Fémur supracondilar y rodilla
En el otro extremo del fémur, en la región supracondilar, hay una cantidad considerable de hueso esponjoso. El gastrocnemio tira del fragmento distal hacia atrás. Los nervios y los vasos están cerca del borde posterior del hueso y pueden resultar dañados en el momento de la lesión. El tratamiento de las fracturas supracondíleas de fémur requiere una reducción en dos planos en un stock óseo pobre.
Los implantes que pueden utilizarse para esta fractura incluyen clavos anterógrados y retrógrados. Se han utilizado numerosas placas, incluyendo placas de cuchilla, placas de compresión dinámica, placas periarticulares, placas periarticulares bloqueadas y placas duales. Independientemente del implante utilizado, la fijación de estas fracturas es difícil y técnicamente exigente. Se puede utilizar la fijación externa, ya sea como fijación inicial en extensión o como fijación a largo plazo.
Las fracturas supracondíleas intertrocantéricas y conminutas con extensión articular pueden tratarse con el paciente en tracción. La parte intertrocantérica de la fractura se fija provisionalmente y el clavo se inserta hasta el nivel de la fractura femoral distal. El fresado continúa hasta el nivel de la fractura supracondílea. A continuación, los cóndilos se fijan con tornillos canulados con la menor disección posible. El clavo se coloca lo más cerca posible de un punto central de los cóndilos femorales, y la fractura se reduce con la ayuda de «palos de alegría». El mantenimiento de la reducción puede requerir dos tornillos de bloqueo anterior-posterior y un tornillo de bloqueo posterior a medida que avanza el clavo. Si se presta especial atención a la longitud del clavo, éste puede avanzar directamente hasta el hueso subcortical de la articulación. En cada fractura, se realiza una reducción de prueba antes de escariar o avanzar el clavo.
Los tornillos de bloqueo se utilizan para alinear los clavos en fracturas de huesos largos cuando el canal cortical normal no ayuda a centralizar el clavo (Fig. (Fig.5).5). Los tornillos de bloqueo o de Poller fueron descritos por primera vez por Krettek et al. en 1999.29 Biewener et al.30 describieron un «método de empalizada» utilizando agujas de Kirschner de forma similar. Nosotros preferimos utilizar tornillos en lugar de alambres porque la migración tardía del clavo es menos probable cuando se dejan los tornillos. El objetivo de los tornillos de bloqueo es obtener una fijación de tres puntos mediante la creación de un canal estrecho y rígido para centralizar el clavo en las dimensiones anteroposterior y, si es necesario, lateral.
Los tornillos de bloqueo pueden utilizarse en el fémur proximal y distal. A Vistas anteroposterior y lateral (B)
En el fémur, los tornillos de bloqueo pueden utilizarse en el fémur distal tanto en el plano anteroposterior como en el lateral. Incluso se ha informado de su uso en el fémur proximal para evitar que el clavo salga por la parte inferior del eje. En la tibia, se utilizan para dirigir el clavo hacia abajo en el eje mediante su colocación en el plano lateral cerca del orificio de inserción. En la parte distal de la tibia se utilizan en los planos anteroposterior y lateral para centralizar el clavo en la parte distal de la tibia.31
El uso de tornillos de bloqueo requiere una cuidadosa supervisión de la reducción con la colocación del clavo. Si el clavo empieza a migrar de un lado a otro, se pueden colocar tornillos de bloqueo anteroposteriores utilizando primero un pasador guía roscado y convirtiéndolo después en un tornillo de bloqueo normal o utilizando el propio tornillo de bloqueo. A continuación, el clavo debe avanzar mientras el tornillo mantiene la reducción. Los tornillos de bloqueo no deben utilizarse después de la colocación del clavo, ya que la corrección de la deformidad es entonces mucho más difícil. Por lo tanto, cualquier pérdida de reducción debe contrarrestarse con un tornillo de bloqueo adecuado después de retirar el clavo mal alineado del fragmento en cuestión.
Una vez tomada la decisión de utilizar un dispositivo intramedular bloqueado, la elección del implante viene determinada por la cantidad de hueso disponible para la fijación (Fig. (Fig.6).6). Los clavos anterógrados y retrógrados requieren al menos 3-5cm de pared lateral adherida a la articulación distal para su fijación. Otras indicaciones son la conminución leve con mínima conminución anterior o posterior en el segmento distal. Puede haber afectación de los cóndilos femorales en un plano sagital o coronal siempre que la fijación de los cóndilos con tornillos no interfiera con el clavo o los tornillos de bloqueo. Los clavos intramedulares bloqueados se prefieren para los pacientes en los que se desea una menor pérdida de sangre y en los que se prefieren incisiones pequeñas. Los clavos intramedulares bloqueados pueden utilizarse incluso para salvar huecos en los que hay una cantidad significativa de pérdida ósea.
