En este estudio se identificaron factores de riesgo de ventilación mecánica prolongada en pacientes que sobrevivieron a la sepsis y al shock séptico. Entre ellos se encontraban los antecedentes de ictus y los datos recogidos el día 7 (trombocitopenia, acidosis y una mayor fracción de oxígeno inspirado). La puntuación de riesgo de dependencia del ventilador puede ayudar a predecir fácilmente la ventilación mecánica prolongada. Elegimos las variables bioquímicas y fisiológicas del día 7 para incorporarlas a nuestra puntuación, a diferencia del día 1 o del día 21, que tendrían cada uno ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, es demasiado tarde para predecir la dependencia del ventilador utilizando los datos del día 21. Por otro lado, con los múltiples factores y la diferente respuesta al tratamiento, es difícil predecir la dependencia del ventilador a partir de los datos del día 1. Con un tratamiento agresivo en la primera semana, los datos del día 7 pueden ayudar a identificar qué pacientes se enfrentan a un riesgo sustancial de convertirse en dependientes del ventilador a largo plazo.
Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular en el pasado suelen tener una disfunción respiratoria debido al deterioro del impulso respiratorio. Según un estudio previo, la función respiratoria depende de numerosas estructuras neurológicas, que se extienden desde la corteza cerebral hasta la médula; las complicaciones tras una lesión del centro respiratorio podrían conducir a una ventilación mecánica prolongada20,21. Por lo tanto, un accidente cerebrovascular previo es un factor de riesgo independiente para predecir el uso prolongado del ventilador.
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desproporcionada del huésped a la infección y en ella intervienen mecanismos complejos22. Durante la sepsis, el número de plaquetas disminuye debido al aumento de su destrucción. La sepsis puede dar lugar a una hipercoagulación debido a la deposición de fibrina y a la activación de las plaquetas. Esto conduce a la formación de microtrombos como mecanismo de defensa del huésped contra los patógenos, en el que las plaquetas desempeñan un papel crucial. En situaciones extremas, esto puede progresar a una coagulación intravascular diseminada (CID), con trombocitopenia grave y deterioro del sistema de coagulación23,24,25. La disfunción plaquetaria durante la sepsis se correlaciona con un peor pronóstico. Así, la morfología, el número y la función de las plaquetas pueden utilizarse como biomarcadores para la estratificación del riesgo de los pacientes con sepsis25. Aunque excluimos a los pacientes muy enfermos con recuentos de plaquetas disminuidos que expiraron en 21 días (en nuestra serie, una media de 152*103/μL), el recuento de plaquetas en el día 7 podría diferenciar los grupos dependientes del ventilador e independientes en el día 21. Un recuento de plaquetas relativamente bajo el día 7 de ingreso sugiere que un paciente séptico no se ha recuperado completamente y puede tener mayor riesgo de dependencia del ventilador. Aunque hubo un nivel de hemoglobina significativamente menor en el grupo dependiente del ventilador, es difícil sugerir que la hemorragia causada por la trombocitopenia sea la causa del fracaso del destete. El nivel de hemoglobina en ambos grupos era superior a 10 g/dl.
