Aunque todos envejecemos, pocos queremos parecer tan viejos como lo somos. Hoy en día, los estadounidenses gastan miles de millones de dólares para contrarrestar los efectos del envejecimiento. Aunque el envejecimiento natural es inevitable, todos envejecemos. Sin embargo, un componente importante del proceso de envejecimiento es el fotoenvejecimiento, o el envejecimiento o apariencia de envejecimiento que se produce como resultado de la exposición al sol, superpuesto al envejecimiento cronológico. Mientras que el envejecimiento natural es en gran medida un proceso genético que provoca cambios a nivel celular, el fotoenvejecimiento es un proceso que agrava los efectos del envejecimiento natural, crea problemas adicionales a través de la degeneración y el daño celular, repercute drásticamente en el aspecto de la piel y puede incluso provocar cánceres. «Todos estamos familiarizados con la belleza y la juventud, la piel que es suave y llena y tensa, sin manchas, translúcida en su apariencia», dice Steven Mandy, M.D., Profesor Clínico de Dermatología de la Universidad de Miami. «Pero a medida que la piel envejece, la epidermis y la dermis se adelgazan. Hay telangiectasias, despigmentación, cambios malignos, lipodistrofia y pérdida de elasticidad. Todo ello contribuye a crear el aspecto envejecido, y no cabe duda de que el fotoenvejecimiento acelera considerablemente este proceso.» Metiéndose bajo la piel: Una mirada al fotodaño Según la doctora Barbara Gilchrest, profesora y jefa de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, el envejecimiento de la piel es una combinación de dos procesos que hacen que la piel pase de ser la piel muy suave, sin imperfecciones y muy funcional de un individuo joven a la piel muy alterada y disfuncional del adulto mayor: los cambios clínicos, histológicos y fisiológicos que se producen de forma natural a medida que la piel envejece, y el fotoenvejecimiento en el que esos cambios se ven agravados por el daño solar. Aunque las funciones de la piel pueden disminuir en más de un 50% a lo largo de la vida, el envejecimiento intrínseco tiene un impacto relativamente menor en el aspecto de la piel. En cambio, el fotoenvejecimiento tiene un gran impacto en el aspecto de la piel. Además, la exposición crónica al sol compromete aún más prácticamente todas las funciones, además de estar íntimamente relacionada con la foto carcinogénesis. «Compare la piel protegida del sol del pecho de una mujer de 60 años, que es muy suave y difícil de distinguir de la piel de un individuo mucho más joven, con el dorso de las manos, que está hiperpigmentado, áspero y tachonado de crecimientos premalignos», dice el Dr. Gilchrest. «Los cambios que se observan con el fotoenvejecimiento dependen en gran medida de la capacidad de la piel del individuo para hacer frente al daño solar a lo largo de los años, y algunos son mucho mejores que otros para poder resistir y recuperarse del insulto solar». Los individuos que no pueden soportar muy bien este insulto solar experimentan diversos cambios mutacionales y displásicos, como pecas, nevos y diversos cambios premalignos y malignos. Estas personas también experimentarán atrofia epidérmica, atrofia dérmica, pérdida de pigmentación y pseudo cicatrices. Además, los estudios demuestran que el tabaquismo exacerba los efectos del fotoenvejecimiento. ¿Cómo afecta la luz solar a la piel? Según el Dr. Gilchrest, la radiación ultravioleta provoca cambios significativos en las células de la piel, incluidos daños en el ADN. Trabajos recientes sugieren que los daños agudos en el ADN, por ejemplo los fotoproductos inducidos por los rayos UV o la exidación de las bases del ADN, pueden alterar temporalmente la configuración normal de los cromosomas y, en particular, pueden alterar el bucle de los telómeros en los extremos de los cromosomas, lo que conduce a la señalización de daños en el ADN a través de la proteína supresora de tumores p53. Dependiendo del tipo de célula y de la gravedad del daño, la radiación UV tenderá a empujar a las células a someterse a la apoptosis o a entrar en un estado senescente, ambos mecanismos reconocidos de prevención del cáncer. Los daños menores promueven diversas respuestas de diferenciación adaptativa, como el bronceado. Curiosamente, la división celular en serie que se produce en la piel a lo largo del tiempo y que a menudo se promueve durante la fase de recuperación hiperplásica de la lesión por UV, también acaba provocando el bucle de los telómeros tras la interrupción y la señalización a través de la misma vía de daño del ADN en la que participa p53. Así pues, parece