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Puntos clave

• Un cambio en el patrón de sangrado es común durante la perimenopausia.
• El sangrado abundante, el sangrado prolongado y cualquier sangrado que se produzca más de 12 meses después del último período menstrual necesitan ser investigados.
• La ecografía endometrial es la primera investigación de elección, y los hallazgos determinan la necesidad de toma de muestras de tejido y/o histeroscopia.
• El tratamiento médico, después de excluir una lesión localizada o neoplásica, implica la modificación de la dosis o el régimen de MHT.

Sangrado – perimenopáusico, posmenopáusico y sangrado por disrupción en MHT/HRT398.55 KB

Sangrado perimenopáusico

En la transición menopáusica, los flujos hormonales pueden ser caóticos y el sangrado vaginal puede ser tanto ovulatorio como no ovulatorio, ligero o abundante, razonablemente regular o totalmente irregular (1). Especialmente en las mujeres que se plantean una terapia hormonal para la menopausia (THM), también conocida como terapia hormonal sustitutiva (THS), deben investigarse las hemorragias anormales antes de prescribirlas. Las hemorragias menstruales abundantes, más que las hemorragias irregulares en sí mismas, son un signo distintivo de la acumulación anormal de endometrio. Debe investigarse el sangrado abundante después de un intervalo prolongado sin sangrado, o el sangrado prolongado de cualquier cantidad. Debe aplicarse un umbral de investigación más bajo para las mujeres de alto riesgo, por ejemplo, con síndrome de ovario poliquístico (SOP), obesidad o diabetes.

Sangrado posmenopáusico en la mujer que no toma MHT

En la mujer posmenopáusica, más de 12 meses después de la última menstruación natural (FUM), que no está tomando MHT, cualquier sangrado vaginal necesita ser investigado para dilucidar la causa y excluir una etiología siniestra.

Sangrado en una mujer que toma MHT

Sangrado con MHT cíclica

En la mujer que está tomando MHT cíclica, se espera una hemorragia de retirada y se debe aconsejar a la paciente que la espere. Debe producirse hacia el final o después de la fase del régimen cíclico que contiene progestágenos. Debe investigarse el sangrado que sea imprevisible, que no se produzca en el momento esperado o que sea excesivamente abundante.

Sangrado con MHT combinada continua

La MHT combinada continua (CCMHT) contiene estrógenos y progestágenos durante todo el mes y está diseñada para eliminar el sangrado vaginal. La exposición continua al progestágeno disminuye los receptores de estrógeno en el endometrio mientras se tratan los síntomas de la menopausia con estrógenos. En la mujer posmenopáusica que toma CCMHT, la importancia de la hemorragia intermenstrual depende de la periodicidad de su FUM y del tiempo que lleve tomando CCMHT. Un enfoque diagnóstico y terapéutico similar se aplica a la tibolona.

Dentro de los 12 meses de la última menstruación

Las mujeres que están dentro de los 12 meses de la última menstruación natural a menudo no logran la amenorrea con CCMHT, presumiblemente porque hay algún endometrio residual estimulado por estrógenos. La hemorragia intermenstrual imprevisible es común en esta situación y no necesita ser investigada. Para evitarlo, se recomienda utilizar la THM cíclica durante los primeros 12 meses, como mínimo, después de la FUM.

Después de 12 meses desde la FUM y dentro de los seis meses siguientes a la instauración de la THCM

En las mujeres que llevan más de 12 meses después de la FUM, las hemorragias intercurrentes suelen ser comunes dentro de los primeros seis meses de la instauración de la THCM y no requieren necesariamente una investigación, a menos que la hemorragia sea inusualmente intensa.

Después de 12 meses desde la FUM y después de seis meses de CCMHT

La hemorragia debe investigarse si ocurre después de seis meses de uso de CCMHT o tibolona, o comienza después de que se haya establecido la amenorrea con este régimen. ¿Por qué se producen hemorragias intercurrentes en un régimen diseñado para lograr la amenorrea? La amenorrea en este régimen depende del equilibrio entre el efecto estrogénico y el efecto progestágeno de los componentes de la MHT en el endometrio. Un efecto progestágeno inadecuado dará lugar a una proliferación endometrial y posiblemente a una hiperplasia y una hemorragia. Puede, al igual que la terapia estrogénica sin oposición, provocar un cáncer de endometrio. Sin embargo, más comúnmente en las mujeres que toman preparaciones farmacéuticas de CCMHT, el efecto progestogénico excesivo puede producir hemorragias de un endometrio atrófico.

