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Palabras clave

Redondeo horario, Percepciones de las enfermeras, Experiencias de las enfermeras, Documentación de enfermería

Introducción

Las enfermeras son cuidadoras centrales en los contextos hospitalarios. Tienen un papel fundamental en la prestación de cuidados, garantizando la seguridad del paciente y diagnosticando las alteraciones del estado de salud e interviniendo para prevenir el deterioro . El compromiso significativo de los cuidadores con los pacientes les permite evaluar el bienestar fisiológico y emocional e intervenir cuando y si es apropiado. Una práctica de enfermería que pretende mejorar las interacciones de las enfermeras con los pacientes y mejorar los resultados de los mismos es la ronda horaria. Las rondas implican la vigilancia periódica de los pacientes y su entorno inmediato para identificar posibles riesgos y controlar el estado de salud de los pacientes a fin de aumentar la probabilidad de que se identifique el deterioro y se inicien las intervenciones.

La evidencia sugiere que las rondas de enfermería estructuradas se asocian con resultados positivos. Los pacientes se sienten seguros y confiados en sus cuidados, se reduce el uso de timbres de llamada por parte de los pacientes y se evitan eventos adversos como caídas, errores de medicación y deterioro de los pacientes.

Sin embargo, se ha informado de una serie de barreras para la eficacia de las rondas horarias. Una revisión sistemática informó de que se consideraba que las tareas y prioridades contrapuestas, el tiempo limitado y la carga de trabajo en las unidades médico-quirúrgicas interferían con el redondeo horario consistente. Además, el personal pensaba que la documentación asociada al redondeo era irrelevante y una pérdida de tiempo. También se identificaron como barreras la falta de compromiso del personal en el proceso, los retos de satisfacer las necesidades específicas de los pacientes y la falta de formación del personal antes de la implementación.

Muchos investigadores han comentado que un reto importante reportado por las enfermeras que han utilizado el redondeo horario es la carga adicional de su tiempo . Escuchar las preocupaciones de las enfermeras y proporcionar oportunidades para hacer comentarios y recomendaciones es un paso comúnmente defendido en cualquier proceso de cambio, incluyendo la introducción de nuevos enfoques de trabajo de enfermería como el redondeo.

En 2014, las prácticas de redondeo se implementaron en una sala médica / quirúrgica en un hospital regional católico privado de atención aguda en Victoria, Australia, con el objetivo de reducir el riesgo de caídas de los pacientes y mejorar la experiencia del paciente. Este estudio buscó comprender las experiencias y percepciones de las enfermeras sobre el redondeo después de esta implementación, utilizando un diseño exploratorio descriptivo de estudio de caso único.

Metodología

En Australia, hay dos niveles de enfermeras reguladas: Las enfermeras registradas (RN), que tienen una preparación de grado y son el grupo más numeroso, y las enfermeras matriculadas (EN), que tienen una formación de nivel de diploma . El hospital y la sala que participaron en este estudio utilizan un modelo de cuidados de enfermería en equipo. En la mayoría de los casos, los equipos estaban formados por dos enfermeras, generalmente tituladas. A los equipos se les asignan pacientes a los que prestan una atención total.

Se empleó un diseño exploratorio cualitativo de estudio de caso único. Todas las enfermeras registradas y matriculadas que trabajaban en el hospital y que estaban implementando el redondeo horario, durante un período de implementación de 12 meses, fueron elegibles para participar en el estudio. La participación en el estudio fue voluntaria y se acomodó la liberación de tiempo del trabajo para el estudio.

Se realizaron entrevistas individuales confidenciales, utilizando un enfoque de entrevista fenomenológica hermenéutica heideggeriana, durante un período de cinco semanas a finales de 2015. Se basaron en un conjunto de preguntas (Tabla 1) que, en su caso, se complementaron con sondeos para explorar más a fondo las respuestas de los participantes o para buscar aclaraciones.