Los clavos femorales anterógrados y retrógrados requieren al menos 3-5 cm de pared lateral para permitir la fijación distal (A). Esta medida es hasta la muesca femoral en la tomografía computarizada (TC) o en la radiografía lateral (B)
Las contraindicaciones para el enclavado anterógrado incluyen a los pacientes que están tan enfermos que no pueden someterse a un procedimiento de 2 a 3 horas, una conminución severa que se extienda 5 cm por encima de la muesca femoral, las fracturas coronales y las fracturas en la línea de los tornillos de bloqueo o de fijación.
Moed y Watson32 describieron las indicaciones y contraindicaciones del enclavado femoral retrógrado en su revisión de 1999. Estas indicaciones no han cambiado desde entonces. Señalaron que los mejores usos de esta técnica incluyen las fracturas periprotésicas en pacientes con artroplastia total de rodilla (siempre que el clavo pase a través del dispositivo protésico) y la fijación con tornillos de cadera de compresión proximal. Otra área importante para el uso de estos clavos es en las lesiones de rodilla flotante. Esto es especialmente cierto en pacientes que están en malas condiciones médicas, ya que permite una reducción y fijación potencialmente rápidas tanto del fémur como de la tibia a través de la misma incisión. Utilizamos este clavo en pacientes que tienen fracturas acetabulares o de Pipkin que requieren un abordaje posterior para evitar el riesgo de infección de la herida anterior para la colocación del clavo anterógrado. También nos ha resultado útil para las fracturas con lesión vascular ipsilateral, ya que el procedimiento puede realizarse antes o después de la reparación vascular sin riesgo significativo de daño de la reparación vascular. También es útil en mujeres embarazadas cuando la exposición a la radiación del niño debe mantenerse en un mínimo absoluto.
Otras situaciones especiales para el uso de un clavo femoral retrógrado son la obesidad, las fracturas periprotésicas y la pérdida ósea, en las que los clavos retrógrados pueden utilizarse para salvar grandes espacios mientras se prepara un aloinjerto intercalar (Fig. (Fig.77).33
El enclavado retrógrado puede utilizarse para salvar grandes brechas óseas en la preparación para el aloinjerto intercalar
Las contraindicaciones para el enclavado retrógrado incluyen una marcada conminución distal a menos de 4-5 cm de la articulación, las fracturas del fémur proximal a 5 cm o menos del trocánter menor, la inmadurez del esqueleto, la sepsis de la rodilla o la marcada contaminación de una herida abierta, y la flexión de la rodilla de menos de 45°, que dificulta la colocación a través de la rodilla. El clavo necesita al menos dos tornillos para su colocación, y requieren al menos 4 cm de pared ósea lateral por encima de la muesca femoral. Los tornillos de bloqueo son útiles para evitar la angulación posterior del fragmento distal. También se pueden utilizar tornillos de bloqueo adicionales para ayudar a alinear el clavo a medida que se coloca para evitar una inclinación en varo o en valgo, pero se requiere un hueso anterior y posterior adecuado para sujetar los tornillos.
Las complicaciones notificadas del enclavado retrógrado incluyen una tasa de malunión del 16% o más. El tipo más común de malunión es el acortamiento en las fracturas de tipo C de la AO. La tasa de no unión es del 5% al 14%, y la rigidez de la rodilla se reporta en el 0% al 10% de los pacientes. La penetración articular (Fig. (Fig.8)8) es un problema técnicamente evitable. Las lesiones nerviosas y vasculares, la trombosis venosa profunda, las embolias pulmonares y la infección también se han notificado en tasas más bajas y probablemente no estén relacionadas con el implante.
Penetración de la articulación. Esta complicación puede evitarse mediante mediciones preoperatorias en la TC de la rodilla. La mayoría de los clavos retrógrados o anterógrados requieren 4-6 cm de hueso medial y lateral proximal a la muesca femoral
Este procedimiento probablemente no debe realizarse si no se puede obtener una fijación adecuada que permita un movimiento pasivo continuo temprano. Existe la posibilidad de que se produzcan lesiones nerviosas y vasculares durante el procedimiento. Los propios clavos pueden penetrar en la rodilla al asentarse o si el paciente soporta peso, lo que puede dar lugar a un estriado en la rótula o incluso a un bloqueo de la rótula una vez que la rodilla alcanza los 110° de flexión.32
La técnica retrógrada puede realizarse con el paciente en tracción o sin ella. Siempre que el paciente no esté en tracción, hay que tener cuidado y obtener ayuda adicional para mantener la longitud y la rotación. Según nuestra experiencia, una vez que se ha colocado un clavo retrógrado, es imposible sacar la pierna a la longitud; en su lugar, se debe retirar el clavo, mantener la fractura a la longitud y volver a insertar el clavo.
