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Hace tres años, Crystal Collum tenía 37 años y tres hijos en casa, «como si llevara la vida a cuestas» en Columbia, Carolina del Sur, cuando sintió un bulto en el pecho mientras se duchaba. No lo dudó: había visto a su mejor amiga pasar por un cáncer de mama años antes y sabía qué hacer. En tres semanas empezó a recibir quimioterapia.

Pero poco después se enfrentó a una decisión para la que ni siquiera ella estaba preparada: someterse a una lumpectomía, una cirugía selectiva que extirpa sólo el tumor, o someterse a una doble mastectomía, es decir, una cirugía para extirpar completamente ambos pechos. La decisión fue angustiosa.

«Realmente no podía pensar en nada más. Realmente no podía. Me consumía», recuerda Collum. «Hay tantas cosas durante este proceso sobre las que no tienes control, y entonces la decisión más importante de todo el asunto te cae en el regazo y dices, no, siento que no debería tomar esta decisión».

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Después de semanas de búsqueda del alma, de recopilar información, de hablar con amigos y familiares y de consultar con su equipo de tratamiento, Collum finalmente supo lo que quería: una doble mastectomía con reconstrucción posterior. Se sometió a la operación, venció al cáncer y desde entonces no ha mirado atrás.

Collum no está sola en su decisión. En las dos últimas décadas, a pesar de que los tratamientos contra el cáncer son cada vez más específicos y refinados, un número cada vez mayor de mujeres con cáncer en una mama optan por el método más tradicional de la mastectomía. Según un análisis reciente, entre 2002 y 2012 se triplicó el número de mujeres estadounidenses con cáncer invasivo en una mama que optaron por la doble mastectomía.

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Y ese cambio no está impulsado únicamente, ni siquiera principalmente, por el llamado «efecto Angelina Jolie». La extirpación preventiva de ambos pechos de la actriz no se hizo pública hasta 2013.

Por eso, tanto los científicos como los cirujanos están muy interesados en entender por qué las mujeres están trazando un camino diferente para el tratamiento del cáncer. Y sus primeras respuestas apuntan a una compleja interacción de consideraciones económicas, emocionales y prácticas que están impulsando un cambio drástico en la forma de tratar el cáncer de mama.

Tendencia de tratamiento

Dentro del mundo de la cirugía, el impulso de abandonar la lumpectomía y acercarse a la doble mastectomía es inusual. En su mayor parte, la tecnología ha dado lugar a procedimientos quirúrgicos más cortos, menos invasivos y más precisos; por ejemplo, una vesícula biliar enferma que antes se extraía a través de una gran incisión abdominal ahora se saca a través de cuatro pequeñas incisiones utilizando una cámara laparoscópica y herramientas especializadas.

Sin embargo, los cirujanos especializados en cáncer de mama observan la tendencia contraria. El Dr. Kevin Hughes, cirujano especializado en cáncer de mama del Hospital General de Massachusetts, recuerda haber realizado sólo mastectomías cuando era residente de cirugía en los años 80, antes de cambiar a las tumorectomías durante las décadas de 1980 y 1990. Ahora, ha vuelto a hacer más mastectomías.

«En los últimos 10 ó 15 años, incluso las mujeres que son aptas para la tumorectomía están pidiendo una mastectomía bilateral», dijo. «Y esa es la tendencia que realmente ha ido en aumento».

Los datos científicos respaldan su experiencia. Aproximadamente 1 de cada 8 mujeres con cáncer invasivo en una mama se somete ahora a la extirpación de ambas mamas, según el análisis de 2016, lo que se eleva a casi 1 de cada 4 mujeres si se consideran solo las menores de 55 años. (Aproximadamente la mitad de las mujeres menores de 55 años se someten a una lumpectomía, y el 29 por ciento restante opta por la extirpación de una sola mama.)

Sarah Hawley, investigadora de resultados de salud en la Universidad de Michigan, desglosó la demografía de la doble mastectomía aún más en un documento reciente. «Tiende a ser un procedimiento que se asocia con las mujeres que son más jóvenes, que son caucásicas y que tienen más educación en comparación con sus homólogos», dijo Hawley.

La tendencia también parece ser específica de EE.El Dr. Mehra Golshan, cirujano especializado en cáncer de mama del Brigham and Women’s Hospital, dirigió recientemente un ensayo mundial sobre el cáncer de mama triple negativo en el que se descubrió que las mujeres estadounidenses tenían cuatro veces más probabilidades de someterse a una doble mastectomía que las de Berlín o Seúl (Corea del Sur).

Y, sin embargo, someterse a una doble mastectomía en lugar de una tumorectomía no hace que una mujer tenga menos probabilidades de morir de cáncer de mama. «Desde el punto de vista médico, no hay datos que demuestren que extirpar la otra mama mejore la supervivencia», afirma la doctora Judy Boughey, cirujana de cáncer de mama de la Clínica Mayo y una de las cirujanas de Collum. «Siempre dejo muy claro a las pacientes que no estoy recomendando desde el punto de vista médico que se tenga que extirpar el otro pecho».

Y, por supuesto, una doble mastectomía es una cirugía más agotadora. Durante una lumpectomía, el cirujano extirpa la porción cancerosa de una mama, lo que, según Hughes, lleva alrededor de una hora. La paciente suele volver a casa el mismo día.

La doble mastectomía con reconstrucción -y la mayoría de las mujeres optan por la reconstrucción-, por el contrario, lleva de cuatro a siete horas de cirugía y requiere al menos una cirugía reconstructiva más adelante. La recuperación puede durar de cuatro a seis semanas.

