Discusión
La clasificación PALM-COEIN tiene la ventaja de considerar toda la gama de posibles etiologías, pero debe ser seguida por una investigación adicional para llegar a un diagnóstico más preciso y consistente en el grupo de mujeres perimenopáusicas, con el fin de descartar enfermedades orgánicas, particularmente lesiones precancerosas y cánceres. El perfil demográfico y el patrón de quejas menstruales coinciden con otros investigadores. La anovulación crónica es un fenómeno predominante en la perimenopausia que se asocia a un patrón de sangrado irregular e imprevisible que varía en cantidad, duración y carácter. En nuestro estudio, los componentes PALM y COEIN contribuyeron casi por igual al AUB cuando se evaluó clínicamente, siendo el AUB-L el principal contribuyente en el grupo PALM. Se sabe que los leiomiomas son predominantes en el grupo de edad estudiado actualmente. Además, el 9,3% de las mujeres eran obesas. La obesidad, al aumentar la exposición general a los estrógenos a lo largo de la vida por la aromatización periférica de los andrógenos suprarrenales, aumenta la incidencia de pólipos, leiomiomas y carcinoma de endometrio (riesgo relativo del 3 al 10%). Se observa que el riesgo de leiomiomas aumenta en un 21 % por cada aumento de 10 kg de peso corporal . Aunque la histeroscopia y la biopsia dirigida son el estándar de oro en el diagnóstico de los AUB, el muestreo endometrial sigue siendo la práctica más común en los hospitales públicos. El patrón histopatológico del endometrio en las mujeres con SBA es muy variable en función de la edad, la paridad y el origen étnico. La hiperplasia endometrial estaba presente en el 8,9% de nuestros casos, de los cuales la mayoría eran hiperplasia adenomatosa simple sin atipia (91,3% de casos de hiperplasia endometrial). La incidencia de hiperplasia endometrial es muy variable, pero la incidencia de carcinoma endometrial es pequeña en todos los estudios citados. La edad es el factor de riesgo más importante, siendo el riesgo a lo largo de la vida en mujeres mayores de 45 años superior al 60%. En la perimenopausia, los trastornos ovulatorios son frecuentes debido a las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-ovario que provocan alteraciones de la maduración folicular, de la ovulación o de la formación del cuerpo lúteo, y los ciclos anovulatorios son los más frecuentes, y la anovulación crónica se asocia a un patrón de sangrado irregular e imprevisible. Esto explica por qué los trastornos ovulatorios fueron la segunda causa más común de AUB en este estudio y en la mayoría de los otros estudios.
La otra causa importante de AUB fue el AUB-M, es decir, la malignidad y la hiperplasia. La acción estrogénica sin oposición sobre el endometrio en los ciclos anovulares encontrados en las mujeres perimenopáusicas las predispone a desarrollar hiperplasia y eventualmente carcinoma endometrial. En el presente estudio, la hiperplasia endometrial representó el 8,9% de los casos y el adenocarcinoma el 1,2%. La edad media de las mujeres con carcinoma endometrial es de 61 años, pero entre el 5 y el 30 % de los casos se dan en mujeres premenopáusicas.
La correlación clínico-patológica de los diferentes componentes del lado PALM y AUB-O junto con las categorías AUB-E del COEIN reveló que había un número significativamente mayor de casos con causas estructurales (PALM) de AUB sobre la base histopatológica en comparación con la asignación clínica del componente PALM.
Al analizar varias categorías, en el AUB-P (pólipo) la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico no fue significativa (p > .05). En el presente estudio, la mayoría de los casos eran pólipos cervicales que podían diagnosticarse clínicamente mediante el examen con espéculo. Esta observación difiere de la de otros que encontraron que la diferencia era muy significativa en el caso de los pólipos. La variación puede atribuirse al mayor número de pólipos endometriales en el último estudio. En el presente estudio también, la histopatología identificó un mayor número de pólipos aunque no en proporciones significativas.
