Abstract
El síndrome del piriformis es una asociación extraespinal de la ciática infradiagnosticada. Los pacientes suelen quejarse de dolor glúteo profundo. En los casos graves, las características clínicas del síndrome del piriforme se deben principalmente al espasmo del músculo piriforme y a la irritación del nervio ciático subyacente, pero este misterioso escenario clínico también se describe en la estenosis del canal espinal lumbar, la discrepancia en la longitud de las piernas, el síndrome de dolor miofascial del piriforme, después del parto vaginal y el músculo piriforme o el nervio ciático anómalos. En este artículo, describimos el síndrome del piriforme y la fibromialgia en una joven de 30 años, un diagnóstico que a menudo se pasa por alto. También nos centramos en el manejo del síndrome piriforme.
1. Introducción
El piriformis, un músculo esquelético «en forma de pera» (piriformis en latín significa forma de pera) situado por debajo de los músculos glúteos, se origina en la cavidad pélvica (anterior al sacro, la cápsula de la articulación sacroilíaca, el margen superior de la escotadura ciática mayor y el ligamento sacrotuberoso), atraviesa la escotadura ciática mayor y se inserta fuera de la cavidad pélvica (parte superior del trocánter mayor del fémur). A su paso divide la escotadura ciática mayor en dos compartimentos: superior e inferior. El músculo rota externamente el fémur correspondiente en la extensión de la cadera y abduce el fémur en la flexión de la cadera . El síndrome del piriforme (SP) es una entidad clínica relacionada con el músculo piriforme en la que los pacientes suelen presentar dolor localizado en la nalga y que se irradia al muslo o la pierna. Los hallazgos típicos de la exploración física incluyen sensibilidad en las nalgas desde el sacro hasta el trocánter mayor, sensibilidad del piriforme en la exploración pélvica/rectal, o provocación de dolor mediante la prueba FAIR (flexión, aducción y rotación interna), el signo de Pace, la prueba de Freiberg, etc. La fibromialgia (FMS) es un síndrome de dolor idiopático, crónico y no articular que se define por un dolor musculoesquelético generalizado, pero se cree que en él intervienen factores genéticos, psicológicos y ambientales . Los pacientes suelen quejarse de dolor corporal generalizado con fatiga asociada, ansiedad, trastornos del sueño, rigidez matutina, dolor de cabeza, hormigueo/entumecimiento, trastornos cognitivos, etc. Junto con estas características clínicas, debe haber puntos sensibles generalizados a la palpación para satisfacer los criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 1990 para la fibromialgia. La FMS y la PS predominan en las mujeres. No hemos podido encontrar ninguna literatura que describa estas dos condiciones en el mismo paciente. En este artículo describimos la aparición del síndrome piriforme y de la fibromialgia en un paciente, con la intención de aumentar la concienciación de los médicos sobre esta combinación. También se hace hincapié en el tratamiento del síndrome piriforme.
2. Informe de un caso
Una mujer asiática de 30 años, ama de casa, se presentó con quejas de dolor en múltiples zonas del cuerpo durante los últimos meses, en el lado izquierdo y derecho del cuerpo y en las partes superior e inferior, que apenas mejoraba con los AINE tradicionales (como naproxeno, etoricoxib, diclofenaco) y los analgésicos (paracetamol, tramadol). También se quejaba de dolor en múltiples articulaciones grandes y pequeñas con rigidez matutina que duraba más de media hora. Había fatiga asociada. No presentaba inflamación articular ni limitación de los movimientos articulares. No había antecedentes de pérdida de cabello significativa, ulceración oral, alteración de los hábitos intestinales/vesicales, cefalea, etc. Sus antecedentes menstruales y obstétricos eran normales. La exploración general y sistémica no presentaba ningún signo, salvo que 14 de los 18 puntos sensibles de la fibromialgia ACR eran extremadamente dolorosos. Las pruebas de laboratorio eran normales, incluido el recuento sanguíneo completo; Hb-12 g/dL, VSG -20 mm 1ª hora, CT-4500/cmm; proteína C-reactiva negativa; anti-CCP y ANA negativos. Los lípidos séricos, la tiroides y el perfil viral para la hepatitis B y C también eran normales. Tras interpretar la información clínica y de laboratorio se clasificó como fibromialgia. La paciente fue tratada con amitriptilina (10 mg) (por la noche) y fluoxetina (20 mg) (por la mañana). También se fomentó el ejercicio aeróbico en forma de natación. Después de 3 semanas de seguimiento, informó de una mejora significativa de la fatiga y el dolor corporal, excepto un dolor y molestia profundos en el glúteo derecho. El dolor también se irradiaba al muslo y la pierna derecha, con hormigueo en la misma zona. El dolor se agravaba al sentarse, al acostarse sobre el lado derecho, al inclinarse hacia adelante y al caminar. A veces, sentarse era tan molesto que no podía sentarse más de 30 minutos en una silla. No podía recordar ningún traumatismo reciente/anterior sobre la región glútea, ni antecedentes significativos de caídas, ni accidentes de tráfico que repercutieran en su zona lumbar. No tenía antecedentes de parto vaginal en su pasado reciente.
