Trastornos de la visión
Los trastornos de la visión son un importante problema de salud pública porque causan discapacidad, sufrimiento y pérdida de productividad (15). Las dificultades con la visión se dan en personas de todas las edades, afectan a la mayoría de las disciplinas dentro de la salud pública y tienen amplias implicaciones sanitarias. La prevalencia, el tipo y los efectos de los trastornos varían entre los distintos grupos de edad. Los trastornos de la visión son el resultado de problemas de desarrollo, del crecimiento descoordinado de los elementos del ojo, de procesos patológicos como la inflamación y la degeneración, y de otros cambios en la anatomía y la fisiología del ojo. Estos trastornos afectan a las personas reduciendo su agudeza visual, sus campos visuales, su visión del color o su estereopsis. Afortunadamente, la mayoría de los trastornos visuales pueden tratarse, aunque no curarse. Al menos el 90% de todos los problemas que tienen las personas con sus ojos son consecuencia de errores de refracción, estrabismo y ambliopía. Menos del 10% de los problemas de visión son consecuencia de enfermedades como la catarata senil, la degeneración macular senil, la retinopatía diabética o el glaucoma. En la población mayor de 45 años, prácticamente todos tienen algún trastorno de la visión. (16)
La ceguera se define legalmente como una agudeza visual (AV) inferior a 20/200 o peor en el mejor ojo con la mejor corrección oftálmica o campos visuales inferiores a 20 grados de diámetro. La ceguera puede ser absoluta, sin percepción de la luz.
Los datos mundiales sobre la ceguera sugieren que las cataratas, los defectos de refracción y el tracoma son las causas más importantes de ceguera en los países en desarrollo, mientras que la degeneración macular asociada a la edad es la principal causa en EE.UU. y en las economías de mercado establecidas (17, 18). La relación entre un nivel socioeconómico más bajo y una mayor tasa de ceguera es inequívoca. Así lo indica claramente la mayor prevalencia de ceguera en los países más pobres del mundo en comparación con los desarrollados. Además, los datos también sugieren que, según la región, es decir, el país, las personas con un estatus socioeconómico más bajo tienen más probabilidades de sufrir ceguera en todo el mundo (18).
Numerosos estudios han examinado el impacto emocional ejercido por la pérdida de visión. De un estudio realizado por Apollonio et al. (19) se desprende que, en una muestra de 1.000 ancianos con discapacidad visual grave, los sujetos más deprimidos, con menor socialización y mayor tasa de mortalidad eran aquellos en los que la discapacidad visual se había descuidado o no se había corregido suficientemente.
Una reacción típica de los pacientes es la depresión, de duración y gravedad variables, según las características personales subyacentes y la situación socioeconómica del paciente. En todos los pacientes se ha indicado un cambio radical en el estilo de vida, incluyendo la pérdida de empleo, autosuficiencia y autoestima. En algunos casos, esta reacción se complica hasta el punto de precipitar el suicidio.
Hay tres tipos de respuestas a la pérdida de la vista: aceptación, negación y depresión/ansiedad. La aceptación de la ceguera se logra a través de una reacción fisiológica depresiva, que debe fomentarse, porque tiene un efecto catártico (20).
Surgió una fuerte discrepancia entre los pacientes con diferentes pronósticos clínicos. El cuadro psicopatológico era peor para aquellos con pérdida parcial de la vista, que mostraban una presencia más marcada de estado de ánimo deprimido, ira y hostilidad (21). La corrección del deterioro gradual de la vista parecía plantear mayores problemas que la adaptación a la pérdida total y definitiva.
En una muestra de pacientes con ceguera adquirida, Fitzgerland (22) informó de la presencia de un estado de ánimo deprimido en el 90% de los casos, acompañado de insomnio, pérdida de apetito, retraimiento social, pérdida de autoestima, llanto e ideación suicida. La situación empeora si los síntomas psicopatológicos se vuelven crónicos. En un estudio de seguimiento de 4 años, informó de la persistencia de un síndrome depresivo-ansioso en más del 50% de los casos, indicando que la crisis inicial no se había resuelto (23). Los síntomas psicóticos persistieron sin ninguna mejora después de los 4 años, en los pacientes que los presentaban al inicio de la ceguera.
Las características personales de los individuos parecen ser factores de riesgo para la aparición del síndrome depresivo-ansioso. Los individuos apacibles, tímidos, obedientes y conformistas, que respetan la autoridad, parecen ser los más vulnerables. Por otra parte, las personalidades dependientes constituyen un impedimento para el desarrollo de un estilo de vida alternativo (24).
