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La queratoconjuntivitis sicca (KCS), u ojo seco, es una condición ocular comúnmente diagnosticada en perros, y menos comúnmente en otras especies. La queratoconjuntivitis sicca suele ser el resultado de una cantidad inadecuada de lágrimas o de una calidad deficiente de las mismas. Las lágrimas son producidas por la glándula lagrimal o lacrimal, y la glándula del tercer párpado. Las lágrimas son necesarias para proporcionar lubricación y nutrición a la córnea, así como para eliminar restos y/o agentes infecciosos del ojo (Haeussler y Korb, 2018).

El objetivo de este artículo es proporcionar información detallada sobre los factores contribuyentes y las opciones de tratamiento. Se proporciona un glosario que contiene términos de oftalmología (Tabla 1).

Tabla 1. Glosario de términos oftalmológicos
Tabla 1. Glosario de términos oftalmológicos

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Alacrima	Anormalidad en la producción de lágrimas
Humor acuoso	Líquido acuoso con el ojo
Blefaroespasmo	Contracción anormal de los músculos del párpado
Célula endotelial pleomorfismo	Cambio de forma de las células endoteliales
Epífora	Agua excesiva de los ojos
Episcleral	Capa de tejido que se encuentra entre la conjuntiva y la esclerótica (parte blanca del ojo)
Exoftalmos	Protrusión del el ojo
Lagoftalmia	Imposibilidad de cerrar completamente los párpados
Macropalpebral	Fisura del párpado excesivamente grande de la fisura palpebral y de la longitud de los párpados
Cirugía de cantoplastia medial	Estrechamiento de la fisura palpebral
Polimegatismo	Cambio de tamaño de las células endoteliales
Proptosis	Desplazamiento del ojo
Subconjuntival	Superficie interna de los párpados

Causas

Hay varias causas conocidas de KCS en perros, incluyendo: inmunomediada, congénita, metabólica, infecciosa, inducida por fármacos, neurogénica, por radiación, iatrogénica e idiopática (Dodi, 2015).

• Inmunomediadas: enfermedades inmunomediadas que dañan las glándulas productoras de lágrimas acuosas. Esta es la causa más común de KCS y es poco conocida. El sistema inmunitario del organismo ataca las células que producen una parte de la película lagrimal, lo que provoca una disminución de la producción. Se cree que es un trastorno hereditario (Hunter y Ward, 2019).
• Congénita: alacrima congénita observada en el Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, Cocker Spaniel Inglés y Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabólica: hipotiroidismo, hipertiroidismo y diabetes mellitus. Se ha informado de que hasta el 20% de los perros con hipotiroidismo también tienen KCS (Gelatt, 2005). Las manifestaciones oculares establecidas de la diabetes mellitus canina incluyen cataratas, pérdida de células endoteliales de la córnea, pleomorfismo y polimegatismo de las células endoteliales, disminución de la sensibilidad de la córnea y mayor susceptibilidad al KCS (Foote et al, 2019). Un estudio mostró una reducción significativa de la producción de lágrimas en animales con diabetes mellitus, hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo (Williams et al, 2019).
• Infeccioso: el virus del moquillo canino afecta a las glándulas lagrimales y a las glándulas del tercer párpado y puede provocar una disfunción temporal o permanente. El KCS también se ha asociado a la infección por Leishmania spp. y a la conjuntivitis crónica viral o bacteriana con fibrosis de las glándulas o sus conductos. El herpesvirus felino puede inducir el KCS a través de la fibrosis de los conductos de las glándulas lagrimales (Maggs et al, 2012).
• Inducido por fármacos: El KCS en perros se ha asociado con el fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) etodolac, así como con muchos derivados de la sulfamida. La reducción temporal de la producción de lágrimas también puede ser causada por la anestesia general y la atropina tópica o sistémica (Maggs et al, 2012).
• Neurogénica: la enfermedad del sistema nervioso central se ve ocasionalmente después de la proptosis traumática o después de una enfermedad neurológica que interrumpe los nervios de la glándula lagrimal. Los pacientes a menudo pueden tener la nariz seca del mismo lado que el ojo seco (petMD, 2019).
• Radiación: en algunos pacientes que han sido sometidos a radioterapia puede haber daños en las glándulas lagrimales, pero afortunadamente es una causa menos común de KCS en perros (Dodi, 2015).
• Iatrogénica: El KCS ocurre comúnmente después de la extirpación de una glándula prolapsada del tercer párpado, pero la mediana de tiempo para esta aparición es de 4,5 años después de la operación. También puede observarse en pacientes en los que se interrumpe el nervio facial (por ejemplo, ablación del canal auditivo) (Maggs et al, 2012).
• Idiopática: se desconoce una causa subyacente.