En la exploración física, se observó sensibilidad en la región glútea derecha, principalmente en la escotadura ciática mayor. El dolor fue provocado por la prueba FAIR, el signo de Pace y el tacto rectal. La exploración del sistema nervioso de los miembros inferiores no reveló ninguna anomalía. La resonancia magnética de la columna lumbosacra sólo reveló abultamientos discales en los niveles L4-5-S1. No había degeneración discal ni compresión de las raíces nerviosas. La ecografía (USG) (Siemens Acuson X300 premium edition, transductor: CH 5-2, Alemania) de la región glútea reveló una asimetría del grosor del músculo piriforme (derecho 12,2 e izquierdo 9,4 mm) (Figura 1). En ese momento su dolor se cuantificó en 9/10 en una escala visual analógica (EVA, 0-10 cm) para el dolor. Junto con la medicación oral, se le enseñó a realizar ejercicios de estiramiento del músculo piriforme. Después de 3 semanas de seguimiento, la paciente seguía teniendo las mismas molestias pero con menor intensidad y su dolor era de 4/10 en la EVA. Finalmente, se decidió poner metilprednisolona intralesional (IL) 40 mg en el músculo piriforme derecho (Figura 2) y se realizó el correspondiente asesoramiento. Después de ese tratamiento, se comprobó que su dolor de nalgas había mejorado y sólo se sentía después de estar sentada durante más de dos horas.
El ultrasonido diagnóstico de alta frecuencia de ambas regiones glúteas ilustra el grosor del músculo piriforme (derecho 12,2 e izquierdo 9,4 mm).
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Inyección intralesional de esteroides en el músculo piriforme derecho. (a) la x indica el punto de entrada de la aguja a 1,5 cm lateral y 1,2 cm caudal al tercio inferior de la articulación sacroilíaca derecha y la línea de puntos desde el hoyuelo derecho de Venus hasta el trocánter mayor derecho discurre paralela al margen superior del músculo piriforme derecho; (b) tras la infiltración con lidocaína al 1% se coloca la aguja espinal; (c) la jeringa desechable de 10 cc con metilprednisolona inyectable (40 mg/mL), 3 mL de lidocaína al 1% y 2 mL de bupivacaína al 0.25% de bupivacaína; (d) vendaje local de gasa después del procedimiento.
2.1. Técnica de inyección del músculo piriforme (figuras 2(a)-2(d))
Después de obtener el consentimiento informado, se coloca al paciente con PS en posición prona. La zona glútea del lado derecho se esteriliza con povidona yodada USP (10%) y se cubre de forma estéril. Utilizando la anatomía de superficie, se identifica el tercio inferior de la articulación sacroilíaca derecha: a la altura del hoyuelo se encuentra la parte media de la articulación sacroilíaca y, justo por debajo del hoyuelo, cerca de la escotadura ciática mayor, la parte inferior de la articulación sacroilíaca. La piel de la región glútea, 1,5 cm lateral y 1,2 cm inferior a la articulación sacroilíaca inferior, se marca como lugar de inserción de la aguja. Tras la infiltración de la piel con 1 mL de lidocaína al 1%, se inserta una aguja aislada de calibre 22 y 10 cm perpendicularmente al músculo piriforme derecho hasta que toca el ilion y se retira 1-2 mm para reubicarla en el músculo piriforme. En este momento, se pregunta a la paciente si experimenta algún dolor en las nalgas y si coincide con su dolor habitual. Se prepara una jeringa desechable de 10 mL con metilprednisolona (40 mg/mL), lidocaína al 1% (4 mL) y bupivacaína al 0,25% (3 mL) y se inyecta en el lugar deseado (Figuras 2(a)-2(d)). Tras el procedimiento, se lleva al paciente a la sala de recuperación durante una hora o hasta que desaparezca el entumecimiento de la pierna, o durante un período más largo cuando sea necesario.
