Reportamos un caso de CCSK en un paciente de edad avanzada que presenta prurito generalizado. El CCSK fue descrito por primera vez en 1970 por Kidd y es propenso a hacer metástasis en hueso, cerebro y tejidos blandos. Los síntomas del CCSK son masa abdominal o en el flanco, dolor en el abdomen, sangre en la orina e hipertensión arterial. Hasta donde sabemos, nuestro caso es el primer caso documentado de CCSK que se presenta con prurito generalizado. Hay dos tipos de prurito asociados a la malignidad: el prurito inducido por la reacción local a la malignidad y el prurito paraneoplásico (PI) . El PI se define como un prurito que puede aparecer en una fase temprana de la formación del tumor o incluso preceder a la evidencia clínica de la neoplasia. No está causado por la invasión o la compresión de la masa neoplásica y cede tras la extirpación del tumor. La IP también se define como una reacción sistémica (no local) a la presencia de un tumor o una neoplasia hematológica, ninguna de las cuales es inducida por la presencia local de células cancerosas o por la terapia del tumor. Suele desaparecer con la remisión del tumor y puede volver con su recaída . Pensamos que el prurito en nuestra paciente era PI. Los datos epidemiológicos de la IP son limitados. Kilic informó de que el prurito generalizado estaba presente en el 13% de 700 pacientes con tumores sólidos y cánceres hematológicos . Otros estudios investigaron la etiología subyacente del prurito generalizado idiopático y encontraron que la malignidad es una causa en menos del 10% de los pacientes . El linfoma y la leucemia fueron las neoplasias más comunes. También puede formar parte de un raro síndrome paraneoplásico resultante de tumores sólidos, incluidos los de pulmón, colon, mama, estómago y próstata . El mecanismo del prurito causado por el cáncer no está claro. En un paciente que presenta un prurito generalizado, debe considerarse la posibilidad de evaluar una neoplasia subyacente. Su reconocimiento puede conducir a un diagnóstico precoz y a un mejor resultado.
El CCSK es el segundo tumor renal más común en niños después del tumor de Wilms y forma aproximadamente el 5% de los tumores renales pediátricos. La edad media en el momento del diagnóstico de CCSK es de 3 años . El CCSK es extremadamente raro en adultos. Revisamos la literatura en PubMed y encontramos que sólo hay 25 casos reportados desde 1989 hasta 2018 . En los 25 casos de adultos, excluyendo nuestro caso, la edad media era de 34,5 años (de 16 a 70 años). Solo hubo dos casos de CCSK en pacientes mayores de 60 años . Aquí comunicamos el tercer caso de CCSK en personas de edad avanzada. La CCSK tiende a ocurrir en niños, con una preponderancia masculina (relación hombre/mujer 2/1) . En los 25 casos de adultos, la proporción entre hombres y mujeres fue de 17:8, similar a la de los niños.
En nuestro caso, había un trombo tumoral en la vena renal derecha sin infiltración en la pared del vaso. En los 25 casos de adultos, excluyendo nuestro caso, hubo tres casos con trombo tumoral en la VCI y dos casos con trombo tumoral que se extendía a la aurícula derecha . La edad media fue de 38,6 años (de 22 a 55 años). La proporción entre hombres y mujeres fue de 4:1, y la tasa de incidencia del trombo tumoral fue del 20% (5/25). Informamos sobre el paciente con CCSK de mayor edad con un trombo tumoral.
El diagnóstico patológico de CCSK es muy difícil. Kidd informó por primera vez que la CCSK era una entidad clinicopatológica distinta en 1970. Posteriormente, las características histopatológicas distintivas de la CCSK se comunicaron en 1978. Se ha destacado que las CCSK muestran una enorme diversidad morfológica, que va desde patrones epitelioides a células fusiformes. El CCSK presenta diversas variantes de patrones histológicos, como el mixoide, el escleroso, el celular, el epitelioide (de tipo trabecular o acinar), el empalizado, el de células fusiformes, el estoriforme y el anaplásico. Las características macroscópicas típicas de los CCSK son el gran tamaño, la textura mucoide, los focos de necrosis y la formación de quistes prominentes. Los tumores se describen con mayor frecuencia como de color gris canela, blandos y mucoides en la sección de corte. En los tumores suelen aparecer focos discretos de necrosis y hemorragia. Las características clásicas de las CCSK en el microscopio óptico se definen como nidos o cordones de células separados por septos fibrovasculares regularmente espaciados. Las CCSK clásicas se componen de nidos y cordones de células con escaso citoplasma y una elevada relación núcleo-citoplasma. Los núcleos se caracterizan por un fino patrón de cromatina y, por lo general, rara vez se identifican estructuras mitóticas. El tumor tiene una red vascular prominente y abundante material de matriz extracelular colágena, y nefronas aisladas están atrapadas por el tumor . Los tumores renales que muestran los hallazgos patológicos macroscópicos y microscópicos típicos de la CCSK deben identificarse además mediante inmunohistoquímica (véase más adelante). Las características patológicas del CCSK en pacientes de edad avanzada no están claras, pero en nuestro caso encontramos que eran similares a las de los pacientes pediátricos. Sugerimos que.