Signos clínicos y diagnóstico

Los signos clínicos del KCS dependen de la gravedad de la afección. Son habituales las conjuntivitis recurrentes con una secreción mucopurulenta y una córnea opaca y sin brillo. La progresión conduce a un engrosamiento de la conjuntiva, vascularización y pigmentación de la córnea y, en ocasiones, a una ulceración grave (Turner, 2005). El paciente puede frotarse el (los) ojo(s), mantener el (los) ojo(s) completamente cerrado(s) o tener algún grado de blefaroespasmo (Figura 1).

Figura 1. Un paciente con ojo seco bilateral grave, que mantiene los ojos parcialmente cerrados debido a la incomodidad;

El SCV puede diagnosticarse mediante el uso de una prueba lagrimal de Schirmer (STT) (Figura 2). El STT debe ser siempre la primera prueba realizada durante un examen oftalmológico para garantizar que no se ha producido un lagrimeo excesivo debido a la manipulación de las estructuras oculares, lo que puede dar lugar a un resultado falso. Las lecturas de menos de 10 mm de humectación en un minuto confirman el KCS, mientras que las lecturas de 10-15 mm son sospechosas en los perros (Turner, 2005). La producción normal de lágrimas en los perros es de >15 mm/minuto.

Figura 2. Prueba lagrimal de Schirmer realizada a un paciente que presenta secreción ocular y blefaroespasmo.

Puede que no sea posible realizar una prueba lagrimal precisa en el momento de la exploración. Podría ser que el paciente haya desarrollado úlcera/s debido a una córnea severamente seca, en cuyo caso podría haber una epífora excesiva y el resultado sería inexacto. También puede ocurrir que el paciente sea agresivo (por temperamento o por dolor) y no permita que se realice la prueba. En cada situación deben tenerse en cuenta los antecedentes del paciente, los signos clínicos y las posibles causas.

Factores que influyen en el KCS

La prevalencia de razas del KCS inmunomediado se ha determinado mediante investigaciones clínicas realizadas en el Reino Unido y en los Estados Unidos. Las razas con mayor riesgo son: Cavalier King Charles Spaniels, Bulldogs ingleses, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terriers, Pugs, Bloodhounds, Cocker Spaniels americanos, Cocker Spaniels ingleses y Springer Spaniels ingleses, Pekingeses, Boston Terriers, Schnauzers miniatura y Samoyedos (Dodi, 2015).

Conformación

Las razas braquicéfalas, en particular, muestran varias anomalías conformacionales del ojo, incluyendo el exoftalmos (protrusión anormal de los ojos), la fisura macropalpebral (una apertura excesivamente amplia de los párpados en comparación con el tamaño del ojo) y la lagoftalmia (incapacidad para cerrar los párpados completamente) (Godfrey y Godfrey, 2019). Estas anomalías de conformación hacen que la película lagrimal no pueda cubrir toda la superficie del ojo, lo que conduce a una lubricación insuficiente y a que las partículas potencialmente nocivas que han llegado a la superficie de la córnea no sean arrastradas.

Edad

La producción de lágrimas disminuye con la edad en los perros normales; el KCS es, de hecho, más frecuente en los animales de más edad que en los más jóvenes (Dodi, 2015).

Sedación y anestesia

Es bien sabido que los tranquilizantes, los sedantes, los opioides y los fármacos anestésicos generales afectan a la producción de lágrimas y a la presión intraocular en los perros. Aunque la disminución de la producción de lágrimas debida a la sedación o a la anestesia es transitoria, puede dar lugar a trastornos clínicos, como erosiones y úlceras corneales, que afectan a la visión y causan molestias (Leonardi et al, 2019).

En un estudio a 39 perros se les hizo una prueba de lágrimas de Schirmer antes de la anestesia y todos midieron normal; también se les hizo un examen oftalmológico que no reveló nada anormal. Tras la anestesia hubo una reducción estadísticamente significativa en la producción de lágrimas, que volvió a los valores normales 2 horas después de la anestesia, independientemente de la duración de la operación (Komnenou et al, 2013).

Otro estudio realizado por Volk et al demostró que una premedicación intramuscular de metadona y acepromazina dio lugar a una disminución de la producción de lágrimas en los perros antes de la anestesia general electiva (Volk et al, 2018).