Debido a que es una cirugía más grande que no aumenta la supervivencia, muchos cirujanos no creen necesariamente que esta tendencia sea positiva. «No es en absoluto un error, por lo que es absolutamente una opción, pero creo que se está haciendo con demasiada frecuencia en los Estados Unidos», dijo Golshan. «Mi preocupación número uno es que vivan, y si no puedo decir que es vivir más tiempo, entonces ¿por qué iba a decir que deberían hacerlo?»

De hecho, Boughey fue el primer autor en dos declaraciones de consenso de 2016 de la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama que sacaron una conclusión similar. «Esencialmente, como sociedad, la Sociedad Americana de Cirujanos de la Mama se pronunció y dijo que para la mujer de riesgo promedio, no deberíamos hacer rutinariamente la mastectomía profiláctica contralateral», dijo Boughey. Uno de los documentos incluía una lista de datos sobre la doble mastectomía que todos los cirujanos deberían tratar con las pacientes que se plantean la intervención.

Pero los cirujanos siguen variando en la forma de hablar de las opciones quirúrgicas con sus pacientes. Por ejemplo, Boughey expone los pros y los contras de todas las opciones posibles, mientras que Hughes sólo suele hablar de la doble mastectomía como opción si la paciente lo menciona. Sin embargo, ambos centran sus conversaciones en comprender lo que la paciente quiere y por qué, y en proporcionarle información precisa para apoyarla a la hora de tomar una decisión.

¿Por qué optar por una doble mastectomía?

Si la doble mastectomía no mejora la supervivencia e implica una cirugía más extensa, entonces ¿cómo empezó la tendencia en primer lugar? Hay una serie de factores que probablemente han sentado las bases.

Uno es el coste: Según Boughey, a partir de la década de 1980, la mayoría de las compañías de seguros de EE.UU. estaban obligadas a cubrir todas las «cirugías de simetrización» para las mujeres con cáncer de mama, una categoría que incluye la doble mastectomía. Luego, en 1998, la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer empezó a exigir que la mayoría de los planes de salud que cubren la mastectomía paguen la reconstrucción mamaria. En resumen, para la mayoría de las mujeres con cáncer en una mama, la mastectomía doble y la reconstrucción están cubiertas por el seguro.

Los pechos también son órganos únicos en el sentido de que se utilizan para amamantar, pero por lo demás no desempeñan un papel vital para mantener a una mujer con vida. En consecuencia, es posible extirpar el pecho sano de una mujer sin que ello tenga un efecto perjudicial para su salud.

Y aunque la doble mastectomía es una cirugía mayor que no aumenta la supervivencia, tampoco la disminuye y conlleva un riesgo quirúrgico «muy aceptable» para las mujeres sanas, según Hughes. Eso significa que los cirujanos, incluso los que piensan que el procedimiento se realiza con demasiada frecuencia, están dispuestos a llevarlo a cabo si es lo que quiere la paciente.

También ha habido avances tecnológicos tanto en la mastectomía como en la reconstrucción mamaria. Hoy en día, los cirujanos a menudo pueden salvar la piel del pecho e incluso los pezones, lo que permite a las mujeres tener unos pechos reconstruidos de aspecto más natural. Y la primera fase de la reconstrucción puede realizarse ahora en la misma operación que la doble mastectomía.

En última instancia, la decisión es muy personal y, para muchas pacientes, se reduce al bienestar emocional. Un estudio reciente informó de que más de la mitad de las mujeres con cáncer en fase inicial en una mama se plantean la posibilidad de someterse a una doble mastectomía, pero el grado de consideración de una mujer depende de su estilo de decisión y de sus valores individuales. Por ejemplo, las mujeres que se autoidentifican como lógicas son menos propensas a considerar la doble mastectomía, mientras que las mujeres que quieren tener más control sobre sus propias decisiones de tratamiento son más propensas a considerarla.

Los cirujanos dicen que muchas mujeres también sopesan mucho las experiencias de amigos cercanos o familiares que tuvieron cáncer de mama y su satisfacción con el tratamiento. Algunas mujeres tampoco quieren enfrentarse a una vigilancia continuada, como una mamografía anual, o quieren evitar la radioterapia, que a menudo es necesaria después de la lumpectomía.

Y luego está la comodidad de no tener que preocuparse por el desarrollo de un cáncer en la otra mama, aunque sea poco probable, y saber que no tendrán que volver a pasar por un cáncer de mama.

«La mayoría de ellas dicen que no quieren volver a experimentar esto. Y esa es la única manera de que no vuelvan a experimentarlo», dijo Hughes. «Probablemente puedo examinarlas, hay una alta probabilidad de que no vuelvan a tener cáncer, si tienen cáncer, hay una altísima probabilidad de que las curemos del siguiente cáncer, pero no es el 100 por ciento y ellas quieren el 100 por ciento».

Para Collum, la última razón fue la más importante.

«Una vez que recibí ese diagnóstico, mi pecho dejó de ser una parte de mí. Sentí que luchaban contra mí y me sentí casi desconectada de esa parte de mi cuerpo y necesitaba que desapareciera», recuerda. «Quería volver a vivir, y sé que podría haberlo hecho con una lumpectomía, pero conociéndome, me habría preguntado si se me había escapado alguna célula, si todavía había algo flotando en alguna parte. Necesitaba que desapareciera».

«Una vez que decidí que iba a tener que hacer esto, no importaba, porque en mis entrañas esto es lo que siento que es mejor para mí y para mi familia, sentí una paz absoluta al respecto», recordó. «Una vez que dije en voz alta, esto es lo que voy a hacer, no volví a vacilar».