La acidosis es un aumento de la acidez (concentración de iones de hidrógeno) en la sangre y otros tejidos corporales. Se produce cuando el pH arterial desciende por debajo de 7,35. La sepsis puede causar hipoperfusión tisular y la acumulación de lactato, que provoca acidosis metabólica26. La resolución de la acidosis en los supervivientes se atribuye a una disminución de la brecha iónica fuerte y de los niveles de lactato26. Además, la acidosis respiratoria puede deberse a la acumulación de dióxido de carbono en los pulmones, lo que indica un mal funcionamiento pulmonar27. Nuestros datos revelaron que la acidosis de la gasometría arterial en el día 7 era uno de los factores de riesgo independientes que predecían la dependencia del ventilador. No encontramos diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto a los niveles de lactato más altos o las tendencias de uso de vasopresores en los pacientes dependientes del ventilador. La acidosis podría ser una acidosis metabólica sin brecha por hipercloremia y sobrecarga de líquidos. Además, la progresión de la sepsis o el mal funcionamiento de los pulmones pueden haber causado la acidosis resultante. La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) es la fracción o el porcentaje de oxígeno en el volumen que se mide. Se utiliza para representar el porcentaje de oxígeno que participa en el intercambio de gases. Según un estudio de Diniz et al., los niveles de FiO2 suficientes para garantizar una SpO2 ≥92% no alteran los patrones respiratorios ni desencadenan cambios clínicos en los pacientes de destete28. El nivel de FiO2 fue suficiente para representar el estado de oxígeno del paciente ventilado. Nuestros datos revelaron que una mayor fracción de demanda de oxígeno inspirado se asoció con un mayor riesgo de dependencia del ventilador en pacientes con sepsis o shock séptico.
Aplicar la puntuación de riesgo de dependencia del ventilador para predecir la dependencia prolongada del ventilador puede ayudarnos a comunicarnos con la familia, permitir un ajuste rápido de la estrategia de tratamiento y garantizar una asignación más eficiente de los recursos médicos. Además, es clínicamente aplicable. La puntuación incluye dos componentes. Un componente no se puede corregir, como los antecedentes de ictus; el otro componente se puede corregir si el tratamiento tiene éxito, como la trombocitopenia, la acidosis y la fracción de oxígeno inspirado. No sugerimos la corrección de la trombocitopenia y la acidosis mediante la transfusión de sangre y el uso de bicarbonato, ya que existen riesgos inherentes a la transfusión de plaquetas y la infusión de bicarbonato. Sin embargo, el médico clínico debe hacer los mejores esfuerzos en la corrección de la sepsis progresiva subyacente para evitar el uso prolongado del ventilador. En Taiwán no utilizamos rutinariamente la heparina subcutánea para la profilaxis de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. Por lo tanto, rara vez tenemos pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. En nuestro grupo de estudio, no tuvimos pacientes con sepsis y embolia pulmonar simultáneamente. Sin embargo, debemos tener en cuenta esta posibilidad.
Como algunos componentes de nuestra puntuación de riesgo de dependencia del ventilador son similares a los valores de SOFA, probamos la puntuación SOFA para la predicción de la dependencia del ventilador. Encontramos que el área bajo la curva (AUC) de la puntuación de riesgo de dependencia del ventilador (0,725) era mejor que la puntuación SOFA en el día de admisión 1 y en el día 7. Sin embargo, dos componentes de la puntuación SOFA (subpuntuación pulmonar: PaO2/FiO2 y subpuntuación GCS) en el día de admisión 7 fueron significativos para predecir la dependencia del ventilador en el análisis univariante (p < 0,001). A pesar de estos resultados, el AUC de PaO2/FiO2 y GCS no fue mejor que el AUC de la puntuación de riesgo de dependencia del ventilador (Fig. 3). De hecho, hemos descrito previamente un sistema de puntuación de disfunción inmunológica para predecir la mortalidad a 28 días en pacientes sépticos, con mejor discriminación que la puntuación SOFA; este sistema fue válido y reproducible. Los casos anteriores formaban parte de la cohorte actual de sepsis, que aceptó la evaluación de la función inmunitaria29. Sin embargo, en el presente estudio, nos centramos en la dependencia del ventilador entre los pacientes que sobreviven a la sepsis más de 21 días. Combinando estas dos herramientas, podemos predecir la dependencia del ventilador a largo plazo y predecir la supervivencia.