Tratamiento

Una vez que se ha diagnosticado o se sospecha de KCS es importante iniciar el tratamiento con prontitud y tendrá que ser continuado de por vida. Si no se diagnostica y trata el KCS, la enfermedad progresará y causará opacidades corneales graves y, posteriormente, ceguera (Herrera, 2005).

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, y a veces ambos. El tratamiento médico tiene como objetivo estimular la producción de lágrimas (con ciclosporina tópica) y complementar las lágrimas con una variedad de lubricantes. También pueden ser necesarios antibióticos tópicos y agentes antiinflamatorios (Turner, 2005).

Es importante determinar el temperamento del paciente en esta fase, ya que el tratamiento médico puede no ser una opción para el propietario si el perro no tolera las gotas oculares; en este caso, deben explorarse inmediatamente las opciones quirúrgicas.

Antes de administrar los medicamentos, es importante limpiar la secreción de cada ojo para evitar la formación de costras y asegurar que la medicación llegue a la superficie ocular. Se puede utilizar una solución salina estéril o se puede instruir a los propietarios para que utilicen agua hervida enfriada en algunas almohadillas de algodón cosméticas en casa para limpiar suavemente los ojos según sea necesario. Debe utilizarse una almohadilla de algodón diferente para cada ojo, de modo que si hay bacterias en un ojo, no se transfieran al otro.

La pomada de ciclosporina (Optimmune, MSD Animal Health) trata la enfermedad autoinmune subyacente que causa el ojo seco, así como los síntomas, estimulando las glándulas lagrimales para reanudar parte de la producción de lágrimas, deteniendo la destrucción inmunitaria de estas glándulas y reduciendo la inflamación de los ojos (Msd-animal-health.co.nz, 2018). La ciclosporina puede ser un poco difícil de administrar, ya que es una pomada aceitosa en lugar de una gota, por lo que los propietarios a menudo se benefician de que se les muestre cómo administrarla antes de que se les envíe a casa con el tratamiento.

Si la producción de lágrimas aún no ha aumentado, se debe considerar la ciclosporina al 1% o 2% cada 8 horas o el tacrolimus tópico cada 12 horas (Maggs et al, 2012). La pomada de tacrolimus es otro agente inmunomodulador de aplicación tópica que se ha generalizado, sin embargo, está fuera de licencia en el Reino Unido, por lo que debe utilizarse para los casos que no respondan a la ciclosporina (Lewin, 2014). Los resultados preliminares de un pequeño estudio realizado por Hendrix et al, apoyan la solución oftálmica de tacrolimus como potencialmente exitosa para aumentar la producción de lágrimas en perros que no responden al tratamiento con ciclosporina A (Hendrix et al, 2011).

Puede tomar hasta 8 semanas para que el tacrolimus o la ciclosporina aumenten la producción de lágrimas (Kuonen Cavens, 2018). La eficacia del tratamiento se evalúa mejor por la disminución de los signos clínicos de blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, secreción ocular mucoide, cicatrización corneal y ulceración corneal (Kuonen Cavens, 2018). El uso de ciclosporina A parece ser seguro en pacientes con ulceración corneal (Gelatt, 2005).

La pilocarpina también puede ser un estimulante lagrimal eficaz en casos de KCS neurogénico, siempre que haya algún tejido lagrimal funcional. Puede utilizarse por vía tópica (aunque tiene efectos secundarios no deseados, como dolor, enrojecimiento y escozor en los ojos) o, más comúnmente, por vía oral en la comida dos veces al día. Las dosis son empíricas y dependen de la respuesta en cada individuo (Turner, 2005), y serán determinadas por el veterinario.

Los colirios orales de pilocarpina al 1-2% deben mezclarse con la comida con la siguiente dosis inicial: 1 gota/10 kg de peso corporal cada 12 horas (Dodi, 2015). A continuación, la dosis puede aumentarse gradualmente hasta que se observen efectos secundarios no deseados. Los efectos secundarios de la pilocarpina oral pueden ser diarrea, babeo, vómitos o disminución de la frecuencia cardíaca. Por esta razón, si el peso del perro es <5 kg, se recomienda utilizar solo un 1% de pilocarpina (Dodi, 2015).

Lubricantes tópicos se utilizan en el tratamiento del KCS, a menudo en combinación con ciclosporina. Estas lágrimas artificiales humedecen y lubrican las superficies oculares secas, y existen muchos tipos diferentes. Las combinaciones de gel que contienen carbómero 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) son más duraderas y requieren una aplicación de 4 a 6 veces al día (Turner, 2005) (Figura 3).

Figura 3. Algunos lubricantes tópicos que pueden utilizarse para ayudar a manejar la queratoconjuntivitis sicca.