CCSK es raro en pacientes de edad avanzada. Para excluir el carcinoma de células renales (CCR), examinamos la variación histológica dentro del gran tumor. Se obtuvieron doce muestras del tumor al azar y se examinaron cuidadosamente. Los exámenes microscópicos mostraron las mismas características patológicas en las doce muestras. No había otros componentes neoplásicos en el tumor. Utilizamos la tinción de plata para examinar más a fondo los doce especímenes. Como se muestra en la Fig. 3d, la impregnación de plata demostró claramente las fibras reticulares que a menudo contornean las células tumorales individuales, lo que demostró que el tumor podría ser un sarcoma pero no un carcinoma. Los CCR a veces muestran una apariencia sarcomatoide conocida como carcinoma de células renales sarcomatoide. Algunos estudios han demostrado características epiteliales incluso en el componente sarcomatoide de este tumor . El diagnóstico correcto de los CCR indiferenciados es difícil. Los CCR indiferenciados pueden ser diagnosticados erróneamente como sarcomas renales. El diagnóstico patológico preciso del tumor renal es muy importante porque los CCR indiferenciados no se benefician de ninguna terapia adyuvante por el momento, mientras que el sarcoma renal podría ser candidato a terapias adyuvantes específicas. Los CCR reaccionan frecuentemente con anticuerpos contra antígenos del borde en cepillo y citoqueratinas de bajo peso molecular como CK8, CK18, CK19, AE1 y CAM 5.2 . El RCC-Ma es un anticuerpo monoclonal contra un antígeno del túbulo proximal renal normal cuya expresión es relativamente específica para los principales CCR . La mayoría de los CCR reaccionan positivamente para EMA . Sin embargo, estos marcadores son negativos en los CCSK . En nuestro caso, los resultados de la inmunotinción mostraron que CAM5.2, CK7, EMA y RCC-Ma eran negativos en el tumor, lo que indica que este tumor no era un CCSK.
El CCSK se confunde frecuentemente con otros tumores renales indiferenciados, como el tumor de Wilms con predominio de blastema, el tumor neuroectodérmico primitivo (PNET), el nefroma mesoblástico celular congénito (CMN) y el tumor rabdoide maligno de riñón (MRTK). Sugerimos que la inmunohistoquímica en el CCSK se utilice para distinguir el CCSK de las neoplasias renales indiferenciadas. Para el diagnóstico de CCSK se necesita un panel inmunohistoquímico completo que incluya vimentina, citoqueratina, WT-1, desmina y marcadores de diferenciación neural y de origen miogénico. Casi todos los demás marcadores inmunohistoquímicos, como el CD34, el S100, la desmina, el CD99, la citoqueratina y el EMA, son uniformemente negativos en las CCSK, mientras que la vimentina y el Bcl-2 suelen ser reactivos. Satoh et al. informaron de que la positividad difusa y fuerte de CD56 es característica de las CCSK. También informaron de la positividad focal de CD10 y la negatividad de CD57, NK1, CD15, EMA, CA15-3 y WT-1 . Como se muestra en la Tabla 1, creemos que la negatividad de todos estos marcadores es más importante que la positividad de vimentina, CD56 y CD10. La vimentina es difusamente positiva en las células MRTK, mientras que las citoqueratinas y la EMA son positivas de forma variable. El MRTK es menos comúnmente positivo para otros marcadores como S100, NSE, sinaptofisina y CD57. El PNET es principalmente positivo para CD99, NSE, vimentina, S100 y sinaptofisina en hasta el 60% de los casos. El CD57 es positivo de forma variable en el PNET. Sin embargo, estas proteínas, excepto la vimentina, son negativas en el CCSK. WT1, desmina, NSE y el cóctel de citoqueratina CK22 son negativos en el CCSK pero positivos en el tumor de Wilms predominante. El CMN celular muestra inmunoreactividad citoplasmática para vimentina, desmina, actina muscular (HHF-35) y actina muscular lisa alfa . En nuestro estudio, las células tumorales eran positivas para vimentina, CD56 y Ki-67 y focalmente positivas para p53, CD10 y Bcl-2. Sin embargo, otros marcadores fueron negativos. Utilizamos esta información para hacer el diagnóstico de CCSK.