3. Discusión
El síndrome piriforme es una afección médica elusiva , una de las causas extraespinales más comunes de ciática. Las tasas de incidencia reportadas para el SP entre los pacientes con dolor lumbar varían ampliamente desde el 5% al 36%. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Los síntomas y signos clínicos se relacionan directa o indirectamente con el espasmo muscular y la consiguiente compresión del nervio ciático. El dolor originado en la bursa trocantérica, la articulación sacroilíaca o la articulación facetaria también puede confundirse con este cuadro clínico. Los pacientes suelen presentar un dolor lumbar sobre todo en la nalga que se agrava al sentarse más de 20-30 minutos. Algunos pacientes pueden presentar un dolor lumbar intenso y repentino que les dificulta los movimientos corporales, mientras que otros presentan una historia de dolor glúteo profundo durante periodos de tiempo prolongados que interfieren con las actividades diarias. Puede haber una sensación de hormigueo asociada en la extremidad inferior o una pesadez subjetiva de la misma extremidad. Los pacientes también se quejan de dificultad al caminar, al levantarse de la posición sentada, al sentarse con las piernas cruzadas o al deambular. Aunque no existe ninguna prueba específica para la PS, generalmente se utilizan las siguientes pruebas para diagnosticar la PS: la prueba de Freiberg, la prueba FAIR, el signo de Pace, la prueba de Beatty y la elevación de la pierna recta (SLR). Es frecuente la sensibilidad a la palpación del músculo piriforme. Los pacientes también pueden experimentar sensibilidad en las articulaciones sacroilíacas y en la escotadura ciática mayor. Algunos pacientes presentan una masa palpable en forma de salchicha en la nalga causada por la contracción del músculo piriforme. Los hallazgos con la elevación de la pierna recta son variables en el PS.
Las siguientes condiciones médicas se asocian frecuentemente con quejas del síndrome piriforme: (1) caída precedente, (2) traumatismo glúteo directo, (3) uso excesivo del músculo piriforme, (4) LLD (discrepancia en la longitud de las piernas), (5) estenosis espinal lumbar, (6) síndrome de dolor miofascial (MPS), (7) infección del músculo piriforme y (8) invasión local del músculo piriforme por cáncer cervical . Tras una caída o un golpe directo en los glúteos puede haber un hematoma localizado seguido de una cicatrización entre el nervio ciático y los pequeños extensores de la cadera. A veces el espasmo del músculo piriforme puede irritar el nervio ciático subyacente . La LLD puede subdividirse en dos grupos etiológicos: una LLD estructural, definida como aquella asociada a un acortamiento de las estructuras óseas, y una LLD funcional, definida como aquella que es resultado de una mecánica alterada de las extremidades inferiores o de la columna vertebral. El trastorno musculoesquelético más controvertido asociado a la discrepancia en la longitud de las piernas es el dolor lumbar . El patrón de la marcha puede verse alterado o permanecer inalterado en la desigualdad de la longitud de las piernas. La tensión sostenida en el músculo piriforme, con el consiguiente impacto en las fases de apoyo y balanceo, puede producir una alteración del patrón de la marcha en la DLL. El uso excesivo del músculo piriforme puede producirse después de caminar largas distancias sin estar acostumbrado, correr, ponerse en cuclillas repetidamente, arrodillarse, montar en bicicleta, etc. La piomiositis del piriforme es una afección infecciosa que afecta al músculo piriforme, un cuadro clínico que puede presentarse tras un parto vaginal y que suele asociarse con fiebre y aumento de los marcadores bioquímicos inflamatorios . La asociación del síndrome piriforme y la estenosis lumbar puede explicarse por la hipótesis del doble aplastamiento.
A veces la PS se debe al síndrome de dolor miofascial que afecta al músculo piriforme con banda tensa y puntos gatillo (TrPs). El MPS primario suele referirse al típico síndrome por sobreuso que recibe el nombre de las estructuras implicadas o de las condiciones comunes que lo producen. El PS es un ejemplo de MPS primario debido a los TrPs existentes en el músculo piriforme contraído. Aunque el síndrome de dolor miofascial es una afección muscular dolorosa localizada, a veces puede presentarse como un dolor corporal generalizado debido a la propagación de los TrPs (i) a través de la cadena cinética axial; (ii) a través de la activación de los TrPs en el músculo sobrecargado o estresado mecánicamente compensando la disfunción de otros músculos en las unidades musculares funcionales. A veces el cuadro clínico del MPS generalizado puede confundirse con el FMS . El MPS y el FMS también pueden coexistir en el mismo paciente y pueden compartir una fisiopatología común. La sensibilización central es importante en la génesis tanto del FMS como del MPS. Podría explicar tanto los hallazgos físicos como los cambios biomecánicos que se han documentado en la fibromialgia . Según Gerwin, el 75% de los FMS pueden tener MPS significativos en uno o más momentos durante el curso de su enfermedad. En el MPS un aumento en la liberación de TrPs Ach podría resultar en una despolarización sostenida de la membrana postjuncional de la fibra muscular y producir un acortamiento sostenido del sarcómero y una contracción con un mayor consumo de energía local y una reducción de la circulación local, produciendo isquemia local e hipoxia. La isquemia muscular localizada estimula la liberación de prostaglandinas, sustancia P, bradiquinina, capsaicina, serotonina e histamina que sensibilizan las fibras nerviosas aferentes del músculo. En condiciones patológicas, las conexiones convergentes de los nociceptores aferentes profundos a las neuronas del asta dorsal se facilitan y amplifican en la médula espinal con remisión del dolor más allá de la región nociceptiva inicial debido a la propagación de la sensibilización central a los segmentos espinales adyacentes. A nivel del sistema nervioso central, los cambios neuroplásticos espinales en el conjunto de neuronas de segundo orden producen un aumento duradero de la excitabilidad de las vías nociceptivas. Los neurotransmisores implicados en el proceso de sensibilización central incluyen la sustancia P, el N-metil-D-aspartato, el glutamato y el óxido nítrico. Además, puede haber alteraciones en las vías de control del dolor descendentes e inhibitorias supraespinales. Al igual que el SPM, no hay una patología periférica significativa en el FMS. La sensibilización central es la aberración más importante del SNC en el FMS, con alteración de los neurotransmisores en el suero (disminución de la serotonina) y en el LCR (aumento de la sustancia P).
