Con el Congreso de Estados Unidos debatiendo activamente proyectos de reforma sanitaria que podrían ampliar la cobertura de los seguros a millones de estadounidenses, la necesidad de identificar estrategias para contener los costes de la atención sanitaria se ha convertido en una cuestión cada vez más apremiante. Los líderes de ambos partidos políticos han propuesto la reforma de la responsabilidad civil como una posible estrategia para reducir los costes sanitarios.
En The Impact of Tort Reform on Employer-Sponsored Health Insurance Premiums (NBER Working Paper 15371), los investigadores Ronen Avraham, Leemore Dafny y Max Schanzenbach explotan las diferencias a nivel estatal en las leyes de responsabilidad civil para explorar el posible ahorro de costes asociado a la reforma de la responsabilidad civil.
Los autores comienzan observando que la reforma de la responsabilidad civil debe repercutir en la práctica médica -y no sólo en la mala praxis médica- para que se produzcan reducciones no triviales de los costes sanitarios. Los costes directos de la mala praxis, que incluyen las primas, las indemnizaciones por daños y perjuicios en exceso de las primas y los costes de los litigios asociados, no representan más del dos por ciento de los costes de la atención sanitaria. Por tanto, las reformas de los sistemas de responsabilidad civil sólo pueden tener un efecto sustancial en los costes sanitarios si afectan a la cantidad de servicios sanitarios prestados.
Los autores explican que el efecto de la reforma de los sistemas de responsabilidad civil en los costes sanitarios es teóricamente ambiguo. Por un lado, la sensibilidad de los proveedores a la responsabilidad civil puede llevarles a prestar una atención excesiva, lo que se traduce en un aumento de los costes sanitarios. La eliminación de esta práctica de «medicina defensiva» es una de las principales justificaciones de la reforma de la responsabilidad civil. Por otro lado, sin embargo, la responsabilidad crea incentivos para que los proveedores tomen mayores precauciones y eviten riesgos innecesarios. Según esta lógica, la reducción de la responsabilidad podría aumentar los costosos errores médicos y animar a los proveedores a recomendar tratamientos rentables pero innecesarios e incluso arriesgados, aumentando los costes de la asistencia sanitaria y reduciendo la calidad de la misma. Así pues, el efecto de la reforma de la responsabilidad civil sobre los costes es una cuestión empírica.
La bibliografía anterior sobre este tema se ha centrado en gran medida en el efecto de la reforma de la responsabilidad civil sobre la intensidad del tratamiento de determinadas condiciones médicas con un gran número de reclamaciones por negligencia, como el embarazo. Estos estudios pueden no ser representativos del efecto sobre la atención sanitaria en general y han dado lugar a grandes variaciones en el impacto estimado de la reforma. El presente estudio es el primero que analiza el efecto agregado de la reforma sobre los costes.
Para ello, los autores utilizan una base de datos de planes de salud patrocinados por el empleador que cubren anualmente a más de 10 millones de estadounidenses no ancianos durante el período comprendido entre 1998 y 2006. Los autores se centran en cuatro tipos de reformas: los límites a los daños no económicos (como el dolor y el sufrimiento), los límites a los daños punitivos, la reforma de la fuente colateral (que reduce las indemnizaciones de los demandantes si reciben prestaciones de seguros públicos o privados) y la reforma de la responsabilidad conjunta y solidaria (que limita la capacidad de los demandantes para perseguir a las partes con «bolsillos profundos»).
El enfoque básico de los autores es utilizar las diferencias en el momento de la adopción de estas reformas por parte de los estados para identificar el efecto de la reforma en las primas. En su primer conjunto de resultados clave, encuentran que cada una de las reformas, excepto el límite de los daños punitivos, reduce las primas de los seguros de salud entre un 1 y un 2 por ciento. Este resultado se aplica a los planes autoasegurados, es decir, aquellos planes de salud en los que el empleador patrocinador paga directamente los costes de asistencia sanitaria de los afiliados en lugar de pagar a una compañía de seguros para que asuma este riesgo.
Por el contrario, los autores encuentran que las reformas en materia de responsabilidad civil no tienen ningún efecto sobre las primas de los planes totalmente asegurados. Dado que casi el noventa por ciento de los planes totalmente asegurados en sus datos son gestionados por Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), este hallazgo sugiere que las HMO pueden reducir la medicina defensiva sin la reforma de la responsabilidad civil a través de la supervisión de la atención. Los autores comprueban directamente esta hipótesis comparando el efecto de la reforma por tipo de plan de seguros dentro de la muestra de empresas autoaseguradas. Confirman que las respuestas a las reformas se concentran en otros tipos de planes que no son HMO, como las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO).
Otra hipótesis interesante que los autores ponen a prueba es si las reducciones de las primas después de la reforma son más pronunciadas en los mercados de seguros más competitivos, medidos por el número de compañías de seguros. Los autores encuentran que este es el caso. Esto sugiere que cuando las aseguradoras poseen poder de mercado, la transmisión de las reducciones de costes debidas a la reforma de la responsabilidad civil será incompleta.
Una posible preocupación con el análisis de los autores es que las reformas de la responsabilidad civil pueden ser adoptadas por estados que están experimentando un rápido aumento de las primas de los seguros de salud, generando una correlación entre las reformas y las primas que puede no representar un verdadero efecto causal. Sin embargo, cuando los autores comprueban si la aplicación de una reforma está asociada a algún cambio en las primas antes de la reforma, no encuentran ninguna prueba de ello. También encuentran que el efecto de las reformas se refuerza ligeramente con el tiempo.
En resumen, los autores encuentran que los topes a los daños no económicos, la reforma de la fuente colateral y la reforma de la responsabilidad solidaria reducen las primas autoaseguradas entre un 1 y un 2 por ciento cada una. Estos resultados indican que la reforma de la responsabilidad civil reduce la intensidad del tratamiento, ya que el descenso de las primas es mayor que el ahorro que supondría la reducción de los costes directos de la responsabilidad civil. Estas reducciones se concentran en las PPO y no en las HMO, lo que sugiere que las HMO pueden reducir la «medicina defensiva» incluso en ausencia de la reforma de la responsabilidad civil.
Los autores observan que sus hallazgos «constituyen la primera prueba de que la reforma de la responsabilidad civil reduce los gastos sanitarios en general (aunque no en un entorno de atención gestionada)». Sin embargo, advierten que «para comprender las implicaciones de estas reformas en el bienestar social… es necesario realizar más investigaciones sobre los resultados sanitarios y los costes a largo plazo».
Los autores agradecen la financiación del Centro Searle de Derecho, Regulación y Crecimiento Económico de la Facultad de Derecho de la Universidad Northwestern.