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20 tenían retención urinaria y fueron sondados en el hospital de referencia, 6 tenían urgencia, 4 tenían vacilación y 3 también tenían incontinencia de esfuerzo. Los intestinos eran incontinentes en 8, estreñidos en 18 y normales en 4 pacientes. Todos los pacientes masculinos presentaban fallos en la erección del pene, aunque la historia sexual exacta no fue posible en esta condición dolorosa. La duración de la afectación de los esfínteres variaba de 2 a 3 meses.

Todos los pacientes tenían características clínicas de prolapso de disco lumbar, es decir, espasmo paraespinal y reducción de la elevación de la pierna recta. La debilidad motora en los miembros inferiores era bilateral, con un lado más que el otro. La debilidad de los extensores de la rodilla estaba en 8, la del extensor largo del tobillo en 15 y la del flexor plantar en 10. Un paciente tenía paraplejia total.

Todos los pacientes tenían alguna alteración sensorial perineal que era parcial en 8 y completa en 22. La afectación sensorial en miembros inferiores fue variable, siendo en el dermatoma L4 e inferior en 8, L5 e inferior en 15 y S1 en 6 casos. En un caso estaba por debajo de L1 bilateralmente. Las sacudidas bilaterales de tobillo estaban ausentes en 22, las de rodilla en 3 y las unilaterales de tobillo en 3 y de rodilla en 2 pacientes. El reflejo clínicamente significativo perteneciente a la disfunción del esfínter fue el reflejo anal superficial, que se perdió en 20 pacientes y disminuyó en 6. El reflejo bulbocavernoso no se pudo elicitar de forma fiable en 12 pacientes y estuvo ausente en 8 pacientes.

22 pacientes acudieron al médico dentro de las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas de disfunción del esfínter, 4 dentro de las 48 horas, 2 dentro de los 2 días y 2 después de un mes. En promedio, tuvieron dos o más consultas antes de llegar a nuestro centro. El tiempo transcurrido entre la disfunción esfinteriana y la notificación a nuestro centro fue variable. 2 pacientes informaron en las primeras 48 horas, 2 antes de 7 días, 17 entre 8 y 14 días, 6 entre 15 y 30 días, y 3 más allá de 1 mes y uno que llegó después de 3 meses de afectación del esfínter.

La radiografía de columna lumbar mostró una reducción del espacio discal en 8 pacientes (27%), lo que implica una gran hernia discal. A 27 de nuestros pacientes se les realizó una mielografía, que reveló un bloqueo parcial extradural en 6 casos (Fig-2), un bloqueo intradural en 1 (Fig-3). Y bloqueo total en 20 casos (Fig-4). En 5 casos se observó estenosis del canal lumbar. En 12 pacientes se realizó concomitantemente una mielografía por tomografía computarizada (CT Myelo) que mostró la no visualización del contraste a nivel de la hernia. Realmente no aportaba información a la mielografía lumbar. La resonancia magnética (RM) se realizó en 3 casos y aportó información más precisa sobre el prolapso discal (Fig-6). El nivel más frecuente de hernia fue L4/5 en 15, seguido de L3/L4 en 8, L5/S1 en 6 y L1/2 en 1 caso (Tabla-1).

Se realizó una cirugía de urgencia en 24 casos y una cirugía semi-urgente o electiva temprana en 6 casos, lo que significa que la cirugía se realizó al día siguiente y se trataba de pacientes con una mínima disfunción del esfínter o de casos muy tardíos. Todos los pacientes fueron sometidos a laminectomía y discectomía. Se encontró un gran fragmento extruido en 23 casos y una pequeña hernia en 7 casos. La hernia discal se encontró posterolateral en 17 casos y centromediana en 13. El fragmento extruido se extrajo y el espacio discal se limpió de fragmentos intradiscales sueltos en todos los casos. La extracción del disco fue extradural-lateral en 27 casos y transdural en 3 casos. El periodo postoperatorio se complicó con una sepsis de la herida en 1 paciente y una infección del tracto urinario en 3. Tras un periodo inicial de sondaje vesical, los pacientes fueron sometidos a un autosondaje intermitente. En todos los casos se observó un alivio del dolor tras la cirugía, pero sólo en 6 pacientes se observó una recuperación neurológica temprana de la función del esfínter.

Todos los pacientes fueron seguidos a los 3 meses, 24 pacientes a los 6 meses y 18 al año. El estudio ecográfico no mostró ningún efecto de contrapresión en las vías superiores, pero se encontró una cantidad variable de orina residual postmiccional en los pacientes con deterioro de las funciones del esfínter. La bioquímica renal siguió siendo normal en todos los casos. Se pudo realizar un estudio urodinámico en 5 casos después de 6 meses. 2 mostraron detrusor arrefléxico, 3 detrusor hiporreflejo, todos tenían pérdida de la sensación de llenado de la vejiga, se encontró una presión uretral baja en 3 y alta en 2. Los pacientes con presión uretral alta tenían más de 50 ml de orina residual y los que la tenían baja, menos de 50 ml.

6 pacientes se recuperaron completamente a los 3 meses. 4 fueron de afectación parcial del esfínter y 2 con completa. 7 mostraron una recuperación parcial y 17 no mostraron ninguna recuperación significativa. Al 6º mes, 6 pacientes más se recuperaron completamente y 4 estaban en el grupo de recuperación parcial, 14 pacientes permanecieron sin cambios. Al año, 3 pacientes más se recuperaron parcialmente, sin embargo, 11 pacientes permanecieron en el grupo de recuperación pobre. Así, al cabo de un año, sólo 12 pacientes se habían recuperado totalmente, 7 parcialmente y 11 no se habían recuperado, y el déficit motor y sensorial de las extremidades inferiores tampoco había mejorado en 6 de ellos. A 4 de estos pacientes se les repitió la mielografía, que mostró un bloqueo. Pero la exploración quirúrgica no reveló ninguna hernia discal, la durotomía realizada reveló una aracnoiditis que se demostró en el examen histopatológico.