Para los perros que no responden a la terapia médica hay opciones quirúrgicas para la KCS, incluyendo una transposición del conducto parotídeo, un injerto de mucosa bucal y la implantación de ciclosporina epiescleral (Kuonen Cavens, 2018).

También vale la pena considerar la cirugía del párpado en pacientes braquicéfalos, para ayudar a mejorar su conformación anormal. La cirugía de cantoplastia medial significa reducir la longitud del párpado y la fisura palpebral (abertura entre los párpados) eliminando parte del párpado en la esquina junto a la nariz (Royal Veterinary College, s.d). Esto ayudará a garantizar que los párpados puedan cubrir todo el globo y permitir que las lágrimas lubriquen mejor el ojo.

Implantes de ciclosporina

Para aquellos pacientes que no permiten la administración de medicamentos tópicos, los implantes de ciclosporina son una excelente alternativa.

Los dispositivos o implantes de medicación de liberación sostenida ocular tienen muchas ventajas sobre los métodos más tradicionales de administración de fármacos al ojo. Estas ventajas incluyen la administración de niveles terapéuticos constantes de fármaco directamente en el lugar de acción, evitando algunas de las barreras hematooculares y eliminando la necesidad de depender de los propietarios (Gilger, 2017).

Los más habituales son estos dispositivos en caballos. Un estudio demostró que los implantes epiesclerales de ciclosporina en perros eran seguros, y producía niveles de fármaco en la glándula lagrimal de 1 a 2 unidades logarítmicas más altos que los reportados con una variedad de formulaciones tópicas de ciclosporina (Gilger et al, 2014). El implante epiescleral se coloca en un bolsillo subconjuntival, y la encapsulación fibrosa asegura adecuadamente el implante a la epiesclera (Gelatt et al, 2014) (Figura 4). El paciente deberá estar bajo anestesia general para este procedimiento. Según la experiencia del autor, los implantes suelen requerir su sustitución después de unos 3 años. Por esta razón, es importante que el paciente vuelva a la consulta veterinaria para que se le examine y se le repita el STT.

Figura 4. Un implante de ciclosporina.

Un estudio piloto de Barachetti et al (en el que participaron 15 perros) sugirió que los implantes de ciclosporina eran bien tolerados y eficaces en perros con KCS que respondían a la ciclosporina A tópica, así como en perros con mala respuesta al tratamiento tópico. Durante el periodo de seguimiento, no se observaron complicaciones o signos de toxicidad asociados a los implantes o a la ciclosporina A (Barachetti et al, 2015). La dosis sugerida en el estudio fue de 12 mg de ciclosporina contenida en implantes de 1,9 cm de largo, 2 mm de ancho y 1 mm de grosor (Maggs et al, 2017).

Conclusión

El KCS puede progresar hasta convertirse en una condición muy incómoda y dolorosa para los pacientes y es importante llevar a cabo un STT como parte del examen oftalmológico. Hay varias causas de KCS y factores que influyen en su desarrollo, sin embargo la causa más comúnmente vista en el paciente canino es la inmunomediada. Dependiendo de la causa, puede ser necesario explorar opciones que ayuden a reducir la sequedad ocular, como la cantoplastia medial en perros braquicéfalos. El tratamiento de la KCS debe comenzar lo antes posible y cualquier problema secundario, como las úlceras y las infecciones, debe tratarse inmediatamente. Hay varias opciones de tratamiento disponibles y los implantes de ciclosporina pueden ser beneficiosos, especialmente si el paciente es agresivo o difícil de medicar.

PUNTOS CLAVE

• Hay varias causas conocidas de queratoconjuntivitis sicca (KCS) en perros, incluyendo las inmunomediadas, congénitas, metabólicas, infecciosas, inducidas por fármacos, neurogénicas, por radiación, iatrogénicas e idiopáticas.
• Los signos clínicos dependen de la gravedad de la enfermedad. La conjuntivitis recurrente con una secreción mucopurulenta y una córnea opaca y sin brillo son habituales.
• La prueba lagrimal de Schirmer debe ser siempre la primera prueba que se realice durante un examen oftalmológico para garantizar que no se ha producido un lagrimeo excesivo por la manipulación de las estructuras oculares, lo que puede dar lugar a un resultado falso.
• El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, y a veces ambos. El tratamiento médico tiene como objetivo estimular la producción de lágrimas y complementarlas.
• Para aquellos pacientes que no permiten la administración de medicamentos tópicos, los implantes de ciclosporina son una excelente alternativa.