INTRODUCCIÓN
Los defectos de la fascia inguinal, abdominal y del suelo pélvico causan dolor en muchos pacientes, tanto hombres como mujeres. Los patrones de dolor son muy específicos según la localización y el tipo de hernia. Sin embargo, las mujeres sufren un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, ya que pueden acudir a sus ginecólogos con dolor pélvico crónico debido a una afección que antes quedaba relegada a la disciplina de la cirugía general. Los médicos que tratan a pacientes con dolor pélvico crónico deben tener conocimientos sobre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de estas mujeres.
Una hernia es una abertura o defecto anormal a través del cual pueden sobresalir órganos o tejidos. El mecanismo real por el que estos defectos producen dolor es discutible. A pesar de la incarceración y la isquemia, la mayoría de las hernias dolorosas producen dolor por una distorsión mecánica transducida en un impulso electroquímico transmitido por los nervios periféricos al sistema nervioso central, donde se percibe.1 Los síntomas producidos por las hernias suelen ser dolorosos, agudos, punzantes e irradiados. La localización del dolor es específica para la ubicación del defecto herniario y su neuralgia. No todas las hernias son sintomáticas. En un estudio, 4 de 54 (7%) hernias inguinales en mujeres diagnosticadas por laparoscopia no producían síntomas.2
Las hernias se clasifican por su localización anatómica: ventrales, inguinales y del suelo pélvico. Las hernias ventrales pueden ser espontáneas o incisionales. Las hernias de la línea media, epigástricas y umbilicales suelen ser fáciles de detectar. La hernia espigeliana es congénita y se produce en el borde lateral del músculo recto abdominal y justo debajo de la línea semilunar de la fascia del recto posterior. El dolor y la sensibilidad en la zona pueden ir acompañados de una masa palpable. Los pacientes con hernias ventrales sintomáticas se quejan de un dolor agudo e intermitente que se agrava con la actividad y disminuye al acostarse. La sensibilidad en la exploración se agrava cuando la paciente levanta la cabeza. Una hernia incisional suele deberse a incisiones en la línea media, pero puede deberse a una Pfannenstiel. El diagnóstico de estas hernias incisionales transversales puede ser más difícil. La neuralgia ilioinguinal por atrapamiento producirá una historia y unos hallazgos físicos similares.3
Las hernias inguinales son mucho más difíciles de diagnosticar en las mujeres que en los hombres. Es típico que las mujeres tengan hernias inguinales no palpables u ocultas. Éstas sólo pueden evaluarse adecuadamente por laparoscopia.4,5 El diagnóstico se sospecha por la distribución del dolor y la sensibilidad sobre el anillo interno. Los síntomas incluyen dolor en la parte inferior del abdomen o en la ingle al levantar objetos, toser y estornudar, con irradiación a los labios mayores y la parte anterior del muslo. Los nociceptores neurológicos incluyen la rama genital del nervio genitofemoral, el nervio ilioinguinal, el nervio femoral o todos ellos. Los pacientes pueden tener una hernia indirecta, directa, femoral o una combinación de cualquiera de estas tres.
La hernia inguinal indirecta es la más común en las mujeres. Es congénita y se debe al no cierre del processus vaginalis. El tejido sobresale a través del anillo interno y pasa por el canal inguinal a una distancia variable con el ligamento redondo. La hernia inguinal directa es adquirida y es la segunda hernia inguinal más frecuente en las mujeres. Las hernias femorales son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Se producen por una protrusión de grasa o vísceras preperitoneales a través de una fascia transversal débil y hacia el anillo femoral y el canal femoral.6
Las hernias del suelo pélvico incluyen la ciática, la obturadora, la paravesical y la perineal. Todas las hernias del suelo pélvico son más comunes en las mujeres debido a la entrada pélvica más amplia y a las tensiones del embarazo, el parto y el alumbramiento. Las hernias ciáticas son el resultado de la protrusión de un saco peritoneal a través del agujero ciático mayor o menor. Estos pacientes tendrán una ciática típica con una resonancia magnética negativa para la hernia de disco. Los hallazgos en la laparoscopia son un saco en la pelvis lateral que desvía el uréter medialmente hacia o sobre el ligamento uterosacro. En estos defectos puede producirse una incarceración ovárica.7