Todas las entrevistas fueron grabadas digitalmente y posteriormente transcritas textualmente. Los datos textuales generados por las entrevistas se examinaron mediante técnicas de análisis de contenido y temático. Cada transcripción se leyó varias veces para que el lector se familiarizara con el texto, seguido de un análisis de contenido, que produjo una visión general de la transcripción, y un análisis temático línea por línea. Este enfoque condujo a la destilación de frases y/o conceptualizaciones clave (códigos) que reflejaban las experiencias de los participantes. Estos códigos se analizaron más a fondo y, al igual que los códigos, se agruparon y se les dio un título descriptivo que reflejaba el tema. Por último, se compararon todos los análisis y se agruparon las ideas similares bajo un código existente o un nuevo código que reflejara mejor el tema central. Se aislaron las ideas implícitas y explícitas contenidas en los textos, lo que permitió explicar el fenómeno de interés: Las experiencias y percepciones del personal de enfermería sobre las rondas horarias.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Humana de la organización.

Resultados

Se logró un nivel satisfactorio de participación en el estudio, con un 40% de las enfermeras empleadas en la sala. Se entrevistó a quince (15) enfermeras. Catorce (14) de las entrevistas se realizaron cara a cara, in situ en el hospital, en un espacio privado y tranquilo de la sala donde trabajaban las enfermeras. Por razones logísticas, una (1) entrevista se realizó por teléfono. En ocho (8) entrevistas participaron dos investigadores y siete (7) fueron realizadas por un solo investigador. La duración de las entrevistas fue, por término medio, de 17 minutos (Media = 16,44, DT = 5,04).

Las características de los participantes se muestran en la Tabla 2.

Las experiencias y percepciones de las enfermeras participantes en el estudio se centraron en los siguientes temas y subtemas:

1.Apoyo a la práctica del redondeo

2.La mayoría de los participantes consideraron que los rondas horarias complementaban y apoyaban los cuidados de enfermería de calidad:

… la introducción de la herramienta fue buena en el sentido de que, en cierto modo, incitó a la gente a estar más atenta a lo que hacía con sus pacientes. (RN1)

Algunos participantes informaron de que los pacientes apreciaban el tiempo adicional que las enfermeras pasaban con ellos. Cuando se les dijo que habría rondas horarias, algunos pacientes respondieron:

«Oh, vaya, eso es estupendo»… «Oh, vaya, nunca me lo habían dicho antes; creía que sólo entraban cuando llamábamos»

Para la mayoría de los participantes, las rondas horarias se consideraban un proceso de equipo. Se valoraba el hecho de conocer a los pacientes y compartir información con el equipo de enfermería a lo largo de cada turno y entre turnos. Se consideraba que la realización de rondas a modo de prueba era un proceso útil.

También se consideraba que las rondas proporcionaban al personal de enfermería tanto tranquilidad como evidencia de los cuidados:

Intento ir de un lado a otro y presentarme y revisar a cada paciente a lo largo del turno, pero es agradable tener realmente esa tranquilidad de que se está revisando a cada paciente al menos cada hora.

Para que no puedan decir «bueno, no ha venido nadie a verme en las últimas cuatro horas, he estado sentado en esta cama y nadie ha venido a verme». (RN1)

Obstáculos para la práctica de las rondas

Alta carga de trabajo y presión de tiempo

La naturaleza ajetreada de la sala se destacó como un factor que afectaba a la capacidad de los participantes para cumplir con el protocolo de rondas horarias. Los participantes explicaron que las prioridades que competían, como la preparación de los pacientes para el quirófano o el seguimiento de los pacientes al volver del quirófano, tenían prioridad sobre otras actividades:

… un día ajetreado en la sala de cirugía, y ver que he perdido cuatro o cinco rondas. Porque he estado muy ocupada recogiendo pacientes o haciendo cualquier otra cosa que he estado haciendo. (RN2)

Se consideró que el ajetreo de algunos turnos hacía difícil, si no imposible, cumplir con el protocolo de rondas horarias:

Lo hago cuando tengo tiempo. Y trato de hacerlo conscientemente. Lo hago más en un turno de tarde; en un turno de mañana no tanto. (RN2)

Documentación

Muchas de las preocupaciones de los participantes sobre el redondeo horario se centraban en la cumplimentación de la documentación del redondeo. Las enfermeras debían anotar cada visita de ronda en un gráfico. Debían anotar la fecha, la hora de la visita y los siguientes códigos de estado del paciente, según el caso: C (cómodo); T (aseo); L (baja/cita); PAC (cuidado de la zona de presión); S (dormido); R (rechazado); A (analgesia). Los historiales se guardaban en una caja desplegable cerrada fuera de las habitaciones de los pacientes, junto con el resto del papeleo.

