al, 1998).
– Controlar el nivel de albúmina sérica y proporcionar un aporte proteico adecuado. La albúmina sérica es el principal contribuyente a la presión oncótica sérica, que favorece el movimiento de líquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular. Cuando la albúmina sérica es baja, el edema periférico puede ser grave.
– Administrar los diuréticos prescritos de asa, tiazida y/o ahorradores de potasio según corresponda; éstos pueden administrarse por vía intravenosa u oral. Las respuestas terapéuticas al tratamiento con diuréticos incluyen natriuresis, diuresis, eliminación del edema, vasodilatación, reducción de las presiones de llenado cardíaco, disminución de la resistencia de la vasculatura renal y aumento del flujo sanguíneo renal (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Vigilar los efectos secundarios del tratamiento diurético: hipotensión ortostática (especialmente si el cliente está recibiendo también inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y desequilibrios electrolíticos y metabólicos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia y alcalosis metabólica). En clientes que reciban diuréticos de asa o tiazida, observar si hay hipocalemia. Observar si hay hipercalemia en clientes que reciben un diurético ahorrador de potasio, especialmente con la administración simultánea de un inhibidor de la ECA. La reducción de la presión arterial en respuesta a los inhibidores de la ECA es mayor en presencia de depleción de sodio y terapia diurética. La incidencia de desequilibrios electrolíticos y metabólicos oscila entre el 14% y el 60%; el más común es la hipocalemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Implementar la restricción de líquidos según lo ordenado, especialmente cuando el sodio sérico es bajo; incluir todas las rutas de ingesta. Programe la ingesta de líquidos durante todo el día e incluya el tipo de líquidos que prefiere el cliente. La restricción de líquidos puede disminuir el volumen intravascular y la carga de trabajo del miocardio. No debe aplicarse una restricción de líquidos excesiva porque la hipovolemia puede empeorar la insuficiencia cardíaca. En un estudio, la institución de la restricción de líquidos, la distribución de líquidos durante un período de 24 horas y el uso de la restricción de líquidos cuando el cliente tenía hiponatremia obtuvieron altas puntuaciones de validez del contenido de la intervención para la etiqueta de intervención del manejo de líquidos (Cullen, 1992). La participación del cliente en la planificación mejorará la participación en la restricción de líquidos necesaria.
– Mantener cuidadosamente la velocidad de todas las infusiones intravenosas. Esto se hace para evitar la exacerbación inadvertida del exceso de volumen de líquidos.
– Girar a los clientes con edema dependiente con frecuencia (es decir, al menos cada 2 horas). El tejido edematoso es vulnerable a la isquemia y a las úlceras por presión (Cullen, 1992).
– Prever períodos de descanso programados. El reposo en cama puede inducir una diuresis relacionada con la disminución de la acumulación venosa periférica, lo que provoca un aumento del volumen intravascular y de la tasa de filtración glomerular (Metheny, 2000).
– Promover una imagen corporal positiva y una buena autoestima. El edema visible puede alterar la imagen corporal del cliente (Cullen, 1992). Véase el plan de cuidados para Imagen corporal alterada.
– Consultar con el médico si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquido persisten o empeoran. Dado que el exceso de volumen de líquido puede dar lugar a un edema pulmonar, debe tratarse de forma rápida y agresiva (Fauci et al, 1998).
Geriatría
– Reconocer que la presencia de factores de riesgo de exceso de volumen de líquidos es especialmente grave en los ancianos. La disminución del gasto cardíaco y del volumen de los vasos sanguíneos son cambios normales del envejecimiento que aumentan el riesgo de exceso de volumen de líquidos (Metheny, 2000).
Intervenciones de atención domiciliaria
– Evaluar el conocimiento del cliente y la familia sobre el proceso de la enfermedad que causa el exceso de volumen de líquidos. Enseñar sobre el proceso de la enfermedad y las complicaciones del exceso de volumen de líquido, incluyendo cuándo contactar con el médico. El conocimiento de la enfermedad y las complicaciones favorece la detección e intervención temprana de los problemas pendientes.
– Evaluar los conocimientos del cliente y de la familia y el cumplimiento del régimen médico, incluidos los medicamentos, la dieta, el descanso y el ejercicio. Ayudar a la familia a integrar las restricciones en la vida diaria. El conocimiento promueve el cumplimiento. La asistencia en la integración de los valores culturales, especialmente los relacionados con los alimentos, con el régimen médico promueve el cumplimiento y la disminución del riesgo de complicaciones.
– Si el cliente está confinado en la cama o tiene dificultad para reclinarse, siga las recomendaciones de posicionamiento mencionadas anteriormente.
– Enseñar y reforzar el conocimiento de los medicamentos. Instruir al cliente para que no utilice medicamentos de venta libre (por ejemplo, medicamentos para la dieta) sin consultar primero al médico. Instruir al cliente para que haga saber al médico de cabecera los medicamentos ordenados por otros médicos. Existe la posibilidad de que se produzcan interacciones no deseadas entre múltiples medicamentos, especialmente cuando no se controla el uso de medicamentos de venta libre y otros recetados.
– Identificar el plan de emergencia para el desarrollo rápido o los niveles críticos de exceso de volumen de líquido cuando la diuresis no es segura en casa. Cuando está fuera de control, el exceso de volumen de líquido puede poner en peligro la vida.
– Enseñar sobre los signos y síntomas del exceso y la deficiencia de volumen de líquidos y cuándo llamar al médico. El equilibrio del volumen de líquidos puede cambiar rápidamente con un tratamiento agresivo.
Enseñanza al cliente/familia
– Describa los signos y síntomas del exceso de volumen de líquidos y las medidas que deben tomarse si se producen. Enseñar la importancia de las restricciones de líquidos y sodio. Ayudar al cliente y a la familia a diseñar un horario para la ingesta de líquidos durante todo el día. Remitir al dietista sobre la aplicación de la dieta baja en sodio.
– Enseñar cómo tomar los diuréticos correctamente: tomar una dosis por la mañana y la segunda dosis (si se toma) no más tarde de las 16 horas. Ajustar la ingesta de potasio según los diuréticos perdedores o ahorradores de potasio. Observar la aparición de efectos secundarios como debilidad, mareos, calambres musculares, entumecimiento y hormigueo, confusión, alteración de la audición, palpitaciones o latidos irregulares e hipotensión postural. Hacer hincapié en la necesidad de consultar con el médico antes de tomar medicamentos de venta libre (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).