El área bajo la curva (AUC) de la puntuación de riesgo de dependencia del ventilador fue de 0,725 en nuestro grupo de estudio y el AUC de la puntuación de riesgo de dependencia del ventilador fue de 0,658 en el grupo de validación. Tras un análisis más detallado del grupo de validación, descubrimos que el AUC de la puntuación de riesgo de dependencia del ventilador era de 0,745 para el grupo de sepsis con cáncer y el AUC era de 0,723 para el grupo de sepsis con enfermedad renal crónica. Estamos estudiando activamente el efecto de la comorbilidad en los resultados de los pacientes con sepsis, aunque está fuera del alcance de este estudio. Nuestro estudio anterior reveló que, entre los pacientes ingresados en la UCI con sepsis, los que tenían un cáncer activo subyacente presentaban niveles basales más altos de IL-10 en plasma, una tendencia más alta de G-CSF y una tasa de mortalidad más alta que los que no tenían cáncer activo30. Nuestra puntuación de riesgo de dependencia del ventilador podría ayudar a predecir quién necesitará ventilación mecánica prolongada. No excluimos a los pacientes con tuberculosis o inmunosupresión grave (virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trasplante oncológico, de órganos sólidos o de médula ósea). Nuestra puntuación también puede utilizarse para estos pacientes.
Los pacientes sépticos que ingresan en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos suelen ser sometidos a un cribado para detectar la contaminación por bacterias multirresistentes y a la recogida de hemocultivos y secreciones respiratorias. Al igual que en nuestro estudio anterior31, las bacterias multirresistentes o los patógenos específicos influyen en la supervivencia de los pacientes con neumonía asociada al ventilador. El fenómeno no se demostró para la dependencia del ventilador14. La mayoría de nuestros pacientes procedían de urgencias (69,3%) y la mayoría de nuestros hemocultivos no mostraron crecimiento. Sugerimos que las bacterias multirresistentes pueden no influir en la predicción de la ventilación mecánica prolongada. Sin embargo, pueden ser necesarios más estudios para determinar el efecto.
La terapia de sustitución renal podría ser un factor de riesgo. Sin embargo, no hubo significación estadística en el análisis univariante. Además, las subpuntuaciones renales del SOFA no difirieron entre los pacientes dependientes del ventilador y los independientes. Por lo tanto, el tratamiento de sustitución renal no se utilizó en el sistema de puntuación.
En 2011, Sellares J et al.32 describieron que la EPOC, el aumento de la frecuencia cardíaca y la PaCO2 durante el ensayo de respiración espontánea predecían de forma independiente el destete prolongado. Sin embargo, nuestro grupo estudiado tenía una pequeña proporción de EPOC (9,7% en el grupo dependiente del ventilador y 12,8% en el grupo independiente del ventilador) (Tabla 2). Además, no registramos rutinariamente la frecuencia cardíaca y la PaCO2 durante el ensayo de respiración espontánea. Por lo tanto, la PaCO2 y la frecuencia cardíaca durante la prueba de respiración espontánea no se incluyeron en nuestro modelo de puntuación. El fracaso de la extubación antes del séptimo día puede ser un parámetro pronóstico adicional para la dependencia del ventilador. Sin embargo, en nuestra población de estudio, no se observó ningún fallo de extubación antes del día 7.
Las limitaciones del estudio incluyen el diseño retrospectivo del estudio y el posible sesgo de selección. Sin embargo, en primer lugar, utilizamos datos recogidos prospectivamente y examinamos a pacientes consecutivos. En segundo lugar, excluimos a los pacientes que murieron en los primeros 21 días, lo que puede haber enmascarado algunos predictores asociados tanto a la mortalidad como a la dependencia del ventilador. Sin embargo, la predicción de la mortalidad estaba fuera del alcance de este estudio. La aplicación de la puntuación se centró en los pacientes que sobrevivieron a la sepsis/shock séptico con insuficiencia respiratoria aguda en el día 7 de ingreso. Este grupo de pacientes no estaba completamente recuperado y necesitaba un tratamiento adicional y una toma de decisiones estratégica. Según nuestros resultados, los datos del día 7 son suficientes para calcular la puntuación, lo que hace factible su uso para predecir la dependencia de la ventilación. Los pacientes requieren ventilación mecánica debido a problemas de la función pulmonar o de la función neurológica. En los pacientes con sepsis, pueden coexistir ambos componentes. Es difícil delimitar qué proporción de pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada se atribuye a problemas pulmonares o neurológicos. No incorporamos ningún dato sobre la mecánica del sistema pulmonar o la fuerza muscular respiratoria de los pacientes (distensibilidad o resistencia del sistema respiratorio, volumen tidal exhalado máximo, fuerza inspiratoria negativa, índice de respiración rápida y superficial) que suelen estudiarse durante el destete de la ventilación mecánica33. Esto se debe en parte a que faltan algunos datos debido a la característica retrospectiva del estudio, lo que dificulta su análisis. Y lo que es más importante, la obtención de parámetros como la complacencia estática requiere un procedimiento adicional como la parálisis y el relajante muscular, que puede añadir riesgo a aquellos pacientes con sepsis grave inestable. Para facilitar la aplicación a los pacientes con sepsis y shock séptico, optamos por incorporar datos fácilmente comprobables en la práctica clínica.