Debido a que la inserción del clavo se realiza con el paciente en posición supina, la desalineación rotacional es otro problema que debe evitarse cuidadosamente. Del mismo modo, puede producirse una mala alineación en varo y en valgo debido a una colocación incorrecta del clavo. Todos estos problemas potenciales pueden evitarse prestando especial atención a los detalles. Este procedimiento se realiza mejor sobre un triángulo o con el paciente en tracción sobre una barra horizontal (Fig. (Fig.9).9). Preferimos utilizar la tracción del esqueleto tibial sobre una barra transversal para las fracturas de tipo C de la AO. Esto permite comprobar la alineación y la reducción antes de cubrirla. La parte abierta del procedimiento se minimiza cuando la fractura se mantiene reducida de esta manera. Esto también facilita el bloqueo proximal porque la pierna está fijada. Si se descubre que no se puede insertar un clavo, es fácil convertirlo en una placa lateral bloqueada sin cambiar la posición del paciente ni el drapeado.
Para el enclavado retrógrado con el paciente en decúbito supino, la pierna se coloca sobre una barra horizontal y se utiliza la tracción esquelética tibial para mantener la longitud y el control rotacional. Esta técnica utiliza un número mínimo de ayudantes. La conversión a la fijación con placa puede realizarse sin un cambio de posición
Las complicaciones con la fijación anterógrada o retrógrada pueden evitarse aplicando tracción esquelética al fémur o a la tibia utilizando un distractor femoral o un fijador externo para mantener el fémur en la longitud, minimizando la incisión para evitar la hemorragia y la formación de cicatrices, posicionando la pierna para permitir la reducción más fácil con el menor número de personas, y utilizando palos de alegría consistentes en guías roscadas o tornillos para ayudar a la reducción de los fragmentos.
Las fracturas condilares en T requieren la reducción de la articulación con tornillos canulados primero. Se han descrito abordajes mediales, laterales y transpatelares. Yo prefiero un abordaje transpatelar, en lugar de un abordaje medial o lateral (Fig. (Fig.10),10), porque puede realizarse con una incisión más pequeña, y se requiere menos fuerza para mantener la alineación central del clavo. La elección del abordaje para los clavos femorales y tibiales es controvertida. Un artículo reciente de Toivanen et al.34 en el que se comparan ambos métodos en fracturas de tibia no indica diferencias en el dolor de rodilla con ninguna de las dos técnicas.
Con la rodilla en flexión máxima, un abordaje por el tendón transpatelar proporciona acceso directo a la fractura y evita la mala colocación del clavo debido a la presión del tendón contra la guía, los escariadores y el clavo. Toivanen et al.38 demostraron que esto no aumenta la incidencia de dolor en la rodilla
El orificio de entrada se realiza en la unión de los cóndilos femorales y la escotadura femoral. Esto sitúa el orificio en un punto que debería afectar a la rótula sólo con 100°-120° de flexión. Cuando el clavo se incrusta en el hueso, el orificio se cubre con tejido fibroso. Sólo cuando el clavo queda orgulloso hay un problema. Esto es evidente con el dolor de rodilla y el bloqueo cuando la rodilla se flexiona más de 120°. El paciente puede incluso notar que tiene que «golpear» la rodilla para liberarla.
Se pueden utilizar tornillos de bloqueo si es necesario un enfoque medial o lateral para ayudar a alinear el clavo durante la inserción. El clavo debe avanzar hasta el nivel del trocánter menor, y el tornillo de bloqueo debe colocarse en esta zona. Riina al. ha demostrado que ésta es la posición más segura para evitar daños axiales en los nervios femoral o ciático y en la arteria femoral.35 La posición proximal o distal tiene un mayor riesgo de dañar estas estructuras. Preferimos exponer el fémur completamente para el tornillo de bloqueo proximal en lugar de utilizar una técnica percutánea debido al riesgo de envolver las ramas del nervio femoral en la broca en el momento del bloqueo.
Como en todos los enclavamientos femorales, al final del procedimiento comprobamos la alineación, principalmente la longitud y la rotación. Obtenemos una radiografía de cuerpo entero para asegurarnos de que la fractura se ha reducido completamente y no nos hemos dejado engañar por la pequeña vista de la imagen. A continuación, rotamos externamente la cadera y obtenemos una película estándar o una vista con intensificador de imágenes del cuello femoral en rotación viva para comprobar si hay fracturas ocultas. Se tensa la rodilla para comprobar si hay daños en los ligamentos. Se palpa o se mide la tensión del músculo para comprobar si hay una elevación de la presión compartimental. Este mismo protocolo se sigue para todos los procedimientos de clavado tibial.
Markmiller et al.36 compararon el resultado de las fracturas supracondíleas tratadas con placas LISS y clavos femorales retrógrados y no encontraron diferencias significativas. Se trataba de un estudio prospectivo de pacientes con traumatismos múltiples, 20 de los cuales fueron tratados con placas LISS y 19 con clavos. No hubo diferencias significativas en los resultados con respecto a la amplitud de movimiento, la no unión, la mala unión, el tiempo hasta la unión o la puntuación de rodilla de Lysholm-Gillquist a los 12 meses. Debido a que este estudio se limitó a 1 año, no se observó la tasa de retirada de herrajes, y no se anotó el tiempo de operación.