Autor: Olivia Schwaller, PharmD Candidate 2016
Revisión clínica: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Al revisar la lista de medicamentos de una paciente me di cuenta de que la receta de Singulair (montelukast) le indicaba que tomara un comprimido por vía oral por la noche. Sabía que esta era la forma correcta de tomar este medicamento porque lo había visto pasar por la farmacia muchas veces, pero siempre me preguntaba por qué tenía que tomarse por la noche.
¿Qué es el montelukast? Montelukast es un medicamento que puede utilizarse para el tratamiento del asma, la rinitis alérgica y la broncoconstricción inducida por el ejercicio en forma de píldora. Es un agente antiinflamatorio que inhibe la vía de los leucotrienos bloqueando los receptores localizados en las paredes celulares de los pulmones, evitando la contracción del músculo liso, la inflamación respiratoria y el edema.1 Estos leucotrienos también son liberados por la mucosa nasal tras la exposición a alérgenos, y montelukast puede inhibir los síntomas asociados a la rinitis alérgica.1
Investigando un poco descubrí que la información de prescripción dice: «No se han realizado ensayos clínicos en pacientes con asma para evaluar la eficacia relativa de la dosis matutina frente a la vespertina… Se ha demostrado la eficacia para el asma cuando el montelukast se administraba por la noche… «2 De esta información deduje que la mayoría de los ensayos que trataban a pacientes con asma con montelukast incluían la administración vespertina en sus protocolos de ensayo y no se ha estudiado la eficacia de la administración matutina. Para aquellos que utilizan montelukast para la rinitis alérgica estacional o la rinitis alérgica perenne, no se recomienda una hora específica para tomar la dosis.
Un estudio de 2006, Pajaron-Fernandez et al, comparó la respuesta de los niños con broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) a una dosis matutina o vespertina de montelukast durante un período de dos semanas.3 Los niños inscritos tenían edades comprendidas entre los 6 y los 14 años y sólo tomaban un agonista beta-2 inhalado cuando lo necesitaban para los síntomas del asma.3 Tras dos semanas de tratamiento con montelukast por la mañana o por la noche, cada grupo de tratamiento se sometió a un período de lavado de una semana en el que no tomaron ninguna dosis de montelukast. A continuación, los grupos cambiaron al horario de tratamiento opuesto, por ejemplo, de la mañana a la noche, durante otras dos semanas de tratamiento.3 De los 48 niños inscritos, 24 completaron el ensayo y se analizó su respuesta al tratamiento La principal variable de resultado interpretada fue la caída porcentual máxima del volumen espirado forzado en 1 segundo (FEV1) tras 3, 5, 10, 15 y 20 minutos de ejercicio. El resultado secundario medido fue la caída porcentual máxima del flujo espiratorio forzado al 25-75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%). Al interpretar estas variables, buscamos ver cuál es la opción de tratamiento que presenta el menor descenso del FEV1 y del FEF25-75% para considerarla la opción más viable a la hora de tratar el asma. Una disminución más pronunciada de estas variables significa que los síntomas del asma son peores, disminuyendo la salida de aire de los pulmones. Los resultados mostraron que no había significación estadística en la disminución porcentual máxima del FEV1 ni en el área bajo la curva del FEV1 (AUCFEV1) entre el montelukast administrado por la mañana o por la tarde; lo que significa que los resultados no mostraron una diferencia en correlación con la hora del día en que se administró el montelukast. Hubo una diferencia mostrada en la caída porcentual máxima del FEF25-75%, mientras que la dosis matutina mostró una ligera disminución en comparación con la dosis vespertina, pero no fue estadísticamente significativa. Los autores de este ensayo concluyeron que el montelukast ejerce una mayor acción por la noche, ya sea por una mayor concentración plasmática en el momento de la prueba de provocación, o por el efecto antiinflamatorio durante las primeras horas de la mañana, o por ambos.3 Dado que este estudio observó los efectos del montelukast en niños con BIE, no puede compararse con exactitud con los adultos con asma debido a que los pulmones humanos siguen desarrollándose a lo largo de la vida.5
En la sección Rumor vs. Verdad de la Carta de los Farmacéuticos en la que se evalúa cuándo debe administrarse el montelukast, se concluye que los síntomas del asma tienden a empeorar durante la noche y las primeras horas de la mañana y que el montelukast tiene una vida media corta, de unas 4 a 7 horas, con niveles sanguíneos máximos de 3 a 4 horas después de una dosis.4 Por estas razones, concluyeron que esta es la razón por la que los profesionales sanitarios y la información de prescripción del montelukast recomiendan tomarlo por la noche para que los niveles máximos del fármaco coincidan con el inicio de los síntomas.4 Un farmacéutico de Maryland añadió el comentario de que la síntesis de leucotrienos se produce más por la noche que por el día. Esto argumentaría que la dosis nocturna tendría el mayor beneficio sobre los síntomas del asma tanto durante el sueño como al día siguiente4. No se ha podido encontrar ningún dato clínico que apoye este comentario. Desde la publicación de la Carta del Farmacéutico, no se han realizado estudios o ensayos adicionales para comparar la dosis matutina frente a la vespertina de montelukast.
Con la pregunta todavía ligeramente en el aire, yo seguiría recomendando el uso de montelukast por la noche, a pesar de que no hay evidencia clínica en la comparación de las dosis matutinas frente a las vespertinas en adultos con asma. Digo esto porque de los ensayos clínicos que comparan placebo frente a montelukast, éste siempre se administró por la noche mostrando resultados estadísticamente significativos en la reducción de los síntomas del asma en niños y adultos.2
- Vía de los modificadores de los leucotrienos, Farmacodinámica. PharmDKB. Consultado el 27 de julio de 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Información de prescripción completa. Merck & Co., Inc. 2012. Consultado el 17 de julio de 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernández M, García-Rubia S, Sánchez-Solís M, García-Marcos L. Administración de Montelukast por la mañana o por la noche para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio en niños. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Consultado el 17 de julio de 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Rumor vs. Verdad; Singulair DEBE tomarse por la noche para el asma. Carta de los farmacéuticos. Publicado el 9 de septiembre de 2008. Consultado el 17 de julio de 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarization Continues during Childhood and Adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Accede el 27 de julio de 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/