Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; y Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
Según los estudios académicos más creíbles, se debería esperar una tasa de éxito endodóntico del 89% al 94% en la terapia convencional de conductos radiculares. Esta cifra varía ligeramente en función del estado pulpar y periapical del diente en el momento del tratamiento. Por ejemplo, las pulpas necróticas con lesiones apicales tienen un índice de éxito ligeramente inferior al de las pulpas vitales. Sin embargo, estas definiciones de éxito se basan principalmente en el análisis radiográfico, utilizando los criterios más estrictos. En conjunto, y cuando se eligió la retención del diente como criterio principal (similar a los estudios sobre implantes), los estudios epidemiológicos a gran escala han demostrado una tasa de retención a los 8 años del 97% para los dientes tratados endodónticamente. Esto demuestra que la terapia endodóntica es muy eficaz para retener un diente natural. Pero, ¿qué es el éxito?
El éxito clínico se basa en el tratamiento eficaz de las enfermedades pulpares y apicales y en la conservación del diente frente a su extracción. Sin embargo, la restauración adecuada de un diente tratado endodónticamente es tan importante, si no más, para el éxito a largo plazo. En consecuencia, la calidad de la restauración también debe considerarse en esta ecuación endodóntica, ya que el tratamiento endodóntico no es más que un eslabón de la cadena endodóntica-restaurativa. El tratamiento endodóntico más eficaz fracasará inevitablemente si el diente no se restaura de forma correcta y eficaz. Por lo tanto, aunque el éxito de la endodoncia depende únicamente de la limpieza, la conformación y la obturación satisfactorias del sistema radicular-canal, una restauración coronal bien sellada sigue siendo un factor crítico para el éxito general del caso a largo plazo. Esto se debe a que la terapia endodóntica puede eliminar eficazmente los microbios del espacio radicular en el momento del tratamiento, pero la prevención de la recontaminación de este espacio sólo es posible en presencia de una restauración coronal bien sellada. En ausencia de un sellado coronal óptimo que provoque microfugas, el fracaso de la recontaminación se manifestará como un fracaso endodóntico más que como un fracaso restaurador.
Por lo tanto, el éxito del tratamiento endodóntico depende de la calidad de la terapia del canal radicular a corto plazo y de la calidad de la restauración coronal subsiguiente a lo largo del tiempo. Sí, las preparaciones mínimamente invasivas, la irrigación, la desinfección, la restauración y la oclusión adecuada desempeñan un papel a lo largo del tratamiento; sin embargo, en general, el control microbiano durante y después del tratamiento sigue siendo la principal fuente de éxito a largo plazo para los dientes tratados endodónticamente.
En cuanto al tiempo que puede durar un diente tratado endodónticamente, podemos afirmar que un diente tratado con endodoncia puede durar potencialmente toda la vida, siempre que se descontamine adecuadamente durante el tratamiento y se mantenga limpio debido a la presencia de una restauración coronal adecuada y un sellado apical. Por lo tanto, el cumplimiento de las restauraciones de calidad y los materiales de obturación/restauración que conservan la integridad apical/marginal son los factores clave para garantizar el éxito a largo plazo.
También debemos considerar el objetivo de la endodoncia como campo. Tradicionalmente, el objetivo principal de la endodoncia se ha definido como la prevención y el tratamiento de las enfermedades pulpares y periapicales para salvar el diente. Aunque las mejoras en la calidad y la eficacia de los procedimientos endodónticos han sido excelentes, no nos hemos centrado lo suficiente en la prevención de las enfermedades pulpares. La prevención es claramente la mejor manera de mejorar la salud pública y debería ser una prioridad absoluta junto con la mejora de las terapias. Insto a mis colegas, tanto en el campo de la endodoncia como en el de la restauración, a que se centren en el desarrollo de soluciones restauradoras que sean mínimamente invasivas para la pulpa y que puedan ayudar a conservar la vitalidad pulpar. Tenemos éxito como profesión cuando nos proponemos preservar las propiedades biológicas naturales del cuerpo siempre que sea posible.
