Es extraordinario que más de 100 años después de la primera descripción del tratamiento del hipotiroidismo y de la disponibilidad actual de pruebas diagnósticas refinadas, continúe el debate sobre su diagnóstico y manejo. Los síntomas de la insuficiencia tiroidea suelen ser inespecíficos, como el aumento de peso, el bajo estado de ánimo y la fatiga. Algunos pacientes que buscan una explicación para sentirse «por debajo de lo normal» se sienten decepcionados cuando las pruebas de función tiroidea son normales. Incapaces de aceptar que puede haber razones psicosociales para sus síntomas, una minoría vociferante cree que puede existir hipotiroidismo con concentraciones séricas normales tanto de tiroxina (T4) como de hormona estimulante del tiroides (TSH).
Su hipótesis es que un médico no puede saber si una concentración de T4 libre o de TSH dentro de amplios rangos de referencia es normal para ese individuo. Este argumento, apoyado por algunos médicos equivocados para justificar la prescripción de diversas combinaciones de hormonas tiroideas, no aprecia la sensibilidad de la hipófisis tiroidea, que modifica la síntesis y la secreción de TSH en respuesta a pequeños cambios en las concentraciones de hormonas tiroideas dentro de sus rangos de referencia. Por ejemplo, es probable que una reducción de la T4 libre de 20 pmol/l a 15 pmol/l provoque un aumento de la TSH sérica por encima del límite superior del intervalo de referencia, y que un aumento similar de la T4 libre suprima la secreción del tirotropo, con una concentración de TSH sérica resultante inferior a 0,05 mU/l.1 En efecto, cualquier desviación significativa del punto de referencia de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas, que es notablemente constante de un día a otro en las personas sanas, desencadenará cambios en la TSH sérica.
El hallazgo de una TSH sérica elevada o indetectable con concentraciones de hormonas tiroideas dentro de sus rangos de referencia no suele asociarse con síntomas, de ahí la base de los insatisfactorios términos hipotiroidismo subclínico e hipertiroidismo. Es mejor considerarlos como las formas más leves de insuficiencia tiroidea y tirotoxicosis, respectivamente, sobre todo porque una proporción variable de pacientes con hipotiroidismo subclínico se beneficia del tratamiento de sustitución con tiroxina,2 y el hipertiroidismo subclínico endógeno es un factor de riesgo reconocido para la fibrilación auricular y la osteoporosis.3
En cambio, los pacientes con síntomas no específicos de hipotiroidismo y concentraciones de T4 y TSH inequívocamente normales no se benefician del tratamiento con tiroxina.4 En el artículo de Meier et al de este número se nos recuerda que en el hipotiroidismo primario grave con TSH sérica superior a 20 mU/l la correlación entre las concentraciones de TSH y las respuestas de otros órganos finales a una T4 sérica baja es escasa (p 311).5 Esto no debe interpretarse como insensibilidad del tirotropo, sino como agotamiento tras una estimulación prolongada6; una pérdida aparente de sensibilidad análoga se produce tras el tratamiento del hipertiroidismo, ya que el tirotropo suprimido necesita varias semanas para recuperar su capacidad de respuesta a la caída de las concentraciones séricas de la hormona tiroidea.
Es la exquisita sensibilidad del tirotropo la que condujo al uso de las mediciones de TSH en suero como prueba de primera línea de la función tiroidea; una TSH normal indicaba eutiroidismo mientras que sólo una concentración elevada o suprimida provocaba la medición de T3 o T4 o ambas, para evaluar el grado de hipotiroidismo o hipertiroidismo.7 Este enfoque ha sido muy defendido por algunos laboratorios para contener los costes, pero pueden proporcionar información engañosa. Por ejemplo, puede registrarse una TSH normal en pacientes con un hipotiroidismo profundo secundario a una enfermedad hipofisaria o hipotalámica,8 una condición remediable que puede tener graves consecuencias si no se reconoce; y en raras ocasiones el hipertiroidismo puede asociarse a una TSH normal debido a un tumor hipofisario, a la resistencia a la hormona tiroidea o a la interferencia del ensayo.9
También existe la dificultad de interpretar una concentración sérica de TSH de forma aislada. Una concentración en o cerca del límite superior del rango de referencia, particularmente si se asocia con una T4 libre normal, puede indicar una enfermedad tiroidea autoinmune subyacente. Existe un consenso para el tratamiento temprano de tales pacientes con tiroxina si los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea están presentes en el suero, no porque se pueda esperar un beneficio inmediato, sino porque el riesgo de insuficiencia tiroidea manifiesta en años futuros es alto,10 y tiene sentido anticiparse a la morbilidad en lugar de arriesgarse a perder el seguimiento.
La otra dificultad en la interpretación de las concentraciones séricas de TSH es decidir a qué valor se debe aspirar en los pacientes que toman reemplazo de tiroxina. No es suficiente satisfacer las recomendaciones de la Asociación Americana de Tiroides11 simplemente restableciendo las concentraciones séricas de T4 y TSH a la normalidad, ya que en nuestra experiencia la mayoría de los pacientes se sienten bien sólo con una dosis que dé lugar a una concentración de T4 libre normal alta y una concentración de TSH normal baja, y aquellos pacientes con síntomas continuos a pesar de las dosis «adecuadas» de tiroxina12 pueden estar ligeramente infra-reemplazados. Algunos pacientes logran una sensación de bienestar sólo si la T4 libre está ligeramente elevada y la TSH baja o indetectable.13 La evidencia de que esta forma exógena de hipertiroidismo subclínico sea perjudicial es escasa en comparación con la variedad endógena asociada al bocio nodular,3 y no es descabellado permitir que estos pacientes tomen una dosis mayor si la T3 es inequívocamente normal.
Aunque la mejora potencial en el bienestar de los pacientes con hipotiroidismo mientras toman una combinación de T3 y T4 es de gran interés,14 la mayor ventaja será la seguridad de una TSH normal mientras se toma el reemplazo fisiológico, eliminando la ansiedad sobre si un poco de tiroxina sola es perjudicial. Por supuesto, tal vez seamos ingenuos al pensar que los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune que siguen quejándose de síntomas inespecíficos a pesar del restablecimiento de la normalidad de las concentraciones de TSH y T4 pueden mejorar jugando con la dosis y la forma de la hormona tiroidea utilizada para el tratamiento. Es posible que estos síntomas surjan de la base inflamatoria crónica de la enfermedad tiroidea subyacente, pero esa historia está en gran parte sin escribir.