Investigación de la hemorragia posmenopáusica (PMB)

El objetivo principal en la investigación es excluir la malignidad, y en segundo lugar dilucidar una causa no maligna tratable (2). En particular, las pacientes con diabetes, obesidad, antecedentes de síndrome de ovario poliquístico o antecedentes familiares de cáncer de endometrio tienen un mayor riesgo de malignidad (3). Las pacientes que toman MHT no convencionales, como troches y progestágenos transdérmicos, corren el riesgo de sufrir hiperplasia endometrial y cáncer (4) (véase la hoja informativa de la AMS sobre terapia hormonal bioidéntica compuesta a medida).

Se debe realizar una historia detallada. ¿Cuándo se produce el sangrado? ¿Es postcoital? ¿Qué medicamentos está tomando la paciente? ¿Toma la paciente tamoxifeno? ¿Toma la paciente las llamadas hormonas «bioidénticas»? ¿Se ha saltado la paciente las dosis de MHT? ¿Cuándo fue la última prueba de Papanicolaou?

La exploración física debe incluir la inspección de la vulva, la vagina y el cuello uterino en busca de evidencia visual de lesiones o sangrado, tomando nota de cualquier signo de atrofia. El sangrado del perineo, la uretra y el ano también es una posibilidad. Debe realizarse una prueba de Papanicolaou.

Una ecografía endometrial

La ecografía endometrial es la primera investigación de elección. Debe ser realizada por un ecografista especializado en ginecología con experiencia y con ecografía transvaginal (ETV). En las mujeres que toman THM cíclica, debe realizarse inmediatamente después de la hemorragia por deprivación (5). La ecografía debe permitir identificar cualquier lesión uterina localizada que pueda contribuir a la hemorragia: pólipo endometrial, fibroma submucoso, hiperplasia o cáncer. La importancia de la PMB para el riesgo de malignidad difiere con el uso de la THM y el grosor del endometrio en la ETV. Las investigaciones que se realicen a continuación dependerán en gran medida de los resultados de la ecografía, por lo que la experiencia del ecografista es fundamental. Tras excluir las lesiones localizadas, es útil el siguiente algoritmo (adaptado de Foy et al.) (6). Nótese que este algoritmo no se aplica a las mujeres que toman tamoxifeno.

	Todas las mujeres con PMB (que no toman tamoxifeno)
Uso de MHT	Actualmente o reciente MHT cíclica		Nunca o no en los últimos 12m O en CCMHT
Riesgo de cáncer	1-1.5%		10%
Endometrio	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Probabilidad de cáncer	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Acción	Ninguna	Tejido muestreo	Ninguna	Tejido muestra

Terapia con tamoxifeno

La terapia con tamoxifeno se asocia a la estimulación del endometrio y a un mayor riesgo de cáncer de endometrio (7). La terapia con tamoxifeno produce invariablemente un endometrio engrosado que no siempre es indicativo de neoplasia. Por lo tanto, la ETV no es útil para investigar el PMB en una mujer en tratamiento con tamoxifeno y se recomienda el examen de la cavidad uterina mediante histeroscopia (2).

Evaluación histológica

Una paciente con PMB con un grosor endometrial fuera de los parámetros enumerados anteriormente o con una lesión localizada vista en la ecografía debe ser remitida para la toma de muestras de tejido. La toma de muestras de tejido a ciegas como el Pipelle o el D&C puede ser suficiente para la patología que afecta a toda la superficie endometrial, pero es inadecuada para detectar lesiones localizadas como los pólipos endometriales, que pueden ser malignos (2). La histeroscopia es superior a la biopsia endometrial y a la ultrasonografía para la identificación de estas lesiones estructurales y se recomienda.

