En el comentario del Dr. Wohlgemut «El dilema ‘directo’. Oral anticoagulants and the parameters of public prescribing», publicado en el número de noviembre de Canadian Family Physician, su punto sobre ser fiscalmente responsable y reconocer la responsabilidad de los médicos para ayudar a los políticos a ser buenos administradores del erario público está bien tomado1; sin embargo, nosotros, como médicos y como sociedad, tenemos que ser muy cuidadosos para no ser unos tacaños. El informe de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias citado en el artículo de Wohlgemut demostró que el tratamiento ambulatorio de la fibrilación auricular con warfarina es más barato que el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC).2 Esto no es sorprendente, dado que los DOAC son mucho más caros. Sin embargo, hay que reconocer que una atención primaria eficaz, así como las intervenciones que pueden mejorar los resultados de las enfermedades crónicas, como la fibrilación auricular, acaban ahorrando dinero al sistema sanitario a largo plazo al reducir el uso de los cuidados intensivos. El Instituto Canadiense de Información Sanitaria informó de que, en 2019, el 26,6% del gasto sanitario se destinará a los hospitales, que es también el mayor coste individual.3 De hecho, el coste combinado de los médicos y los medicamentos es el 30,4% del gasto sanitario, mientras que los hospitales representan el 26,6% por sí solos. También hay que tener en cuenta que el coste de los servicios médicos aumenta para los pacientes hospitalizados frente a los pacientes atendidos de forma ambulatoria. Se trata de un escenario complicado, pero otros han intentado responder más recientemente a esta cuestión en relación con los DOAC: Ortiz-Cartagena y sus colegas4 realizaron un estudio de pacientes inscritos en clínicas de anticoagulación que tuvieron ingresos hospitalarios relacionados con el tratamiento anticoagulante. Sus resultados reflejaron los de la mencionada revisión del Instituto Canadiense de Información Sanitaria,3 en el sentido de que, sólo en el caso de la atención ambulatoria, el coste era menor para la warfarina, pero cuando se tenía en cuenta también el tratamiento hospitalario, la warfarina era en realidad menos rentable, ya que la duración de la estancia de los pacientes con warfarina era sustancialmente mayor.
Aunque los resultados de un estudio no son en absoluto una prueba concluyente de una mayor rentabilidad en el sistema canadiense, merece la pena destacar estos resultados. En última instancia, también plantea otro problema en estos debates: nuestro sistema de atención sanitaria tiende a estar «aislado» en Canadá. Hablamos de los costes de la atención primaria, o de los costes de la atención de agudos, pero no siempre consideramos esos sistemas en conjunto y la forma en que interactúan entre sí. Para ofrecer la mejor atención a nuestros pacientes y ser los mejores administradores posibles de los recursos sanitarios, no podemos seguir haciendo eso.