Ahora se sabe que la sepsis y la insuficiencia multiorgánica pueden causar disfunción neurológica por medio de la neuropatía y la miopatía de la enfermedad crítica (es decir, la debilidad adquirida en la UCI), lo que puede causar dificultades para el destete de la ventilación mecánica debido a la debilidad diafragmática. La sepsis y la disfunción orgánica múltiple son los factores de riesgo más comunes y bien aceptados para la debilidad adquirida en la UCI. Algunos otros factores de riesgo, como el SDRA, el bloqueo neuromuscular, el control de la glucosa y el uso de esteroides, no aparecen en el análisis debido al diseño retrospectivo del estudio. Estas entidades particulares merecen atención. El diagnóstico de la debilidad adquirida en la UCI suele ser clínico con el apoyo de la EMG, que no suele realizarse en la práctica clínica habitual.
Con respecto a la función neurológica, observamos una diferencia significativa en los grupos con el antecedente de ictus previo. No disponemos de datos completos que diferencien los ictus hemorrágicos o isquémicos. Además, tampoco se disponía de datos sobre el estado funcional o el delirio. Intentamos utilizar la GCS (los datos necesarios ya están presentes en las puntuaciones APACHE y SOFA) pero los resultados mostraron una pobre discriminación. Estas cuestiones deben explorarse más en el futuro.
Una herramienta valiosa para predecir qué pacientes sépticos necesitarán ventilación mecánica prolongada puede tener no sólo ramificaciones terapéuticas, sino también importantes implicaciones financieras y sociales. Como se muestra en la tabla 1, los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada tienen una estancia en la UCI y una mortalidad hospitalaria significativamente mayores. Esto se debe principalmente a la agudeza médica. Sin embargo, en parte, también se debe a la escasez de instalaciones de destete del ventilador. Los pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo son a menudo difíciles de colocar, lo que conduce a estancias hospitalarias más largas de lo esperado para su enfermedad dada.
No se habló del diagnóstico de SDRA en este estudio. La PaO2/FiO2 era comparable entre los dos grupos. En el mismo período, nuestros colegas participaron en un estudio de múltiples centros que mostraba los efectos del SDRA y el equilibrio de líquidos en los resultados. El exceso de reanimación provoca sobrecarga de líquidos y edema pulmonar, así como hipoxia, lo que puede influir en la dependencia del ventilador. Encontramos que un balance de fluidos acumulado negativo del día 1 al 4 se asociaba a una menor tasa de mortalidad en pacientes críticos con gripe34. Ahora estamos explorando si el balance de líquidos acumulado predice la dependencia del ventilador. Tenemos que seguir evaluando una asociación entre el exceso de reanimación y la dependencia del ventilador en el futuro.
La puntuación de riesgo de dependencia del ventilador, que incluye los antecedentes de infarto y los datos del día 7 (trombocitopenia, acidosis y la mayor fracción de oxígeno inspirado), puede aplicarse para predecir la ventilación mecánica prolongada en pacientes que sobreviven a la sepsis y al shock séptico.