Todos los participantes comentaron la carga relacionada con la documentación de las rondas horarias. Aunque los participantes aceptaron que era necesario completar la documentación de los rondines, las presiones de tiempo hacían difícil su cumplimiento:

Creo que es una buena idea, pero no es muy práctico… Ya hacemos mucho papeleo y… simplemente no puedes hacerlo. Y no es una prioridad, en absoluto… si la gente viene y dice ‘oh, no lo has rellenado’ y creo que es totalmente irracional, porque no se puede. (RN2)

No he tenido la oportunidad de escribirlo; me gustaría pero no quiero rellenarlo porque sí. No quiero escribir simplemente ‘sí han estado cómodos’ y sólo marcar-marcar-marcar porque no siento que eso esté dando datos precisos de que realmente lo estoy haciendo. (RN3)

Aunque he estado en las habitaciones no he tenido la oportunidad de marcar mi redondeo. (RN2)

Algunos admitieron que la cumplimentación de los documentos era a menudo retrospectiva:

… estamos muy ocupados y lo dejamos un poco en segundo plano, como si no lo rellenáramos, probablemente es una de las últimas piezas de trabajo que se hacen. (RN4)

Una enfermera experimentada, aunque consideraba que las rondas horarias eran un enfoque útil «… que se nos inculcó hace años: hacer rondas con los pacientes cada hora, pero nunca se registraba», dijo que la documentación era un reto:

… Me atraso. Trato de mantenerme al día con el tiempo, pero luego pueden pasar un par de horas y no has anotado el tiempo. Y me doy cuenta de que la gente lo hace a posteriori. «Oh, sí, estuve allí a esa hora pero no firmé el formulario». (RN5)

A algunos participantes les preocupaba que el hecho de no rellenar la documentación repercutiera negativamente en su reputación. Uno de los participantes pensó inicialmente que las rondas horarias eran para controlar a las enfermeras y expresó su preocupación por cómo los demás percibirían la documentación incompleta:

… llegas al final de un turno y ves que no se está documentando, así que me preocupa que quien lea eso, ahora vaya a pensar que bueno no ha estado ahí durante cinco horas, lo cual no es el caso, pero así es como te hace sentir a veces. (RN4)

También se expresó la preocupación de que la documentación no reflejara la realidad de la carga de trabajo:

A veces estás realmente con un paciente más de diez veces en una hora, pero puedes ver al final del día que dentro de esa hora no hay evidencia de que alguien haya marcado para decir que lo atendí para una o dos o tres cosas. (RN1)

También se pensó que las categorías predeterminadas del estado del paciente no reflejaban la realidad de algunos:

… ayer tuvimos un paciente que falleció… Estaba cómoda pero también estaba inconsciente… No sé qué más escribirías aparte de ‘cómoda’ pero aquí es donde se pone, donde todos estábamos discutiendo, … No sé qué redacción utilizarías porque, se estaba muriendo y en cierto sentido estaba cómoda, y una hora después se ha ido. (RN6)

También le preocupaba que la documentación se utilizara de forma limitada y que pudiera no recoger información potencialmente importante. Ella proporcionó el siguiente escenario para resaltar su ansiedad sobre la herramienta actual:

Probablemente el problema es que la gente no está escribiendo; tienden más a poner ‘cómodo’ ‘dormido’ o ya sabes, ese tipo de cosas,… No creo que esté captando del todo, no está mal, pero a veces los pacientes están entre ‘cómodo’ y ‘analgesia’ … Si el paciente estuviera agitado escribirías ‘agitado’ … necesitamos un poco más de trabajo en torno a eso

… Al fin y al cabo esos documentos son documentos legales que pueden ser citados así que es importante que si algo se sale de lo normal que la gente entienda que hay una oportunidad de quizás escribir algo más. (RN6)

La dificultad de acceso a la documentación de redondeo también se consideró una barrera para el cumplimiento. Muchos participantes comentaron que la ubicación de la documentación en una caja cerrada fuera de las habitaciones era un problema:

Oh, sí, estuve allí en ese momento pero no firmé el formulario, porque el formulario está fuera en la caja cerrada. (RN5)

