El síndrome de hiperpirexia parkinsoniana (PHS), también conocido como síndrome neuroléptico maligno, crisis acinética o síndrome maligno dopaminérgico, es una complicación rara y potencialmente mortal de la enfermedad de Parkinson. Se caracteriza clínicamente por hipertermia, disfunción autonómica, alteración del nivel de conciencia, rigidez muscular y aumento de los niveles séricos de creatina-fosfocinasa (CPK). El síndrome se desencadena con mayor frecuencia por la retirada o la reducción repentina de la dosis de fármacos antiparkinsonianos. Los resultados favorables requieren un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado (con levodopa y agonistas dopaminérgicos).
Caso clínico
El paciente era un hombre de 60 años con una historia de 8 años de enfermedad de Parkinson, y dislipidemia asociada; estaba recibiendo pramipexol a 2,1mg/día, levodopa a 800mg/día, rasagilina a 1mg/día, y simvastatina a 20mg/día. Los familiares llevaron a la paciente al servicio de urgencias debido a una historia de 6 días de fiebre (que alcanzó los 39°C), somnolencia, desorientación en el tiempo y el espacio, alucinaciones visuales, aumento de la rigidez de las extremidades y aumento del temblor y la bradicinesia, que provocaban inestabilidad en la marcha y caídas frecuentes. Debido a estos síntomas, la paciente estaba considerablemente limitada en muchas actividades de la vida diaria. Una semana antes del ingreso, la paciente decidió dejar de tomar toda la medicación, incluidos los antiparkinsonianos, a raíz de unos síntomas de depresión. La exploración física mostraba una fiebre de 38,5°C; rigidez pronunciada en las 4 extremidades, con una puntuación de 3/4 en la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS); temblor en reposo y postural en ambas manos; y bradicinesia generalizada (golpeteo de dedos, golpeteo de pies, pronación-supinación, agilidad de piernas), con una puntuación de 3/4 en la UPDRS. La exploración del abdomen y del tórax fue normal. La paciente fue ingresada en el servicio de urgencias, donde se realizaron estudios para analizar la fiebre de origen desconocido, y se administró tratamiento empírico. El hemograma completo reveló una leucocitosis leve (11.300 leucocitos/mm3) y niveles elevados de CPK (5.000 UI/L); el análisis de orina, la radiografía de tórax y los cultivos de orina y sangre dieron resultados normales. Se realizó una ecocardiografía transesofágica por sospecha de endocarditis, sin hallazgos. A pesar del tratamiento, todos los síntomas iniciales persistían. En este momento, se pidió al servicio de neurología que evaluara al paciente. Al observar que se había descartado la infección, y al sospechar que se trataba de un síndrome de estrés postraumático, los neurólogos decidieron reiniciar la medicación dopaminérgica a la dosis original anterior al ingreso. Dos días después, la rigidez, la bradicinesia y el nivel de conciencia del paciente mejoraron significativamente, y la fiebre se resolvió. La sospecha diagnóstica de SPH fue confirmada por la respuesta positiva al tratamiento; el paciente fue dado de alta varios días después.
Discusión
El SPH se produce en pacientes con enfermedad de Parkinson que retiran o reducen súbitamente las dosis de fármacos antiparkinsonianos, en particular la levodopa. La afección se describió por primera vez en 1981.1 El síndrome también se ha descrito en pacientes con demencia de cuerpos de Lewy tras la retirada de los inhibidores de la colinesterasa,2 la amantadina,3 y la estimulación cerebral profunda subtalámica.4 Otros factores precipitantes son la prescripción conjunta de neurolépticos, la deshidratación, los climas muy calurosos,5 y el fenómeno de desgaste.
El síndrome se manifiesta típicamente con rigidez, fiebre, alteración del nivel de conciencia y disfunción autonómica, y el inicio suele producirse entre 18 horas y 7 días después de la retirada de los fármacos dopaminérgicos. Después de 72 a 96 horas, los pacientes suelen desarrollar fiebre (el síntoma más frecuente) debido al deterioro de la transmisión dopaminérgica en el hipotálamo lateral, que es esencial para controlar la disipación del calor. La rabdomiólisis aumenta los niveles de CPK, lo que también contribuye a la fiebre debido a la liberación de pirógenos del músculo esquelético; estas sustancias estimulan la región hipotalámica responsable de la termorregulación.6
La rigidez, la principal causa de discapacidad, está causada por la hipofunción dopaminérgica central en la vía nigroestriada debido al aumento de la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético. Los pacientes también pueden experimentar niveles alterados de conciencia debido a la hipofunción dopaminérgica en la vía mesocortical.6
La disfunción autonómica puede manifestarse como taquicardia, presión arterial lábil y diaforesis. Estos síntomas son el resultado de la supresión de la actividad dopaminérgica central, los cambios en la descarga simpática central/periférica y las alteraciones en el metabolismo de la serotonina central.7
El análisis de sangre puede revelar una leucocitosis leve, niveles elevados de CPK (aunque esto no es una condición necesaria para el diagnóstico) y niveles anormales de enzimas hepáticas. La literatura también incluye informes de niveles reducidos de ácido homovanílico (un metabolito de la dopamina) en el líquido cefalorraquídeo de pacientes sometidos a una retirada repentina de fármacos dopaminérgicos.8
La principal afección a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del SPH es el síndrome neuroléptico maligno; la principal diferencia es que este último es inducido por la exposición a bloqueadores de los receptores de la dopamina. Otras afecciones a tener en cuenta son el síndrome serotoninérgico,9 la hipertermia maligna,10 la catatonia maligna,11 y el síndrome de discinesia-hiperpirexia.12
Las complicaciones más comunes del SPH son la insuficiencia respiratoria, la sepsis, las convulsiones, la coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia renal; estas dos últimas complicaciones indican un mal pronóstico. La enfermedad tiene una tasa de mortalidad del 10% al 30%, y los marcadores de pronóstico incluyen la edad avanzada, una puntuación elevada en la escala de Hoehn y Yahr, y la ausencia del fenómeno de desgaste antes de la aparición.5
El enfoque principal para el tratamiento de la PHS es reanudar rápidamente el fármaco dopaminérgico, por vía oral o por sonda nasogástrica; si estas opciones no son viables, se puede administrar apomorfina.5 El dantroleno es otra alternativa si el paciente presenta niveles elevados de CPK y riesgo de insuficiencia renal, o si la rigidez provoca insuficiencia respiratoria. Algunos autores han informado del tratamiento con terapia electroconvulsiva13 y terapia de pulso con esteroides.14
Estos pacientes suelen requerir cuidados intensivos con soporte respiratorio y monitorización de la presión venosa central; los antipiréticos, la reposición de agua y las medidas físicas también se recomiendan en los pacientes que presentan hipertermia.
Financiación
Los autores no han recibido financiación privada ni pública para este informe de caso.