Resumen
Esta serie de casos documenta la experiencia local utilizando la estimulación magnética transcraneal repetitiva acelerada de theta-burst (rTMS) como tratamiento complementario para la depresión tanto en el trastorno depresivo mayor (MDD) como en el trastorno bipolar (BD). Nueve pacientes que dieron su consentimiento (MDD = 7; BD = 2) recibieron cada uno 20 sesiones de ráfagas theta aceleradas durante 8 días. La mejoría se controló mediante la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) y la Escala de Impresión Clínica Global (CGI) al inicio, al día 5 y al día 8 del tratamiento con EMTr. Se realizó una prueba de rango con signo de pares emparejados de Wilcoxon para determinar si había una diferencia en las puntuaciones desde el inicio hasta el post-tratamiento. Las puntuaciones de la CES-D disminuyeron significativamente desde la línea de base hasta el postratamiento (Z = -2,547, p = 0,011), y cinco pacientes experimentaron una reducción de los síntomas de al menos el 50% en la CES-D. Las puntuaciones de gravedad de la CGI también disminuyeron significativamente entre el inicio y el post-tratamiento (Z = -2,547, p = 0,011). El efecto adverso más comúnmente reportado fue un leve dolor de cabeza, que duró algunas horas durante y después del tratamiento con EMTr. Los resultados sugieren que el protocolo de EMTr acelerado para la depresión es bien tolerado y la mayoría de los pacientes también experimentan una mejora sintomática en el día 8.
Palabras clave: estimulación theta-burst; TBS; Depresión; estimulación magnética transcraneal repetitiva acelerada; depresión bipolar; BP; depresión resistente al tratamiento.
Introducción
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que se basa en el principio de la inducción magnética.1,2,3 Como herramienta de investigación, la EMT se ha utilizado ampliamente para investigar el tiempo de conducción motora, la función motora y la patología en una variedad de trastornos cerebrales.2,4 La estimulación magnética transcraneal genera un campo electromagnético de magnitud suficiente que, en última instancia, provoca una alteración de la actividad neuronal en el tejido cortical focalizado.5 Cuando los pulsos se aplican de forma repetitiva, una modalidad denominada estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), la EMT puede modular la actividad cortical más allá del período de estimulación y, por lo tanto, tiene el potencial de ser utilizada terapéuticamente. En los últimos años, la investigación y el uso clínico de la EMTr en el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos se ha ampliado desde entonces.1,2,4,5
Otra aplicación terapéutica de la EMT incluye el desarrollo de la estimulación theta-burst (TBS), en la que los pulsos se administran en un patrón que simula el ritmo theta cortical del cerebro.6,7 Durante la EMT, se emiten tres pulsos magnéticos con una separación de 20 ms y se repiten cada 200 ms, lo que genera un ritmo theta de 5 Hz con cambios de excitabilidad cortical más robustos y a largo plazo.6 Al igual que otras aplicaciones terapéuticas, el mecanismo exacto de acción de la EMT aún no se ha dilucidado. Los estudios sugieren que los efectos de la TBS pueden estar relacionados con la modulación de la transmisión inhibitoria de las interneuronas del ácido γ-aminobutírico (GABA) que afecta a la plasticidad sináptica a través de procesos como la depresión a largo plazo (LTD) y la potenciación a largo plazo (LTP).8 La TBS parece tener ciertas ventajas en comparación con las modalidades tradicionales de EMTr, incluyendo una menor duración del tratamiento y una menor intensidad de la estimulación. Los estudios sugieren que los efectos terapéuticos son generalmente sostenidos.6,7,8,9 Además, la investigación apoya la seguridad de la aplicación de la TBS y la ausencia de efectos adversos clínicamente significativos.7,9
Los estudios sobre la aplicación de la TBS intermitente acelerada (iTBS) para la depresión mayor han dado resultados prometedores.10,11 Cuando se aplica la EMTr en el tratamiento de la depresión (tanto unipolar como bipolar), lo más habitual es que se aplique en el córtex prefrontal dorsolateral (CPDL).10,11,12,13 El CPDL está implicado en complejas funciones cognitivas y conductuales y, en lo que respecta a la depresión, desempeña un papel esencial en la revalorización o supresión del afecto negativo.12 Los estudios de neuroimagen funcional implican a la DLPFC en la regulación de las emociones negativas en la depresión.12 Debido a la asimetría funcional observada en los pacientes deprimidos, los protocolos de EMTr administrados en la depresión generalmente implican protocolos excitatorios en la DLPFC izquierda y protocolos inhibitorios en la DLPFC derecha.12,13
Los protocolos acelerados implican múltiples sesiones de EMT al día en comparación con la sesión única estándar al día. Un reciente estudio cruzado aleatorizado, doble ciego y controlado con simulacro, centrado en el aumento de la eficacia mientras se acorta la duración de la TBS en pacientes con depresión resistente al tratamiento, demostró que 4 días de tratamiento con TBS sobre el DLPFC dieron lugar a una mejora clínica significativa que se extendió hasta 2 semanas después del tratamiento con TBS.11 Teniendo en cuenta las ventajas prácticas, en términos de disminución de la duración del tratamiento y posiblemente de efectos más rápidos del mismo, los protocolos acelerados pueden mejorar potencialmente la utilidad clínica de la EMTr.
