A los no dermatólogos les gusta burlarse: «Oye, ya sabemos lo que hacéis vosotros: si está mojado, sécalo, y si está seco, mójalo»
La mayoría de los estudiantes que me siguen se dirigen a la atención primaria. Cuando me encuentro con uno nuevo, estoy tentado de decir: «El objetivo de esta asignatura optativa es conseguir que, cuando salgas, no digas: ‘Si es un eczema, lo trataré como un hongo, y si es un hongo, lo trataré con un corticoide'»
Sin embargo, eso sería sarcástico y condescendiente, así que reprimo el impulso. Pero entonces llega una nueva alumna, Darlene, y un día como el del jueves pasado. …
Caso 1
«Doc, tengo un sarpullido entre las nalgas y la crema que estoy usando no me ayuda en absoluto»
«¿Qué crema es esa?»
«Clotrimazol»
«¿Ves el rosado que abarca la hendidura?». Le muestro a Darlene. «Eso es psoriasis inversa, así que el clotrimazol no funcionará. Necesita un esteroide».
Caso 2
«Ha pasado una semana, Fred. ¿Cómo estás?»
«Mi trasero se siente mucho mejor, Doc. La picazón era molesta.»
Su hendidura glútea se ve limpia. Un par de semanas de nistatina-triamcinolona le habían dejado un bonito borde de pústulas satélites y mucho picor. El econazol hizo el truco.
«Tenía una infección por hongos», digo. «La triamcinolona superó a la nistatina. Lo que necesitaba era una crema antihongos.»
«¿No es lo contrario del otro paciente?» Darlene pregunta.
Los niños son tan listos hoy en día.
Caso 3
«¿Cuánto tiempo lleva Vince con esta descamación en las plantas de los pies?»
«Tiene 10 años, así que supongo que unos 6.»
«¿Y qué le ha recomendado su pediatra?»
«Una crema antifúngica. Más o menos funciona. Después de 2 semanas de usarla, la descamación ha mejorado un poco.»
«Vamos a intentar un enfoque diferente. Las erupciones en los pies de los niños prepúberes suelen ser eccematosas y no fúngicas», explico.
«¿Por qué el pediatra no cambió la receta?» pregunta Darlene.
«Probablemente porque el paciente no se quejó. La crema contra los hongos es una crema, después de todo, así que suavizó un poco las cosas».
«¿Pero durante 6 años?»
Caso 4
Ricardo tiene un parche de psoriasis asomando en su cuero cabelludo frontal derecho. Bonita escama rosada y micácea. Contorno claramente definido. El tratamiento no ha funcionado.
«¿Qué usaste?»
«Mi médico me dio una crema y unas pastillas. Lo anoté: griseofulvina. Lo tomé durante un mes, pero no sirvió de nada».
«La tiña afecta al cuero cabelludo sobre todo en los niños», le digo a Darlene, «y Ricardo tiene 23 años. Además, la tiña provoca la caída del cabello, que él no tiene».»
«Si es inflamatorio, trátalo como un hongo», dice con una sonrisa socarrona, «y si es un hongo…»
«Tú lo has dicho», le digo, «pero yo lo he pensado».»
El post de Internet
El jueves fue inusual, pero este tipo de historias no lo son. He aquí un típico post de Internet:
He acudido un par de veces al médico porque el pasado septiembre me apareció una pequeña lesión cerca de la uretra. Es pequeña y no me molesta mucho, pero supura un líquido claro. También apareció junto con la piel seca/enrojecimiento en mi escroto, que me molesta ocasionalmente. El médico me dijo que no había que preocuparse y que sólo se trataba de un hongo.
¿Qué hongo sería exactamente?
Diferenciar una dermatosis inflamatoria de un hongo o una levadura puede ser complicado: los raspados a veces no son fiables, los cultivos se retrasan y se llenan de contaminantes.
Confieso mi parte de momentos de «whoops» cuando la visión de las lesiones policíclicas que se extienden en los tobillos o el cuello mostraron que un esteroide tópico podría no haber sido una buena idea después de todo. Cuando se trata de erupciones papuloescamosas, sólo hay dos opciones básicas -hongos o no hongos- y dos resultados: mejor y no mejor. Esto no es ciencia de cohetes.
Sin embargo, año tras año, la gente acude a mí para mostrarme un eczema numular que sus médicos, algunos incluso mayores que yo, han estado tratando con interminables aplicaciones de Lamisil (terbinafina) o clotrimazol. La monotonía de estos casos sólo se ve aliviada por el desafortunado caso de cándida o tiña al que nunca se le ha quitado la triamcinolona o la combinación de esteroides y antifúngicos que claramente está empeorando las cosas.
Hay un gran impulso en estos días para calificar (y pagar) a los médicos en función de su uso eficiente de las terapias basadas en la evidencia con resultados fiables. Aquí, sugiero, es un buen lugar para empezar: Formar a los médicos mientras están en la escuela que, húmedo o seco, si es un hongo, trátelo como tal, y si no lo es, no lo haga.