Dr. Bahcall
Por definición, el éxito es la consecución de un objetivo o propósito. Cuando se aplica al tratamiento clínico endodóntico, el éxito se ha discutido durante más de 50 años. Durante este tiempo, la evaluación clínica del éxito endodóntico se ha basado en la curación radiográfica del tejido óseo y/o la eliminación de los signos y síntomas adversos, como el dolor espontáneo, la sensibilidad a la temperatura, la masticación, la palpación y/o la percusión. Otros signos clínicos del éxito del tratamiento endodóntico son la eliminación del tracto sinusal y/o de las bolsas periodontales de origen endodóntico. Muchos estudios clásicos de éxito endodóntico publicados durante la década de 1960 muestran que el estándar de éxito es inferior a lo que sugiere la literatura más reciente debido a definiciones más estrictas. Si se tiene en cuenta la falta de conocimiento clínico y académico en endodoncia, es fácil ver por qué los hallazgos reportados durante este período demostraron un menor éxito en el tratamiento.
En los últimos 20 años, la investigación endodóntica ha reportado altas tasas de éxito en los resultados del tratamiento tanto de las terapias endodónticas convencionales como quirúrgicas. La base de este mayor éxito del tratamiento se deriva de los avances en las técnicas y materiales de tratamiento a través de la práctica basada en la evidencia, el uso de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la comprensión del éxito clínico a través de la literatura de implantología, el diagnóstico adecuado del caso, el tratamiento de fase, y la correlación del tratamiento endodóntico y restaurativo.
El tratamiento endodóntico basado en la evidencia es la base clínica de los resultados exitosos del tratamiento endodóntico convencional y quirúrgico. Como en cualquier profesión sanitaria, los avances en la ciencia y la tecnología siguen mejorando los resultados del tratamiento. Los avances en el conocimiento endodóntico, las técnicas clínicas y los materiales, tal y como se recoge en la literatura, se han asociado a un mejor resultado del tratamiento.
El uso de la CBCT en endodoncia ha hecho por la radiología endodóntica lo que el microscopio y el endoscopio hicieron por el avance de la visualización en la endodoncia clínica. La CBCT proporciona al clínico una visión radiográfica más tridimensional de lo que era una evaluación bidimensional limitada de una radiografía endodóntica tradicional periapical o de aleta de mordida. Estudios recientes han demostrado que el uso de la CBCT es más eficaz para detectar lesiones periapicales que las radiografías periapicales convencionales. Esta información puede mejorar la identificación de la etiología y permitir un tratamiento endodóntico más específico, lo que conduce a mejores resultados del tratamiento.
La mayoría de la literatura sobre implantes utiliza la supervivencia como único criterio de «éxito». Cuando esto se aplica al éxito endodóntico, automáticamente hace que el criterio establecido en la literatura sea menos estricto y, por lo tanto, mejora los resultados del tratamiento endodóntico.
Otros factores que han aumentado el éxito del tratamiento endodóntico son el diagnóstico adecuado del caso, el tratamiento en fase y la correlación del tratamiento endodóntico y restaurador. El diagnóstico endodóntico es el punto de partida para lograr resultados exitosos en el tratamiento. También es importante comprender que un factor importante en el fracaso del tratamiento endodóntico es la persistencia de la infección microbiana en el sistema radicular-canal y/o en la zona perirradicular. Además, comprender que una pulpitis es una inflamación y no una infección es igualmente crucial. Mediante una información diagnóstica adecuada en cualquiera de los casos, el clínico puede mejorar el éxito del tratamiento eligiendo el armamento y la técnica de tratamiento endodóntico correctos para conseguir un desbridamiento quimio-mecánico completo del conducto junto con una obturación adecuada.
El tratamiento de la fase endodóntica puede consistir y progresar desde la terapia inicial del conducto radicular hasta el retratamiento del conducto radicular y/o la cirugía apical. Un ejemplo es un caso en el que el paciente presentaba una pulpa necrótica y una rarefacción periapical preoperatoria. Tras el tratamiento endodóntico convencional, el paciente volvió a las citas de revisión a los 6 meses y al año, pero la lesión radiográfica no había cambiado. En lugar de considerar esto como un fracaso del tratamiento, los proveedores dentales del paciente realizaron una cirugía endodóntica para eliminar la lesión. A los 6 meses de la cirugía, la lesión se había curado por completo. Por lo tanto, fue un resultado exitoso.