La hernia obturadora es el resultado de una protrusión de grasa preperitoneal o de un asa intestinal a través del agujero obturador junto a los vasos y el nervio obturadores. Se considera rara (0,07% de todas las hernias), pero puede ser la más común en el suelo pélvico. Estos pacientes presentan dolor en la parte inferior de la pelvis y en la cara interna del muslo, que se irradia hacia la cadera y detrás de la rodilla. El dolor aumenta al ponerse de pie, levantar y cruzar las piernas. Se describen tres tipos de hernias obturadoras en función del defecto anatómico presente. El tipo I se produce cuando la grasa preperitoneal y el tejido conectivo (etiqueta piloto) entran en el orificio pélvico del canal. El tipo II provoca un hoyuelo del peritoneo sobre el canal que lleva a la formación de un saco peritoneal vacío. El tipo III se produce en la entrada de un órgano (intestino, ovario o vejiga) que finalmente no se reduce espontáneamente. Una obstrucción parcial o completa del intestino delgado ha sido históricamente la responsable del diagnóstico de la mayoría de las hernias obturadoras (88%). La incidencia de estas hernias es significativamente mayor en las mujeres (6:1) y puede deberse a su mayor diámetro foraminal. Las obstrucciones intestinales por hernias obturadoras suelen darse en pacientes ancianos (edad media 70 años) y delgados. Con la llegada de la TC y la RM, el diagnóstico de estas hernias de tipo III puede producirse antes de la aparición de la obstrucción intestinal. Una pequeña proporción de pacientes puede presentar sólo dolor pélvico crónico y neuralgia en la cara interna del muslo. El diagnóstico se realiza mediante la palpación vaginal del agujero obturador que reproduce los síntomas como resultado de la compresión del nervio obturador en su túnel (signo de Howship-Romberg).6
Una hernia paravesical puede pasar a través de la fosa supravesical de la pared abdominal anterior o a los espacios alrededor de la vejiga urinaria. El aumento de la presión pélvica inferior puede ser el único síntoma. Estas hernias se diagnostican fácilmente por laparoscopia.6
Las hernias perineales son extremadamente raras y pueden ser anteriores o posteriores al músculo transverso superficial del periné. Pueden ser espontáneas o producirse tras una resección abdominoperineal.6
El tratamiento del dolor pélvico crónico debido a las hernias es quirúrgico. Puede realizarse mediante técnicas abiertas o laparoscópicas. El abordaje laparoscópico es transabdominal o extraperitoneal. Nosotros somos partidarios de la vía laparoscópica por su carácter mínimamente invasivo y su capacidad de diagnóstico. En la mayoría de las pacientes con dolor pélvico crónico, el traumatismo quirúrgico aumenta la regulación de la médula espinal y potencia sus neuropatías y mialgias reflejas asociadas. Muchos pacientes tendrán múltiples generadores de dolor y el abordaje transabdominal permite el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico concomitantes. Sin embargo, la facilidad técnica y la mejor visibilidad del acceso extraperitoneal al espacio obturador hacen que esta técnica sea preferible para las reparaciones de hernias obturadoras.
Recientemente, nuestra preferencia por el tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales en las mujeres ha sido cuestionada por un amplio estudio aleatorio y controlado en pacientes masculinos.8 Al comparar las tasas de recurrencia y de complicaciones en las reparaciones abiertas y laparoscópicas, la conclusión fue que la técnica abierta ofrece resultados superiores. El estudio destacó que los resultados dependen de la experiencia. Después de que un cirujano haya realizado un gran número de reparaciones por vía laparoscópica, no hubo diferencias significativas en cuanto a las recidivas o las complicaciones.
Una cuestión que no se abordó en este estudio fue la diferencia entre los pacientes con dolor agudo y con dolor crónico. El dolor crónico provoca una neuroplasticidad, una centralización y una neurorregulación complejas que pueden no observarse en el paciente con hernia habitual. La mayoría de nuestros pacientes tienen múltiples generadores de dolor visceral además de las hernias. Entre ellos se encuentran la endometriosis o las patologías ováricas y tubáricas, que requieren tratamiento junto con sus hernias. Por lo tanto, este estudio realizado sólo por hombres puede tener un valor limitado para quienes tratan el dolor pélvico crónico en las mujeres.
Para poner a prueba nuestra hipótesis de que el dolor por hernia podría tratarse eficazmente mediante reparación laparoscópica en mujeres con dolor pélvico crónico, emprendimos este estudio retrospectivo. Se intentó identificar todos los generadores de dolor en el preoperatorio, viscerales y somáticos, y evaluar específicamente los resultados del tratamiento quirúrgico en función de la parte de los síntomas de la paciente producidos por el defecto herniario. El alivio del dolor inguinal, ciático, abdominal y obturador específico de la zona fue el punto final del éxito del tratamiento quirúrgico. El alivio de la dismenorrea concurrente, la dispareunia, la mialgia por tensión del suelo pélvico, el síndrome del intestino irritable, la vestibulitis vulvar, la vejiga dolorosa, el espasmo de los músculos iliopsoas y cuadrado lumbar, los puntos gatillo y una serie de otras patologías se evaluaron y trataron de forma independiente según lo indicado.