que el fotoenvejecimiento es realmente una forma de envejecimiento acelerado o prematuro en el que las mutaciones inducidas por la radiación UV en muchos genes modifican el cuadro clínico resultante del envejecimiento basado únicamente en los telómeros. Además, muchos expertos creen que un mecanismo complementario importante en el envejecimiento es el daño oxidativo acumulado, consecuencia del metabolismo aeróbico, que se sabe que daña el ADN. Y se ha demostrado experimentalmente que bajo estrés oxidativo, las células senecen más rápidamente. «Si nos fijamos en el daño solar crónico, sabemos que la irradiación UVB introduce timina y dímeros y otros dímeros de ciclobutano-pirimidina, que luego pueden producir mutaciones en las secuencias codificantes del ADN dando lugar, por ejemplo, a mutaciones características en el p53», dice el Dr. Gilchrest. «Cuando se producen mutaciones en un número suficiente de genes reguladores clave antes de que se desencadene la respuesta de senescencia o apoptosis, se produce el cáncer». Los fotones UVA también están implicados en las mutaciones del ADN que conducen al cáncer, y los UVA también están implicados en el fotoenvejecimiento y se cree que actúan principalmente de forma indirecta a través del daño oxidativo. Como se ha señalado anteriormente, los residuos de ADN oxidados también pueden impulsar la señalización a través del mecanismo de reconocimiento de daños en los telómeros. «Teniendo esto en cuenta, yo sugeriría que la terapia, al menos la terapia médica, del envejecimiento y el fotoenvejecimiento debe lógicamente reducir el daño del ADN mediante el uso de protectores solares y la protección contra el daño oxidativo a través de enfoques antioxidantes», dice el Dr. Gilchrest. «Creo que en la próxima década también veremos enfoques que empleen la mejora de estos mecanismos innatos de protección del ADN dentro de las células». Efecto del fotoenvejecimiento sobre el colágeno Además del daño genético, el doctor John Voorhees, profesor y presidente de Dermatología de la Universidad de Michigan, ha realizado estudios que demuestran el efecto perjudicial que la exposición al sol puede tener sobre el componente fundamental de la piel: el colágeno. «La gran mayoría de la proteína de la dermis es colágeno de tipo 1, que confiere la forma, la función y la fuerza de la piel», dice el Dr. Voorhees. «La exposición crónica al sol provoca una disminución temporal del contenido de colágeno de la piel. Cuando esta exposición se produce de forma repetida durante muchos años, la piel no puede recuperarse y los niveles de colágeno no vuelven a la normalidad.» La luz UV genera radicales hidroxilos. Este radical hidroxilo, además de dañar el ADN, activa la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico y activa tres módulos: ERK, JNK y P38. JNK es muy importante en el envejecimiento natural, mientras que ERK lo es en el fotoenvejecimiento. «En ambos casos tenemos la activación de la proteína activadora 1, que activa la colagenasa, que degradará la dermis de la piel humana cuando se exponga al sol», dice el Dr. Voorhees. «Además, los UV activan la colagenasa y la gelatinasa, que descomponen el colágeno que ya se tenía». Los rayos UV bloquean el receptor TGF beta nº 2 al desactivar el gen que codifica este receptor, y eso, a su vez, hace que no sea funcional. Si no está ahí, no puede activar el promotor del pro-colágeno, lo que resulta en una reducción de la formación de colágeno. Así pues, tanto el aumento de la destrucción como la reducción de la formación de colágeno colaboran para causar el fotoenvejecimiento. Las lesiones crónicas por rayos UV crean colágeno fragmentado y desorganizado en la dermis, lo que conduce a una alteración de la transducción de señales que compromete la capacidad del fibroblasto para percibir su situación con respecto a la matriz extracelular: el colágeno y las demás macromoléculas de la dermis de la piel humana. En los estudios realizados, se pudo inducir a los fibroblastos extraídos de zonas expuestas al sol a fabricar colágeno al mismo nivel que los fibroblastos extraídos de pieles protegidas del sol. Esto significa que el mecanismo de fabricación de colágeno en la piel expuesta al sol permanece intacto, pero por alguna razón no produce colágeno. «Sabemos que un fibroblasto que está tenso, y que en esa situación fabrica colágeno, tiene poca o ninguna colagenasa», dice el Dr. Voorhees. «Pero cuando un fibroblasto está relajado, fabrica muy poco colágeno y produce mucha colagenasa, que es lo que encontramos en la piel crónicamente fotoenvejecida». Tratamiento de la piel fotoenvejecida