A nivel internacional, la investigación sobre las aplicaciones clínicas de la EMTr se está expandiendo; sin embargo, hasta hace poco el tratamiento con EMTr no estaba disponible en Sudáfrica. El Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Stellenbosch gestiona ahora un servicio clínico y de investigación de EMTr a disposición de los pacientes de los sectores público y privado (véase el Recuadro 1). La siguiente serie de casos ilustrativos pretende documentar la eficacia del protocolo de EMTr acelerada en pacientes con depresión unipolar o bipolar en Sudáfrica. La serie de casos destaca la eficacia a corto plazo, la practicidad y la seguridad de un protocolo de EMT acelerada. Proporciona información sobre la presentación de los pacientes, la selección del protocolo y los resultados del tratamiento y se suma al limitado cuerpo de investigación sobre la EMTr en Sudáfrica.
RECUADRO 1: Visión general del servicio de tratamiento de estimulación magnética transcraneal repetitiva proporcionado.
Métodos
Sujetos
En esta serie de casos se incluyeron nueve pacientes con depresión diagnosticada y documentada resistente al tratamiento, tanto unipolar como bipolar (BDs), que fueron remitidos al servicio de EMTr (ver Tabla 1). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación Sanitaria de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Stellenbosch (C18/05/01). Ninguno de los pacientes tenía trastornos comórbidos documentados y ninguno tenía contraindicaciones para el tratamiento con EMTr. Todos los pacientes continuaron con sus regímenes de tratamiento actuales, con la EMTr añadida como tratamiento complementario.
TABLA 1: Sujetos y datos clínicos.
Tratamiento
Todos los pacientes recibieron el protocolo de iTBS acelerado para la depresión que consiste en tres pulsos magnéticos entregados con 20 ms de diferencia y entregados repetidamente cada 200 ms dando lugar a un ritmo theta de 5 Hz sobre el área DLPFC izquierda. La intensidad se fijó en el 80% del umbral motor (MT) y se administraron 1782 pulsos por sesión, cada uno de los cuales duró aproximadamente 13 minutos. El tratamiento se administró con un estimulador MAG & More PowerMAG 100 rTMS y una bobina doble PMD70-pCool figura-8. La bobina se colocó en un ángulo de 45° apuntando a la DLPFC izquierda, 5,5 cm parasagitalmente anterior al hotspot motor.
Las sesiones de tratamiento se organizaron de acuerdo con la disponibilidad tanto del administrador de TMS como del paciente y, por lo tanto, las visitas ocurrieron en diferentes momentos del día durante un total de 8 días (repartidos en 2 semanas). La primera visita, de aproximadamente una hora de duración, consistió en la identificación de puntos de referencia anatómicos según el procedimiento estándar de EMTr, la determinación de la MT mediante un dispositivo de electromiografía (EMG) y la administración de una única sesión de ráfagas theta de EMTr. En los días 2 y 3, los pacientes recibieron dos sesiones de EMTr theta-burst con una pausa de seguridad de 20 minutos entre las sesiones, lo que dio lugar a visitas de aproximadamente una hora. Los días 4 a 8 se caracterizaron por tres sesiones de rTMS theta-burst por día, de nuevo con una pausa de seguridad de 20 minutos entre las sesiones, lo que dio lugar a visitas de aproximadamente 90 minutos. La pausa de 20 minutos entre las sesiones de EMTr de los días 2 a 8 se incorporó de acuerdo con los procedimientos de seguridad del protocolo de EMTr.10
Diseñamos un protocolo que aumentaba el número de sesiones por día gradualmente para evaluar la seguridad individual y mejorar la tolerabilidad. Cada paciente recibió colectivamente 20 sesiones de rTMS theta-burst. La mejoría se controló al inicio y en el día 5 y 8 del tratamiento mediante la escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) y la escala de impresión clínica global (CGI-S). Se preguntó diariamente a los pacientes sobre los acontecimientos adversos.