La tumorigénesis de CCSK no está clara. Karlsson consideró que las CCSK podrían originarse a partir de células progenitoras mesenquimales embrionarias . Se descubrió que el gen corepresor BCL-6 (BCOR) regula la función de las células madre mesenquimales mediante mecanismos epigenéticos . Ueno-Yokohata encontró un 100% de duplicaciones internas en tándem (ITD) en el exón 15 del gen BCOR en 20 casos de CCSK . Otros estudios también encontraron ITDs de BCOR en CCSK . Argani consideró que el BCOR es un marcador sensible y específico de CCSK pediátrico. Los DTI de BCOR también pudieron detectarse en el ADN tumoral circulante en los casos preoperatorios de CCSK . Así pues, el BCOR podría desempeñar un papel importante en la tumorigénesis del CCSK y ser un buen marcador para el diagnóstico del CCSK. En un subgrupo minoritario de CCSK se descubrieron fusiones genéticas, incluyendo YWHAE-NUTM2B/E e IRX2-TERT . Sin embargo, el papel de la fusión YWHAE-NUTM2B/E e IRX2-TERT no estaba claro. Es interesante que la presencia de los DTI de BCOR sea mutuamente excluyente con la presencia de la fusión YWHAE-NUTM2B/E en las CCSK . Gooskens analizó los cambios en el número de copias cromosómicas, las mutaciones, los reordenamientos, la expresión génica global y la metilación global del ADN en las CCSK. No identificaron cambios segmentarios recurrentes en el número de copias cromosómicas ni variantes somáticas. Encontraron un único caso con la fusión YWHAE-NUTM2 en 13 casos de CCSK. La hipermetilación del promotor y la baja expresión del gen supresor de tumores TCF21 se identificaron en todos los CCSK excepto en el caso con una fusión YWHAE-NUTM2. La hipermetilación del TCF21, un factor de transcripción que se sabe que está activo en las primeras etapas del desarrollo renal, podría estar dentro de la vía patogénica de la mayoría de las CCSK. Por lo tanto, la patogénesis molecular exacta de las CCSK sigue siendo poco conocida, especialmente la de las CCSK adultas. El estado de los ITD de BCOR, la fusión YWHAE-NUTM2B/E y la hipermetilación de TCF21 en las CCSK adultas no está claro. Lamentablemente, en nuestro caso no se examinaron los cambios en los DTI de BCOR, la fusión YWHAE-NUTM2B/E y la hipermetilación de TCF21. Se necesitan estudios futuros para revelar la tumorigénesis de las CCSK adultas.
La supervivencia de los pacientes con CCSK ha aumentado de sólo el 20 al 70% . Kusumakumary et al. informaron de que la tasa de recaída de CCSK era de aproximadamente el 65% y la tasa de mortalidad era del 48%. La mitad de las muertes se produjeron en los dos primeros años. El pronóstico del CCSK de bajo grado o en fase inicial ha mejorado con la adición de DOX a los regímenes de quimioterapia. Los predictores importantes de la mejora de la supervivencia son el estadio bajo, la edad joven en el momento del diagnóstico, el tratamiento con DOX y la ausencia de necrosis tumoral.
Se sugiere que la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia se utilicen para tratar el CCSK conjuntamente o por separado. El estudio NWTS-3 demostró que la adición de DOX a la combinación de VCR, dactinomicina y radioterapia dio lugar a una mejora de la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes con CCSK (Tabla 2) . En el estudio NWTS-4, en comparación con los pacientes tratados durante 6 meses, los pacientes tratados con VCR, DOX y dactinomicina durante 15 meses tuvieron una mejor supervivencia libre de recaída (RFS) (Tabla 2) . El estudio NWTS-5 reveló que los niños con CCSK en estadio I a IV fueron tratados con un nuevo régimen quimioterapéutico que combinaba VCR, DOX, ciclofosfamida y etopósido en un intento de mejorar aún más la supervivencia de estos grupos de alto riesgo. Todos los pacientes recibieron radioterapia en el lecho tumoral. Con este tratamiento, la supervivencia libre de eventos (SLE) a 5 años fue de aproximadamente el 79% (IC del 95%, 69 a 86%), y la supervivencia global (SG) fue de aproximadamente el 89% (IC del 95%, 80 a 94%) con una mediana de seguimiento de 4,6 años después del diagnóstico. La SSC a 5 años para el estadio I es del 100%, el estadio II es del 87%, el estadio III es del 74% y el estadio IV es del 36% desde el diagnóstico. La SG a 5 años para el estadio I es del 100%, el estadio II es del 97%, el estadio III es del 87% y el estadio IV es del 45% desde el diagnóstico (Tabla 2) . Los últimos resultados observados en el NWTS-5 mostraron que la SFE y la SG a 5 años eran del 79% (IC del 95%: 71-88%) y del 90% (IC del 95%: 84-96%) con una mediana de seguimiento de 9,7 años desde el diagnóstico al incorporar ciclofosfamida y etopósido al tratamiento (Tabla 2) . La mejor opción de tratamiento para el CCSK en adultos es aún desconocida. Algunos estudios han informado que la cirugía con quimioterapia combinada disminuye la probabilidad de recurrencia . Nosotros tratamos a la paciente con cirugía seguida de quimioterapia combinada de VCR, DOX, ciclofosfamida y etopósido. La paciente no recibió radioterapia. No hubo evidencia de recurrencia local o metástasis durante aproximadamente 20 meses. Pensamos que la cirugía con quimioterapia combinada y radioterapia podría ser una buena opción de tratamiento para el CCSK en pacientes de edad avanzada.