Laringe
Anatómicamente, la laringe se extiende desde la punta de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Los límites anteriores/superiores de la laringe son las membranas hioepiglótica y tirohioidea, que separan la endolaringe del espacio preepiglótico. Los límites laríngeos posteriores incluyen la mucosa de la comisura posterior, los aritenoides y el espacio interaritenoideo.
La cavidad laríngea se extiende desde la punta de la epiglotis y los bordes laterales de la misma hasta el borde inferior del cartílago cricoides, que es adyacente y superior al primer anillo traqueal. La laringe puede dividirse en tres compartimentos anatómicos: supraglótico, glótico y subglótico o infraglótico. La laringe supraglótica se extiende desde la epiglotis, incluyendo los aspectos linguales y laríngeos, hasta el nivel de una línea horizontal imaginaria que une el vértice de los dos ventrículos (pasando por el margen ventricular lateral en su unión con la superficie superior de la cuerda vocal verdadera).1 Incluye la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, el vestíbulo (también conocido como introito, que es el espacio por debajo de la epiglotis y por encima de los pliegues vestibulares) y los pliegues o bandas vestibulares (falsas cuerdas) hasta la mitad superior del ventrículo. La epiglotis se divide, a efectos de estadificación, en zonas suprahioideas e infrahioideas mediante un plano a la altura del hueso hioides.1 El ventrículo es la bolsa situada entre la cuerda vocal (cuerda verdadera) y el pliegue vestibular. La prolongación lateral superior o cul-de-sac del ventrículo varía en tamaño y se denomina sáculo.
El compartimento glótico contiene las superficies superior e inferior de las cuerdas vocales (cuerdas vocales verdaderas), ocupando un plano horizontal, de 1 cm de espesor, que se extiende inferiormente desde el margen ventricular lateral. La infraglotis, también conocida como subglotis, se extiende desde el borde inferior de la glotis hasta el nivel del margen cricoideo inferior.1 Desde un punto de vista embriológico y oncológico, la supraglotis es distinta y está separada del compartimento glótico. Las clasificaciones del Comité Conjunto Americano del Cáncer y de la Unión Internacional contra el Cáncer clasifican los tumores de la superficie inferior de la cuerda vocal como tumores glóticos. El término transglótico se refiere a un tumor que afecta a los compartimentos supraglótico y glótico y que también puede afectar a la zona infraglótica.
La supraglotis se deriva embriológicamente del anillo bucofaríngeo (arcos branquiales 3 y 4); la glotis se deriva del anillo laringotraqueal (arcos branquiales 5 y 6). La compartimentación fascial y el drenaje linfático son distintos para los compartimentos supraglótico y glótico. El tinte inyectado en el espacio supraglótico permanece confinado y no se desplaza al tejido ventricular o glótico. Del mismo modo, el colorante inyectado en la glotis no pasa a la parte superior del ventrículo ni a la inferior de la mucosa que recubre el cricoides. De hecho, la mucosa que recubre este espacio (el espacio de Reinke o la bursa laríngea) puede reventar por la distensión del líquido en lugar de permitir que el tinte inyectado se extienda al ventrículo o atraviese la comisura anterior. Estos estudios también confirmaron que la laringe está dividida en compartimentos derecho e izquierdo. Esta compartimentación fascial apoya la solidez oncológica de las laringectomías parciales conservadoras (resecciones supraglóticas, hemilaringectomías verticales).
El sitio laríngeo exacto de un tumor puede determinar o influir: (1) los síntomas de presentación, (2) el estadio de presentación, (3) las opciones quirúrgicas y (4) el pronóstico del paciente. Aunque la mayoría de los tumores malignos de la supraglotis y la glotis son carcinomas de células escamosas (CCE), se producen tumores malignos no escamosos y hay una predilección por el lugar, ya que estos tumores (por ejemplo, los tumores salivales, el carcinoma neuroendocrino ) se encuentran más probablemente en la supraglotis que en la glotis. Los tumores glóticos que afectan a las cuerdas vocales se presentan con cambios en la calidad de la voz (es decir, ronquera); los pacientes tienden a buscar atención médica pronto, cuando estos tumores son relativamente pequeños. Los tumores glóticos grandes o los tumores glóticos bilaterales pueden presentarse con un empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias superiores y estridor. Los tumores supraglóticos suelen ser más grandes que los glóticos antes de volverse sintomáticos (Fig. 5.1). Los tumores epiglóticos pueden causar un cambio en la calidad de la voz (una voz apagada o «de patata caliente»). Los tumores en la base de la epiglotis pueden ser asintomáticos y escapar a la visualización en la laringoscopia indirecta (Winkelkarzinom o «cáncer en la esquina»). Los carcinomas ventriculares primarios son raros, y la mayoría de los tumores encontrados aquí son el resultado de la extensión directa de tumores primarios glóticos. Los carcinomas ventriculares primarios son notables porque a menudo permanecen ocultos al observador en el examen laríngeo directo, simplemente formando una protuberancia bajo la mucosa intacta del pliegue vestibular.
La mayoría de los tumores que parecen infraglóticos surgen de la superficie inferior del pliegue vocal y, como se ha mencionado anteriormente, se consideran y se estadifican como tumores glóticos. Los verdaderos tumores infraglóticos primarios son raros e incluyen los condrosarcomas cricoides. Estos tumores surgen técnicamente en la tráquea y tienen un curso de aparición más insidioso, con pacientes que informan de una disnea de esfuerzo creciente. Las neoplasias traqueales primarias son extremadamente raras; es más probable encontrar un carcinoma primario del esófago que erosione la tráquea que una neoplasia primaria en la propia tráquea.
Los senos piriformes son canales extralaríngeos que flanquean la lámina tiroidea. La pared lateral del seno piriforme es la lámina tiroidea; la pared medial es el anillo cricoideo. Al tragar, la laringe se eleva y la epiglotis se desplaza hacia abajo, cubriendo parcialmente la endolaringe, y las cuerdas vocales se cierran. Los fluidos se desvían lateral e inferiormente por los senos piriformes hacia el cricofaríngeo abierto, la entrada del esófago. Los tumores de los senos piriformes no son endolaríngeos y no producen síntomas vocales o respiratorios; sin embargo, el tratamiento puede requerir una laringectomía total. Los tumores suelen ser grandes y ulcerados, y sólo producen síntomas cuando alcanzan un tamaño considerable; los pacientes pueden referir dolor al tragar que se irradia al oído (Fig. 5.2).