Una sugerencia para superar esto fue utilizar las pizarras blancas que ya están en las habitaciones de los pacientes:

… tenemos esas pizarras en la habitación, las pizarras blancas, si lo tienes en eso, cuando entras a hacer la obs de alguien firmas, estás ahí, están cómodos, fácil. (RN2)

La ubicación de la documentación en cajas seguras también fue vista como una barrera para la coordinación de la atención basada en el equipo. Se consideraba que un acceso más fácil a la información de las visitas permitiría a los miembros del equipo determinar si un paciente debía ser visitado y evitaría la duplicación:

… si tuviéramos una comprobación de las visitas en nuestro planificador sería bueno y entonces podría decir «oh, mi colega ya ha estado allí y ha hecho eso», porque a veces puedes entrar en una habitación y decir «¿necesita ir al baño?» y te dirán «mi colega me lo ha pedido hace diez minutos». Así que a veces podemos duplicar. (RN4)

Sin embargo, la preocupación por la documentación no era unánime. Un enfermero de guardia nocturna consideraba que completar la documentación era fácil. Aunque añadió que en el turno de noche hay más tiempo para centrarse en la documentación y, por lo tanto, es menos gravosa que en los turnos de día y de tarde:

… tienes un poco más de tiempo para sentarte y hacerlo y asegurarte de que lo estás haciendo bien. Obviamente no estás hablando con el paciente despertándolo todo el tiempo pero es un buen registro de lo que ocurre durante la noche. (RN7)

Esto sugiere de nuevo que el ajetreo de la unidad puede ser un factor que contribuya a las dificultades asociadas con el cumplimiento de la documentación.

Implantación y gestión

La experiencia de las enfermeras con el redondeo, y sus posteriores comentarios al respecto, se produjeron en el contexto de un programa de implantación de 12 meses. A continuación se ofrece una visión general de las características y los retos de la implantación de la práctica del redondeo en el hospital.

Naturaleza de la mano de obra

La mano de obra de enfermería en Australia, y en este hospital, es predominantemente a tiempo parcial y hay un alto grado de uso de personal eventual para satisfacer las necesidades de mano de obra. En este estudio, el 86,6% de las enfermeras participantes tenían puestos a tiempo parcial. Esta estructura de la plantilla puede plantear problemas a la hora de aplicar los cambios en la práctica. Sería difícil asegurar que todos los miembros de una gran plantilla eventual o a tiempo parcial estén bien informados sobre los cambios y estén completamente familiarizados con el protocolo de la práctica.

Cambio de documentación

El hospital consideró necesario cambiar la naturaleza de la documentación de las rondas durante el periodo de implantación. El gráfico inicial estaba muy centrado en el redondeo horario y utilizaba una imagen de reloj de 24 horas, con segmentos horarios, donde las enfermeras registraban su cumplimiento del protocolo de redondeo. Los enfermeros no estaban familiarizados con este método de registro y expresaron su preocupación al respecto a la dirección de la sala. En consecuencia, el gráfico se sustituyó por uno que reflejaba el formato de otros formularios de recogida de datos de enfermería, como los planes de cuidados, los gráficos de observación y los gráficos de medicación.

Educación del personal de enfermería

Antes de la puesta en marcha del programa piloto de rondas horarias, el personal de enfermería participó en un programa de desarrollo profesional para familiarizarse con la práctica de las rondas horarias. Sin embargo, no todo el personal de enfermería asignado a la sala pudo asistir y no se tomó ninguna medida para educar posteriormente a los nuevos miembros del personal o al personal de enfermería ocasional.

Seguimiento del rendimiento del redondeo

La documentación del redondeo fue auditada por los directores de la unidad de enfermería, que proporcionaron información al personal de enfermería en las entregas y en las reuniones semanales del personal.

Cambio de horario

Si bien el protocolo inicial de redondeo implementado en el hospital requería un redondeo horario, en el transcurso de la implementación esto cambió a una rutina menos frecuente y más basada en la oportunidad. Este cambio fue iniciado extraoficialmente por las enfermeras, que se dieron cuenta de que no podían cumplir con el protocolo horario. Si bien reconocen que lo ideal sería que el protocolo de rondas fuera por horas, los participantes se dieron cuenta de que tenían que modificar su práctica para acomodarse a las elevadas cargas de trabajo y a las demandas concurrentes que experimentaban.