En la AUB-A (adenomiosis) la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico fue significativa, (p < .05). Esto se debe al hecho de que los síntomas y signos de la adenomiosis y del leiomioma pueden ser tan similares que puede ser imposible diferenciarlos clínicamente . Esta misma razón explica la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico de una combinación de AUB-A;L (adenomiosis y leiomioma) que fue altamente significativa (p < .01). Este hallazgo subraya la importancia del examen histológico como herramienta diagnóstica complementaria en el componente PALM del AUB. Nuestra observación coincide con la de otros.
En el AUB-L (leiomioma) la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico no fue significativa (p > .05). La explicación puede ser que la mayoría de los miomas sintomáticos pueden ser fácilmente diagnosticados por la historia y el examen clínico pélvico.
En AUB-M (malignidad e hiperplasia) la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico fue altamente significativa (p < .01). Esto se debe al hecho de que el cuadro clínico, incluyendo la historia menstrual, no es específico y que el examen bimanual revela un útero pequeño ordinario que no muestra ninguna desviación evidente de la normalidad senil en la mayoría de los casos. Otras personas también hicieron una observación similar. Aunque clínicamente no se distinguen de las causas no malignas, las neoplasias genitales tienen un curso prolongado y un pronóstico sombrío. La detección precoz y el tratamiento rápido pueden conducir a un mejor resultado en todas estas mujeres. La diferencia significativa en el diagnóstico clínico e histopatológico en los casos de neoplasias genitales e hiperplasia reitera el papel complementario de las dos modalidades, donde un caso de AUB se clasifica provisionalmente en una categoría, pero después de la histopatología puede reclasificarse, y en el proceso, se hace un diagnóstico correcto para que la mujer se beneficie. A medida que la experiencia del clínico mejore en el contexto del sistema de clasificación PALM-COEIN tanto en el diagnóstico clínico como en el histopatológico, habrá mejores resultados en el sistema de salud de la mujer.
En el AUB-O (trastornos ovulatorios) la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico no fue significativa (p > .05). Esto se debe a que las mujeres perimenopáusicas tienen más ciclos anovulatorios. En la mayoría de las mujeres con una verdadera hemorragia anovulatoria, la historia menstrual por sí sola puede establecer el diagnóstico con la suficiente confianza como para poder iniciar el tratamiento sin necesidad de una evaluación de laboratorio o de imágenes adicionales. En las hemorragias menstruales frecuentes, irregulares e imprevisibles que varían en cantidad, duración y carácter y que no van precedidas de ningún patrón reconocible o consistente de molimina premenstrual ni se acompañan de ninguna anomalía visible o palpable del tracto genital, no son difíciles de interpretar. Por el contrario, las menstruaciones regulares que son abundantes o prolongadas están más probablemente relacionadas con una causa anatómica o un trastorno hemorrágico que con la anovulación.
En la AUB-E (trastornos endometriales) la diferencia en el diagnóstico clínico e histopatológico fue significativa (p < .05), siendo los casos asignados clínicamente mayores en número que los detectados por histopatología. Esto puede deberse a que la mayoría de las mujeres de esta categoría tienden a no tener una causa definible de AUB. La AUB-E se reserva actualmente como un diagnóstico de exclusión entre otras causas de AUB y puede representar un trastorno endometrial primario. La mayoría de los casos de AUB-E parecen deberse a alteraciones de las vías moleculares metabólicas, como las que implican la actividad fibrinolítica tisular, las prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios o vasoactivos. Los ensayos tisulares específicos de rutina, de los que no se dispone en la actualidad, pueden dar lugar a una histopatología negativa en algunos casos. Si están disponibles, estas sofisticadas pruebas pueden tener un potencial para establecer un diagnóstico más claro en el futuro. Hasta el momento no se dispone de pruebas validadas de este tipo para uso clínico, para atribuir el AUB-E como causa primaria de los síntomas de una mujer, por lo que hay que descartar todas las demás causas de AUB en el examen clínico, seguido de una confirmación histológica. En el presente estudio hubo un número significativamente mayor de casos asignados a AUB-E sobre la base de la clínica que puede justificarse por este enfoque arbitrario. Si no hay confirmación histológica, la clasificación final según el diagnóstico patológico puede ser a cualquier otra categoría a la que pertenezca.