Uno de los mejores enfoques para luchar contra el fotoenvejecimiento es la prevención, y con la prevención se habla de evitar la exposición a los rayos UV en la medida de lo posible, y si se va a estar al sol, es importante utilizar eficazmente protectores solares, ropa protectora y sombreros. Otros enfoques para prevenir el fotoenvejecimiento incluyen el uso de ácido retinoico o algún otro retinoide, que puede reducir el nivel de descomposición del colágeno en la piel. Los antioxidantes también pueden desempeñar un papel al reducir la cantidad de óxidos que pueden convertirse en el dañino radical hidroxilo, que puede dañar el ADN y las moléculas de proteínas. «Hemos probado una variedad de antioxidantes. Uno de ellos es el Mucomyst, un fármaco que forma glutatión, un antioxidante hidrosoluble, cuando se aplica a la piel», dice el Dr. Voorhees. «Estos antioxidantes no han sido aprobados para su uso en humanos, y ninguno ha sido estudiado de forma que permita sacar conclusiones sobre su eficacia en el hombre». El tratamiento tradicional de la piel fotoenvejecida incluye procedimientos, como abrasiones tópicas, tratamientos con láser y luz pulsada intensa, así como la aplicación de terapias vitamínicas, todo lo cual puede ayudar a devolver a la piel un aspecto más juvenil. El doctor Mitchel P. Goldman, director médico de La Jolla Spa MD y profesor clínico asociado de dermatología de la Universidad de California en San Diego, utiliza las fototerapias para rejuvenecer la piel fotodañada. Entre las herramientas que utiliza están el láser de luz pulsada intensa de Lumenis, el láser Cool Touch y el láser de colorante pulsado V-Star. «Para reparar realmente la piel fotodañada, además de rejuvenecer la superficie de la piel, hay que ir por debajo de la superficie y remodelar la dermis», dice el Dr. Goldman. «Utilizamos nuestros dispositivos para estimular la formación de nuevo colágeno. El láser estimula los fibroblastos para potenciar la producción de colágeno produciendo una matriz más organizada.» El láser Cool Touch es un láser infrarrojo que actúa atravesando la epidermis. Con este láser, un pulso criogénico enfría la piel a 0 grados y, a continuación, el pulso del láser atraviesa la piel y la calienta hasta un nivel no dañino de 45 grados centígrados, y la temperatura de la piel vuelve a ser normal. El calor desciende a la dermis papilar superficial. Así se estimulan los fibroblastos. Por otro lado, la luz pulsada intensa se utiliza principalmente para corregir problemas de pigmentación y telangiectasias. «La mayoría de los cirujanos láser combinan estos dos dispositivos diferentes para corregir los distintos problemas de fotodaño», dice el Dr. Goldman. Recientemente, el Dr. Goldman ha tenido éxito combinando terapias láser con productos químicos tópicos, similares a la terapia ALA PDT. «Nuestro enfoque no es el tradicional, que la mayoría de los pacientes no tolerarían por el tiempo que implica», dice el Dr. Goldman. «Lo que hacemos es poner el ALA durante 1 hora, y luego tratamos a nuestros pacientes con la luz pulsada intensa». El Dr. Goldman observa pruebas histológicas de la formación de nuevo colágeno en sus pacientes, incluido un engrosamiento de la dermis con nuevo colágeno y una repolarización o normalización del patrón de la cresta y la epidermis tras las biopsias. Sus tratamientos producen un aumento del número de fibras elásticas y una normalización de la epidermis. «Comprobamos que había una mejora absoluta en la textura de la piel y la eliminación de las telangiectasias y la pigmentación en prácticamente todos nuestros pacientes», dice el Dr. Goldman. «La piel tiene un aspecto más suave, aunque es muy difícil de medir cuantitativamente, parece que hay una disminución del tamaño de los poros, y hay una disminución de los lentigos, junto con las telangiectasias. Se puede ver la mejora después de uno, dos o tres tratamientos. Esta mejora con el tratamiento combinado de ALA IPL produce resultados equivalentes a tres o cuatro tratamientos de IPL solos». El Dr. Goldman advierte que los pacientes deben ser conscientes de los posibles efectos secundarios, como la hipopigmentación, las costras temporales y leves y las huellas eritematosas y rectangulares. La mayoría de los efectos secundarios, que se producen en menos del 5% de los pacientes, tardan entre una y dos semanas en desaparecer, dependiendo de la piel del paciente. Entonces, ¿cuál es la eficacia real de estos tratamientos? «Nos estamos acercando a formas de medir la mejoría para poder equiparar realmente la piel dañada por el sol con la que no lo está», dice el Dr. Goldman. «Con