Ser joven, de buen nivel económico y estar en un nivel sociocultural moderado-alto (25) han demostrado ser factores de protección contra la aparición de la psicopatología, porque estas personas mantenían buenas relaciones sociales y evitaban el aislamiento, que es un factor de riesgo para la depresión. Además, los sujetos con antecedentes de patologías orgánicas crónicas parecían tener peores habilidades de afrontamiento con respecto a su ceguera, que era vivida como un factor discriminatorio adicional y un ataque a su persona (25).
Otro estudio reveló que no surgieron diferencias en el proceso de aceptación de la ceguera entre los pacientes que se quedaban ciegos de forma gradual (en un periodo de pocos meses) y los que tenían un deterioro progresivo de la vista durante varios años. Esto significa que la reacción a la pérdida fue la misma independientemente de la duración del proceso y que la discapacidad es más importante que el factor temporal (25). Otro punto de referencia importante para los pacientes con deterioro de la AV es la familia. Se describen cuatro posibles reacciones en los familiares: negación, rechazo, aceptación y sobreprotección. Esta última reacción es la más frecuente, pero también la más contraproducente, ya que refuerza la dependencia física y económica objetiva del paciente hacia los demás. Se ha informado de que la dependencia y la pérdida de autonomía dan lugar a la autodesvalorización (26). De Leo et al. (27) sugirieron que la pérdida previsible de la vista puede inducir una angustia psicopatológica grave que puede conducir al suicidio. Otro punto de interés de este estudio es que la restauración de la vista también se ha asociado directamente con la aparición de un síndrome psicopatológico, hasta el punto de precipitar el suicidio. Cuando se restablece la vista, deben desarrollar la comprensión de un nuevo entorno, en el que las cosas se perciben de forma sincrónica frente a la secuencial, lo que suele inducir un shock en los pacientes. Según las conclusiones del mismo estudio, estas reacciones son un reflejo del mismo trauma: un cambio en el estilo de vida del individuo. En consecuencia, la aparición en algunos pacientes de un síndrome psicopatológico más grave provocó a menudo que se considerara el suicidio como una solución a la angustia.
Las investigaciones realizadas hace muchos años documentan que la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se asocia a una angustia psicológica significativa y a una reducción de las funciones, comparable a la de otras enfermedades crónicas graves. Además, los pacientes con enfermedades oculares heterogéneas, cuando son remitidos a una clínica de baja visión informaron de altos niveles de depresión y se encontró que los ancianos con baja visión deprimida tenían una discapacidad independiente de las limitaciones relacionadas con la visión. La depresión no tratada se ha relacionado con el empeoramiento del funcionamiento (discapacidad), la desregulación inmuno-endocrina, una mayor probabilidad de institucionalización y un aumento de la mortalidad (28).
Un interesante ensayo clínico aleatorio utilizó medidas de depresión, medidas de discapacidad, medida de la visión y medida de las características demográficas y de salud y comorbilidad, para examinar la prevalencia de los trastornos depresivos en los adultos que viven en la comunidad con DMAE avanzada y para encontrar posibles relaciones en esta población entre la depresión, la AV, el número de condiciones médicas comórbidas y la discapacidad. En esta población de estudio, se encontró que el 32,5% tenía un trastorno depresivo. También se encontraron altos niveles de discapacidad. La correlación entre la depresión y la discapacidad era muy fuerte. Una posible contribución a la fuerte relación entre la depresión y la discapacidad es que ambos son constructos relacionados. En esta población, se encontró una asociación más débil entre la AV y la discapacidad que entre la depresión y la discapacidad. El AV tenía poca correlación con la gravedad de los síntomas depresivos. Esto sugiere que la depresión puede aparecer antes en el curso de la DMAE (29). La búsqueda entre las posibilidades de que la comorbilidad o la AV se añadieran a la predicción de la discapacidad, mostró que el número de afecciones comórbidas añadía poco a la predicción de la discapacidad específica de la visión. Por último, un estudio aleatorizado examinó la eficacia de un programa de autogestión de la DMAE para mejorar la calidad de vida, según las medidas del estado de ánimo y la función. El grupo de autogestión mostró una mejora significativa en las medidas del estado de ánimo y la función en comparación con los controles. La disminución de la angustia emocional se asoció con el aumento de la autoeficacia, mientras que las mejoras en la función se asociaron con el aumento de la autoeficacia y el apoyo social percibido (30).