Discusión
La HbA1c es la fracción más frecuente de la hemoglobina A1. En el proceso de glicación, la glucosa de los glóbulos rojos reacciona con la valina N-terminal de ambas cadenas beta
para formar un enlace de aldimina que sufre un reordenamiento formando un enlace de cetoamina más estable . Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes no sólo la han considerado como el objetivo principal para el control glucémico, sino que también la han incluido como criterio diagnóstico. Inicialmente, se creía que la HbA1c sólo se alteraba con los niveles de glucosa ; sin embargo, ciertos estudios han observado su elevación en condiciones distintas a la diabetes, como las hemoglobinopatías, las enfermedades renales crónicas, el embarazo y las anemias nutricionales .
La anemia ferropénica es una de las anemias más comunes entre las anemias nutricionales en la India. Los estudios iniciales realizados por Brooks y otros, Gram-Hansen y otros, y Coban y otros, mostraron los efectos del tratamiento con hierro en la hemoglobina glicosilada y encontraron una reducción significativa de los niveles de HbA1c tras el tratamiento con hierro en la población no diabética. Según la explicación proporcionada por Sluiter et al. , la glicación de la hemoglobina es un proceso irreversible. Por lo tanto, los niveles de HbA1 en los eritrocitos aumentarán con la edad celular. En la deficiencia de hierro, la producción de glóbulos rojos disminuye, por lo que un aumento de la edad media de los glóbulos rojos circulantes conduce finalmente a niveles elevados de HbA1 . Según algunos trabajadores, los cambios en los niveles de HbA1c se debieron a los diferentes métodos de laboratorio utilizados para analizarla. Goldstein et al. demostraron que la HbA1c medida por HPLC aumentaba dos horas después de un desayuno estándar y que la incubación de los hematíes en solución salina al 0,9% a 37°C durante cinco horas eliminaba este incremento , lo que se explicaba por la presencia de HbA1c lábil. Este efecto fue eliminado por los reactivos utilizados en los nuevos kits enzimáticos. Rai y Pattabiraman realizaron un estudio para evaluar los diferentes métodos utilizados para analizar la HbA1c y no encontraron diferencias significativas entre ellos. Sin embargo, en un estudio realizado por Tarim y otros, los resultados no fueron concluyentes, ya que algunos sujetos mostraron una elevación de la A1C, mientras que otros no mostraron ninguna elevación. En un estudio realizado por Hashimoto y otros, los niveles de A1C eran elevados en las mujeres diabéticas embarazadas. El embarazo es otra condición que puede causar una elevación espuria de la A1C. El embarazo se asocia sobre todo a la anemia ferropénica. El estudio demostró que era la anemia ferropénica la que causaba la elevación de la A1C, y no el embarazo en sí. Por lo tanto, Hashimoto y sus colaboradores concluyeron que no debería utilizarse como marcador del control glucémico, especialmente en la última mitad del embarazo. Del mismo modo, en un estudio realizado en pacientes con enfermedades renales crónicas con diabetes por Jen y otros, el estado del control glucémico no pudo determinarse debido a la presencia de anemia ferropénica. Por lo tanto, la anemia ferropénica no sólo aumenta los niveles de A1C en los individuos no diabéticos, sino que también puede interferir en su capacidad para determinar el estado glucémico de los individuos diabéticos.
Se han llevado a cabo diferentes estudios tanto en grupos de diabéticos como de no diabéticos; sin embargo, su distribución en los diabéticos bien controlados que siguen una terapia regular no está suficientemente estudiada. Aunque la diabetes en sí misma puede elevar los niveles de A1C, se ha demostrado que los niveles de glucosa plasmática controlados durante 3 meses se correlacionan muy bien con la HbA1c controlada. Por lo tanto, se espera que los pacientes con niveles de glucosa plasmática controlados tengan una A1C inferior al 6,5 % .
Como se muestra en los resultados, hubo una elevación significativa de los niveles de A1C en los individuos anémicos con deficiencia de hierro con FPG inferior a 126. Por lo tanto, se estudió la distribución de la HbA1c después de dividir a los individuos en varios grupos según su edad, sexo y niveles de glucosa en plasma.