el sistema Primos, analizamos imágenes en 3D, y con el sistema Canfield Visia medimos las imperfecciones ultravioletas y de luz visible en la piel. Estos sistemas nos permiten ver una mejora definitiva, medible al mes y luego a los dos meses. También podemos observar la rugosidad, así como las líneas finas y gruesas, y también intentamos ver algún tipo de mejora midiéndolo con estos sistemas.» Vitaminas y piel fotoenvejecida A veces, reparar el fotodaño es sólo el principio del proceso para restaurar la piel fotoenvejecida. Para rejuvenecer de verdad, un médico tiene que mirar no sólo la piel, sino también la grasa, el músculo y las estructuras duras que hay debajo cuando se intenta rejuvenecer a un paciente. «Vimos pacientes que se sometían a un rejuvenecimiento importante, ya fuera un peeling químico, una dermoabrasión o un rejuvenecimiento con láser de dióxido de carbono, y aunque tenían mejor aspecto, ciertamente no tenían mucho mejor aspecto», dice el Dr. Richard Glogau, profesor clínico de la Universidad de California en San Francisco. «La razón es que sólo se ha tratado un aspecto del problema. El láser se ocupa básicamente de la textura y la calidad de la piel, pero no hace nada por el volumen de los compartimentos bajo la piel o la musculatura.» Los médicos suelen tener que tratar no sólo el fotodaño, sino también la afectación de los tejidos subyacentes. A medida que la cara envejece y pierde la redondez y la plenitud del contorno que proviene de las cantidades normales de grasa subcutánea, todo se aplana en la cara, y los pacientes pierden el volumen y los bonitos contornos redondos. «Aunque sólo se trate de un fotodaño, volvemos a las cuatro erres: relajar, rellenar, volver a tapar y resurgir», dice el Dr. Glogau. Otro enfoque para reparar los daños causados por la exposición crónica al sol es el uso de vitaminas. Según la doctora Leslie Baumann, profesora y directora del Centro Estético de la Universidad de Miami, la vitamina E puede proteger los lípidos de las membranas de la peroxidación, lo que puede reducir los radicales libres tras la exposición a los rayos UV. El Dr. Baumann advierte, sin embargo, que no hay ninguna prueba del efecto de la vitamina E sobre las arrugas. «En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, comprobamos que en el 90% de los pacientes, la cicatriz tratada con vitamina E no era diferente o era peor», dice el Dr. Baumann. «Sin embargo, el 33% de los pacientes desarrolló una dermatitis de contacto grave». La niacinamida (nicotinamida), que es una de las vitaminas del grupo B, es un precursor de la niacina y no puede ser producida por las células de la piel. Funciona como componente central de la coenzima 1 y la coenzima 2. Estas coenzimas donan o aceptan iones de hidrógeno en reacciones vitales de reducción de la oxidación. Por ello, la niacinamida tiene muchos efectos. «La niacinamida es necesaria para reparar el ADN causado por la exposición a los rayos UVA», dice el Dr. Baumann. «Los estudios demuestran que las células desprovistas de niacina presentan inestabilidad genómica. Así que creo que hay datos convincentes de que la niacina y la niacinamida son importantes para la reparación del ADN.» El Dr. Baumann también afirma que los estudios muestran que la nicotinamida tópica aplicada a la piel de los ratones dio lugar a una disminución del 70% de los cánceres de piel inducidos por los rayos UV y a una prevención casi completa de la fotoinmunosupresión, pero no hay información sobre su capacidad para penetrar en la piel humana. Un estudio demostró que la nicotinamida aumenta la biosíntesis de ceramidas y otros lípidos del estrato córneo, lo que es importante en la barrera de permeabilidad. Otro estudio muestra que la niacinamida puede reducir la pigmentación cutánea y la supresión de la transferencia del melanasoma. Conclusión Existe una gran variedad de estrategias de rejuvenecimiento para devolver la apariencia juvenil a la piel envejecida, desde los tópicos, como los retinoides, hasta los inyectables, como el Botox y el colágeno. Existen tecnologías no ablativas, nuevas tecnologías de luz y rejuvenecimiento de varios tipos, desde peelings ácidos, dermoabrasiones y láseres. Todos estos enfoques pueden utilizarse para devolver a la piel fotodañada un aspecto más joven y saludable. «Rejuvenecemos porque existe un prejuicio social y un rechazo hacia el aspecto envejecido», dice la Dra. Mandy. «La belleza implica salud y vitalidad, importancia y relevancia. Así que la belleza es importante. Promueve el placer, atrae la atención, impulsa la acción y asegura la supervivencia de nuestros genes».