Dado que nuestra paciente no tenía ninguno de los factores de riesgo citados para el PS, se podría buscar otra posibilidad. Aunque ambas condiciones pueden estar presentes en un solo individuo, la MPS no reconocida y mal manejada del músculo piriforme parece ser el agente causante del FMS en nuestro caso. Los estímulos nociceptivos de larga duración en el músculo piriforme podrían causar una sensibilización en el sistema nervioso central que es una manifestación de neuroplasticidad o la remodelación de los procesos centrales produjeron el dolor corporal generalizado en nuestra paciente. Junto con el dolor corporal generalizado y las zonas sensibles generalizadas, la paciente también presentaba síntomas de fibromialgia; rigidez matutina y fatiga. Se provocó dolor a favor del síndrome piriforme mediante la prueba FAIR, el signo de Pace y la sensibilidad localizada en la región glútea derecha. En el tacto rectal también se detectó sensibilidad del músculo piriforme durante el deslizamiento del dedo sobre la pared pélvica lateral derecha. El músculo piriforme derecho resultó ser más grueso que el izquierdo mediante ultrasonografía de alta frecuencia de la región glútea, lo que indicaba algún tipo de espasmo muscular.
Los AINE, los analgésicos y los relajantes musculares se utilizan para el tratamiento de la PS. Los enfoques no farmacológicos también pueden ser eficaces en el manejo de esta afección dolorosa, como el calentamiento profundo terapéutico, el estiramiento del músculo piriforme y la manipulación terapéutica. Según Fishman et al., el 79% de los pacientes con SP tuvieron una reducción de los síntomas con enfoques conservadores. Cuando todos estos enfoques han fracasado, la inyección intralesional (IL) de lidocaína y corticosteroides o toxina botulínica (A/B) bajo USG de alta resolución o fluoroscopio puede ser una alternativa para manejar esta condición. Cuando no se dispone de un ultrasonido/fluoroscopio de alta resolución, la inyección del músculo piriforme guiada por estimulación motora utilizando la anatomía de superficie puede ser otra opción. En un estudio cadavérico realizado por González et al. se describió que la colocación de la aguja a una distancia de aproximadamente 1,5 cm lateral y 1,2 cm caudal del borde inferior de la articulación sacroilíaca puede utilizarse con éxito para la inyección del músculo piriforme. Para acelerar el alivio del dolor, junto con la medicación oral, nuestra paciente fue tratada con éxito con esteroides intralesionales mediante anatomía de superficie, seguidos de ejercicios graduales de estiramiento del músculo piriforme.
En conclusión, la PS puede estar asociada a la fibromialgia y el informe de este caso debería concienciar a los médicos de los aspectos neurológicos de la fibromialgia en los que está implicado el músculo piriforme. La coexistencia de FMS y MPS no es infrecuente, pero hasta donde sabemos, éste es el primer informe clínico que describe el MPS como síndrome del piriforme en un paciente con fibromialgia. Creemos firmemente que un estudio de casos no es suficiente para establecer la asociación etiológica entre el SP y el SFM. Por lo tanto, recomendamos más estudios prospectivos multicéntricos para medir la prevalencia, la asociación del síndrome piriforme en la fibromialgia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Akbar Ali, encargado de la división de informática y tecnología de la información del Hospital de Diabetes de Feni, en Feni, Bangladesh, por su arduo trabajo lleno de entusiasmo durante la preparación de este informe. También agradecen a todos los revisores que participaron en el proceso de revisión de este trabajo.