La conexión entre el tratamiento endodóntico y la odontología restauradora es primordial para el éxito del tratamiento endodóntico. La fuga coronal se ha documentado como una causa de fracaso del tratamiento endodóntico. Sin embargo, la literatura también ha reportado que un diente tratado endodónticamente que no ha sido restaurado después de la terapia de canal radicular fue cuatro veces más propenso a someterse a la extracción que un diente restaurado.
Los resultados del tratamiento endodóntico seguirán mostrando mejoras en comparación con los informes anteriores en la literatura. Con los avances de la nueva tecnología, los materiales y las modalidades de tratamiento, los clínicos podrán limpiar y obturar mejor los conductos y proporcionar mejores materiales de restauración para reducir las fugas coronales, mejorando así las tasas de éxito del tratamiento endodóntico.
Dr. Koch
¿Qué es el éxito endodóntico? Esta es la esencia de lo que hacemos como especialistas en endodoncia, y se puede responder de varias maneras. Sin embargo, creo que el éxito endodóntico significa conservar la dentición natural. Esto es algo personal para mí, ya que trabajé durante 14 años en prótesis antes de mi formación en endodoncia. La endodoncia no tiene que ver con la radiografía o la imagen; nuestras prácticas no deberían estar dictadas por la radiodoncia. Sin duda, todos queremos que nuestros casos «se vean bien», pero lo más importante es la experiencia del paciente y la retención del diente a largo plazo. Un resultado radiográfico satisfactorio no importa si perdemos el diente unos años después por una fractura radicular. He visto esto a menudo en mi carrera cuando los dientes tratados endodónticamente han sido extraídos en el tercio coronal de la raíz, para acomodar las técnicas de obturación. Este debilitamiento del diente, debido a la excesiva eliminación de dentina, se convierte en un problema, sobre todo si se coloca un poste o el diente está sometido a fuertes fuerzas oclusales.
Debemos pensar que el éxito de la endodoncia está conectado a un «continuo endo-restaurativo», en el que existe una íntima relación entre la endodoncia y la prostodoncia. No son entidades separadas; el dentista que coloca un poste en un diente se encuentra en el mismo espacio que la persona que realizó el tratamiento de conductos. La mejor fresa de poste posible, en mi opinión, es la última lima rotativa utilizada. Por eso me entusiasma la disponibilidad de nuevos instrumentos de endodoncia que, gracias a su diseño único, tienen la capacidad de limpiar el espacio del conducto radicular de forma tridimensional al tiempo que eliminan una cantidad mínima de estructura dental. El uso de los instrumentos, cuando se emplean con una técnica de obturación biocerámica, es un enfoque verdaderamente biológico de la terapia endodóntica. Y lo que es más importante, esta combinación en su sencillo enfoque nos permitirá mantener y salvar los dientes de una forma mucho más predecible que la vista anteriormente en endodoncia.
En 1975, cuando era estudiante de odontología en la Universidad de Pensilvania en Filadelfia, realicé tres endodoncias en un paciente (todas en una sola visita). ¿Qué éxito tuvieron? Ella conservó estos dientes hasta su muerte 35 años después. Una endodoncia bien realizada puede durar toda la vida. La clave es no destruir el diente en el proceso de realizar la endodoncia. Afortunadamente, ahora tenemos la capacidad de mantener la dentición de forma predecible mediante el uso de instrumentos innovadores y una técnica de empaste biocerámico. Esta combinación cambiará las reglas del juego.
¿Mantener un diente en lugar de extraerlo y colocar un accesorio? Eso es lo que yo llamo éxito endodóntico.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Presidente, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Instructor clínico
Departamento de Odontología Restauradora y Ciencias Biomateriales
Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard
Boston, Massachusetts
Práctica privada
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Profesor Asociado Clínico
Departamento de Endodoncia
Escuela de Odontología de la Universidad de Illinois-Chicago
Chicago, Illinois
Diplomado
Junta Americana de Endodoncia
Anne L. Koch, DMD
Profesor Adjunto
Departamento de Endodoncia
Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Pensilvania
Filadelfia, Pensilvania
Becario Senior
Medicina de Pensilvania
Filadelfia, Pensilvania