En un estudio realizado por Davidson et al. , la HbA1c mostró una correlación positiva muy pequeña con la edad . Este resultado puede explicarse por un estudio que muestra que no hay cambios en la supervivencia de los eritrocitos en las personas de edad en comparación con los jóvenes . Nuestro estudio mostró un valor medio de A1C más elevado en las personas mayores de 50 años. Sin embargo, las probabilidades de una mayor A1C en los diabéticos fueron estadísticamente no significativas, y la edad no mostró ninguna correlación significativa con la HbA1c. Por lo tanto, nuestros hallazgos anulan el papel de la edad avanzada en la elevación de la A1C en individuos con deficiencia de hierro. Koga et al. descubrieron que el recuento de glóbulos rojos y la A1C se asociaban positivamente, mientras que la A1C y los índices de glóbulos rojos, así como la hemoglobina, se asociaban negativamente en las mujeres premenopáusicas no diabéticas. Además, las mujeres posmenopáusicas no mostraron ninguna asociación significativa. Este estudio muestra niveles más altos de A1C en las mujeres tanto en los grupos pre como postmenopáusicos, pero la probabilidad de tener una A1C superior a 6,5 fue baja y estadísticamente no significativa. La A1C era mayor en las mujeres posmenopáusicas en comparación con las premenopáusicas. En un estudio de Dasgupta et al. no se observaron diferencias significativas en los niveles de HbA1c en mujeres posmenopáusicas y premenopáusicas, independientemente de la anemia. Nuestros resultados sugieren que la anemia tiene un papel predominante en la elevación de la A1C en las mujeres posmenopáusicas en comparación con las premenopáusicas, especialmente en presencia de diabetes incluso con niveles de glucosa plasmática controlados. También se encontraron niveles elevados de A1C en los varones, pero de nuevo la razón de momios no fue significativa. Se han realizado varios estudios en individuos diabéticos para evaluar la fiabilidad de la A1C como marcador pronóstico y en individuos no diabéticos para evaluar su fiabilidad para diagnosticar la mellitus diabética . Los pacientes diabéticos que están en tratamiento tienen como objetivo llevar sus niveles de A1C hasta el 6%, ya que se correlaciona con niveles de glucosa en plasma aleatorios de 126 mg/dl. Este objetivo a menudo no se logra y el régimen de tratamiento se cambia a menudo . Nuestra observación mostró que condiciones como la anemia por deficiencia de hierro pueden elevar espuriamente los niveles de A1C; en consecuencia, se debe tener cuidado antes de alterar el régimen de tratamiento. Nuestra observación también mostró niveles de A1C significativamente más altos en pacientes anémicos que tenían una FPG entre 100-126 mg/dl. En consecuencia, la anemia puede exagerar el cuadro del estado glucémico en este grupo de pacientes. Nuestro estudio mostró una media de A1C de alrededor del 6,4% para los pacientes con niveles de FPG <100 mg/dl que eran más altos que los de los controles. Por lo tanto, la anemia por deficiencia de hierro tiene un papel en la elevación de la A1C en ambos grupos.
La ferritina es una forma de almacenamiento de hierro, y refleja el verdadero estado del hierro. Por lo tanto, en este estudio, se evaluó su correlación con la HbA1c, pero no se encontró una correlación significativa. Como se ha explicado anteriormente, en la anemia ferropénica, la ferritina disminuye con el aumento de la vida de los glóbulos rojos, y el aumento de la vida de los glóbulos rojos se asocia con el aumento de la HbA1c. Sin embargo, uno de los estudios no mostró ninguna correlación significativa de los niveles de ferritina sérica y la duración de la vida de los eritrocitos, lo que indica la falta de correlación significativa entre la ferritina y la HbA1c en nuestro estudio. Varios estudios han demostrado que la ferritina está elevada en la población diabética, aunque su mecanismo sigue siendo discutible. En un estudio de Raj y Rajan, la ferritina mostró una correlación positiva con la HbA1c en individuos diabéticos. Además, Canturk et al. descubrieron que la ferritina sérica estaba elevada mientras no se alcanzaba el estado glucémico, por lo que encontraron niveles normales de ferritina en individuos diabéticos. Sharifi y Sazandeh no encontraron ninguna correlación significativa entre la HbA1c y la ferritina en la población diabética. No pudimos explicar la falta de correlación de los niveles de ferritina sérica con la HbA1c en este estudio. Nuestro estudio no mostró ninguna correlación significativa entre la hemoglobina y la HbA1c (r = 0,202, P = 0,064). Cuando se estudió la correlación entre los índices de glóbulos rojos y la HbA1c en los sujetos anémicos, no se encontró ninguna correlación significativa entre la HbA1c y el VCM (r = -0,23, p = 0,06), y se encontró una asociación casi significativa entre la HbA1c y el VCM (r = -0,58, p = 0,05). Aunque la asociación de la A1C elevada con la gravedad de la anemia por deficiencia de hierro sigue sin explicarse, su asociación limítrofe con los índices de glóbulos rojos demuestra el papel de la morfología eritrocitaria y la duración de la vida en la elevación de la A1C.
Aunque intentamos recopilar todos los datos posibles para la inclusión y exclusión de los sujetos en nuestro estudio, es posible que se hayan perdido algunos datos. No pudimos concluir ningún efecto del IMC sobre los niveles de HbA1c debido a la falta de datos suficientes. No pudimos obtener los datos de seguimiento de los pacientes después del tratamiento con hierro, lo que podría haber dado una nueva dimensión a nuestro estudio.
La anemia ferropénica eleva los niveles de HbA1c en individuos diabéticos con niveles de glucosa plasmática controlados. La elevación es mayor en los pacientes que tienen niveles de glucosa plasmática entre 100 y 126 mg/dl. Por lo tanto, antes de alterar el régimen de tratamiento para la diabetes, debe considerarse la anemia ferropénica.