Manejo

Manejo médico

Cuando se encuentra una lesión localizada o neoplásica, el manejo es quirúrgico. Sin embargo, cuando los hallazgos son benignos y el paciente está tomando MHT se requiere alguna modificación de la dosis o régimen de MHT. Aunque existe abundante literatura sobre la incidencia de hemorragias en la THM y los hallazgos histológicos, lamentablemente, la literatura carece de datos de ensayos clínicos aleatorios de intervenciones terapéuticas. Por lo tanto, las siguientes recomendaciones se basan en los consejos de práctica clínica de la literatura y en los patrones de histología observados en las mujeres con hemorragia intercurrente (8-11). Se hacen aquí con la condición de que la continuación de la hemorragia debe provocar una nueva investigación, como se ha indicado anteriormente.

a) THM cíclica con hemorragia imprevisible y pantalla histológica negativa para la patología

Esto puede responder a un cambio en el componente de progestina de la THM, ya sea cambiando la dosis o el tipo de progestina o el modo de suministro, por ejemplo, progestina intrauterina.g. progestina intrauterina.

b) THCM con sangrado intermitente, endometrio >4mm e histología negativa

Si son menos de 12 meses después de la FUM, cambiar a THM cíclica o progestina intrauterina. Si son más de 12 meses después de la FUM, cambiar el equilibrio estrógeno/progestina reduciendo el estrógeno o cambiando la dosis, el tipo o la administración de progestina.

c) THCM con sangrado intermitente, endometrio <4mm

Este es el escenario más difícil de manejar, especialmente en una paciente que desea no tener sangrado intermitente. La ecografía sugiere un efecto progestágeno adecuado, si no excesivo, especialmente si el muestreo de tejido demuestra una muestra atrófica. El aumento de la dosis o el cambio de la formulación del progestágeno no siempre resuelve el problema subyacente. El efecto progestágeno continuo sobre el endometrio expone los vasos sanguíneos superficiales dilatados que predisponen a la hemorragia (12). Lo mismo puede ocurrir con la terapia prolongada con tibolona. Se recomienda volver a la THM cíclica, al menos durante un tiempo, o un aumento de la dosis de estrógenos puede ser eficaz.

Manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico es apropiado para las lesiones neoplásicas y locales que causan hemorragias. Sin embargo, las mujeres que tienen hemorragias abundantes o inmanejables en ausencia de patología, pueden preferir someterse a una histerectomía, tras la cual sólo necesitan tomar estrógenos como MHT. La alternativa es la ablación endometrial. Esto puede resolver el PMB, pero hay que tener en cuenta que el progestágeno sigue siendo necesario, ya que quedará endometrio residual. Además, las investigaciones mencionadas anteriormente (ecografía, histeroscopia, muestreo endometrial) serán difíciles si hay un PMB posterior (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Secreción atípica de estradiol y patrones de ovulación causados por eventos lúteos fuera de fase (LOOP) subyacentes a los ciclos menstruales ovulatorios irregulares en la transición menopáusica. Menopausia. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Investigación de mujeres con sangrado uterino posmenopáusico: recomendaciones de práctica clínica. Revista de Permanente. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Impacto de la obesidad en la salud de la mujer. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Tres casos de cáncer de endometrio asociados a la terapia hormonal sustitutiva «bioidéntica». Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrasonographic endometrial monitoring during continuous-sequential hormonal replacement therapy regimen in postmenopausal women. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Calidad & Seguridad en la atención sanitaria. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tratamiento con tamoxifeno y efectos secundarios ginecológicos: una revisión. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Sangrado anormal durante la terapia hormonal de la menopausia: ideas para el manejo clínico. Clinical Medicine Insights Women’s health. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Manejo del sangrado anormal en mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Terapia continua combinada de estrógeno-progestágeno equino: efectos del acetato de medroxiprogesterona y del acetato de noretindrona en los patrones de sangrado y en el diagnóstico histológico endometrial. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Alteraciones de la hemorragia endometrial con la terapia hormonal sustitutiva. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Sangrado posmenopáusico después de la ablación endometrial: ¿dónde estamos ahora? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Nota: Esta hoja informativa está diseñada para ser informativa y educativa. No pretende proporcionar un consejo médico específico ni sustituir el consejo de su médico.

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Contenido actualizado en marzo de 2017