Análisis estadístico
Se utilizó una prueba no paramétrica de rangos con signo de pares emparejados de Wilcoxon para determinar si había una diferencia significativa en las puntuaciones entre cada punto temporal (Tiempo 1 = línea de base, Tiempo 2 = Día 5 y Tiempo 3 = Día 8). Los respondedores se definieron como aquellos con una reducción de al menos el 50% en las puntuaciones de la CES-D entre la línea de base y el tiempo 3.
Consideraciones éticas
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética de la Investigación en Salud de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Stellenbosch (C18/05/01).
Resultados
En esta serie de casos se incluyeron un total de nueve pacientes (siete mujeres y dos hombres, edad media = 40,67, desviación estándar = 8,79). Siete de los nueve pacientes presentaban un trastorno depresivo mayor, mientras que el restante fue remitido con BD (episodio actual de depresión mayor). Hubo una disminución en las puntuaciones de depresión medidas por el CES-D desde el Tiempo 1 (M = 39,67; d.s. = 12,11) al Tiempo 2 (M = 22,67; d.s. = 13,15) y desde el Tiempo 2 al Tiempo 3 (M = 19,89; d.s. = 11,85). La reducción de las puntuaciones de la CES-D del Tiempo 1 al Tiempo 2 (Z = -2,668, p = 0,008) y del Tiempo 1 al Tiempo 3 (Z = -2,547, p = 0,011), pero no del Tiempo 2 al Tiempo 3 (Z = -1,342, p = 0,180) fue significativa. Cinco de los nueve participantes fueron respondedores, con una reducción media de la puntuación CES-D del 50,1%. La puntuación media de la gravedad de la CGI fue de 4,44 (d.s. = 0,88) en el momento 1, 2,11 (d.s. = 0,60) en el momento 2 y 3,11 (d.s. = 1,66) en el momento 3. Una vez más, la mejora en la puntuación de la CGI-S del Tiempo 1 al Tiempo 2 (Z = -2,530, p = 0,011) y del Tiempo 1 al Tiempo 3 (Z = -2,547, p = 0,011), pero no del Tiempo 2 al Tiempo 3 (Z = -1,342, p = 0,180) fue significativa. El efecto adverso más comúnmente reportado fue dolores de cabeza leves durante y después del tratamiento de EMTr que duró unas pocas horas.
Discusión
Esta fue una pequeña serie de casos sin un brazo de control; sin embargo, según nuestro conocimiento este es el primer informe documentado sobre el uso de EMTr en Sudáfrica. Los resultados son prometedores, ya que todos los pacientes, excepto uno, experimentaron una mejoría sintomática al finalizar el tratamiento.
De forma similar a otros estudios, los pacientes incluidos en esta serie recibieron EMTr como tratamiento complementario a su régimen de tratamiento farmacológico establecido.14,15,16 Además, nuestros resultados indican que la mayor diferencia clínica se produjo entre la línea de base y el día 5, lo que proporciona una base de apoyo para recomendar un mínimo de 5 días de tratamiento (11 sesiones de EMTr aceleradas) en nuestro entorno. Nuestros resultados son consistentes con otros estudios con respecto a la eficacia del tratamiento de EMTr theta-burst para la depresión resistente al tratamiento.10,11,17
El protocolo acelerado también resulta en la disminución de la duración total del tratamiento, lo que se tradujo en una disminución del costo del tratamiento y una disminución del tiempo fuera del trabajo para los pacientes. Los protocolos acelerados de TBS pueden ofrecer beneficios en términos de una respuesta más rápida y una duración más corta del tratamiento, mejorando así la rentabilidad y la practicidad. Por último, los pacientes que participaron en esta serie documentada experimentaron pocos efectos secundarios, siendo el más frecuente el dolor de cabeza leve. Por lo tanto, el protocolo de ráfagas theta aceleradas parece ser bien tolerado por los pacientes.10 Aunque la TBS parece tener una seguridad y tolerabilidad similares a las de los protocolos tradicionales de EMTr, teóricamente conlleva un mayor riesgo debido a la estimulación de ráfagas de mayor frecuencia. Se necesitan más investigaciones para dilucidar los mecanismos que subyacen a los efectos mecánicos de la EMT y para establecer los parámetros ideales del protocolo.
Los resultados aquí comunicados proceden de una serie de casos y se necesitan más ensayos controlados aleatorios bien diseñados para demostrar la eficacia. Sin embargo, los pacientes remitidos al servicio de EMTr son en su mayoría resistentes o refractarios al tratamiento y, por lo tanto, la serie de casos ilustra la utilidad de un protocolo acelerado de EMT en casos clínicos del mundo real.