Discusión

Este estudio descubrió que el protocolo de rondas se percibía como útil y era apoyado en general por los participantes. Sin embargo, el cumplimiento total del protocolo resultó ser un reto. La gran carga de trabajo y la gran actividad de las salas dificultaron la realización de visitas cada hora y el requisito de documentar las visitas se percibió como una carga y se consideró de baja prioridad. Esta percepción de la carga de la documentación estaba en consonancia con otros estudios que informaban de la preocupación por el requisito de documentación asociado a las prácticas de redondeo.

La introducción de cualquier cambio, como la adopción de prácticas de redondeo, requiere el compromiso de la organización y la inversión en el desarrollo e implementación de un proceso de cambio bien planificado. Esto debe incluir estrategias de comunicación, educación y formación que involucren al personal que se verá afectado. En el entorno australiano, donde la mano de obra es ocasional, y en el entorno de este estudio, donde la mayoría del personal era a tiempo parcial, puede ser difícil garantizar una comunicación y una formación adecuadas y coherentes.

Los procesos de cambio deben incluir la oportunidad de debatir a lo largo de la implementación y después de ella. Se recomienda escuchar y responder a los usuarios finales y puede ser el factor decisivo entre el éxito o el fracaso de los procesos de cambio. Los resultados de este estudio sugieren que el redondeo horario debe modificarse para alinearse con las prácticas de trabajo actuales y el modelo de atención utilizado dentro de la organización, de acuerdo con McLeod y Telzlaff.

Estos autores abogan por la consulta continua con el personal de enfermería para identificar los facilitadores y las barreras que mejoran y/o impiden el redondeo. Además, sugieren la resolución de problemas en colaboración como una técnica necesaria para asegurar la sostenibilidad continua de este proceso. Tales enfoques podrían ser el catalizador de los proyectos de desarrollo del personal en el futuro.

Sin embargo, la puesta en marcha del protocolo de práctica del redondeo fue difícil, y dio lugar a la aplicación de modificaciones que incluían el paso del redondeo por horas al redondeo intencionado. La reubicación de la documentación de enfermería y la revisión del modelo de atención se destacaron como recomendaciones para mejorar el cumplimiento y apoyar la sostenibilidad continua del redondeo intencionado.

Limitaciones

Este estudio se llevó a cabo para evaluar las experiencias de las enfermeras con el redondeo horario en una sola sala de un hospital privado. Aunque hubo un buen nivel de participación en el estudio, con la participación del 40% de las enfermeras empleadas en la sala, la recopilación de datos se limitó a un solo punto temporal, es decir, tras la finalización del período de implementación de 12 meses. Es posible que la captación de las percepciones del personal de enfermería en varios momentos a lo largo del período haya revelado cambios en las percepciones, proporcionando posiblemente conocimientos adicionales para informar sobre la implementación efectiva de las prácticas de redondeo.

Conclusión

Este estudio ha presentado una evaluación de las experiencias y percepciones del personal de enfermería sobre el redondeo horario que se introdujo en una sala de un hospital regional católico australiano privado. Los resultados del estudio indicaron que el personal de enfermería apoyaba la intención general de las rondas horarias, pero tuvo problemas para poner en práctica el protocolo. El «ajetreo» de la sala y el modelo de atención (la enfermería en equipo, con equipos formados en la mayoría de los casos por dos enfermeras a las que se les asignaban pacientes a los que prestaban todos los cuidados) fueron impedimentos que llevaron a las enfermeras a modificar el proceso de las rondas horarias. En la práctica, esto implicaba la comprobación de los pacientes de forma rutinaria, según el protocolo, pero sin completar la documentación cuando había otras prioridades. La colocación de la documentación fuera de las habitaciones de los pacientes se identificó como un obstáculo importante para completar el papeleo asociado después de cada ronda. El modelo de atención, aunque no fue destacado directamente por los participantes, fue señalado como incompatible con el rondín horario. Para garantizar que se escuchen las voces de las enfermeras y se mantenga la atención y la seguridad de los pacientes, la consulta auténtica y regular y la retroalimentación deben ser una característica del lugar de trabajo.

Declaración ética

Esta investigación se llevó a cabo con la aprobación del Comité de Ética de Investigación Humana de St John of God Healthcare.

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